镇痛药作用机理及副作用课件

镇痛药作用机理及副作用镇痛药作用机理及副作用镇痛药作用机理及副作用内脏痛内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。：对牵张、炎症刺激敏感。躯体痛：躯体痛：快痛、慢痛快痛、慢痛,对机械性、化学对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。性、炎症性、温度性刺激均敏感。神经痛神经痛：多由神经损伤或兴奋性增高引多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。无效。疼痛分类疼痛分类内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。躯体痛：快痛、慢痛,对机械性、躯体疼痛分两类：躯体疼痛分两类：快痛（剧痛）快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。由刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。由A-A-类纤维传导。类纤维传导。l慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）定位不明确，发生较慢，定位不明确，发生较慢，l持续时间较长。由无髓鞘的持续时间较长。由无髓鞘的C-C-类纤维传类纤维传l导。导。躯体疼痛分两类：慢痛（钝痛）定位不明确，发生较慢，与与疼痛产生疼痛产生有关的物质：有关的物质：绝大多数情况下，神经末稍的伤害性有效刺绝大多数情况下，神经末稍的伤害性有效刺激为化学物质，包括激为化学物质，包括:神经递质类神经递质类（5-HT5-HT、组胺、组胺、AChACh）、）、激肽类激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、代谢产物代谢产物（ATPATP、ADPADP、H H+、K K+）、）、前列腺素类前列腺素类（PGEPGE2 2）、）、辣椒素辣椒素（CapsaicinCapsaicin）。）。与疼痛产生有关的物质：绝大多数情况下，神经末稍的伤害性有效刺疼痛是机体的一种疼痛是机体的一种保护性机制保护性机制，是临床许多，是临床许多疾病的疾病的常见症状常见症状。非非见痛就用药见痛就用药!剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克甚至诱发休克 用镇痛药用镇痛药!疼痛是机体的一种保护性机制，是临床许多疾病的常见症状。镇痛药镇痛药(Analgesics)是一类在不影响意是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。紧张、不安等）的药物。镇痛药(Analgesics)是一类在不影响意镇痛药种类镇痛药种类广义镇痛药：按其作用机制、缓解疼痛的强度广义镇痛药：按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为：和临床用途可以分为：阿片类镇痛药阿片类镇痛药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药其他（罗通定、辣椒素类等）其他（罗通定、辣椒素类等）镇痛药种类广义镇痛药：按其作用机制、缓解疼痛的强度1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药 也也称麻醉性镇痛药称麻醉性镇痛药,或或狭义的狭义的 镇痛药镇痛药，包括阿片生物碱类和人工合成品。主，包括阿片生物碱类和人工合成品。主 要作用于中枢神经系统、镇痛作用强，能成要作用于中枢神经系统、镇痛作用强，能成 瘾。瘾。l2.2.解热解热镇痛镇痛抗炎药抗炎药 即非甾体抗炎药。作用部即非甾体抗炎药。作用部位主要在外周，镇痛作用较弱，无成瘾性，位主要在外周，镇痛作用较弱，无成瘾性，同时具有解热、抗炎作用，同时具有解热、抗炎作用，l3.3.其他：辣椒素类、罗通定等其他：辣椒素类、罗通定等镇痛药种类镇痛药种类1.阿片类镇痛药 也称麻醉性镇痛药,或狭义的2.解热镇痛抗炎阿片类镇痛药特点：阿片类镇痛药特点：作用于中枢特定部位阿片受体作用于中枢特定部位阿片受体 镇痛作用强大镇痛作用强大抑制呼吸和欣快作用明显抑制呼吸和欣快作用明显长期应用易产生耐受性和依赖性长期应用易产生耐受性和依赖性阿片类镇痛药特点：作用于中枢特定部位阿片受体 阿片类镇痛药种类阿片类镇痛药种类只有吗啡和可待因是具有临床应用价值只有吗啡和可待因是具有临床应用价值的镇痛药的镇痛药阿片类镇痛药种类只有吗啡和可待因是具有临床应用价值的镇痛药吗吗 啡啡【药理作用】【药理作用】1.1.对对中枢神经系统中枢神经系统的影响的影响2.2.对对非血管平滑肌非血管平滑肌的影响的影响3.3.对对心血管系统心血管系统的影响的影响4.4.对对免疫系统免疫系统的影响的影响 吗 啡【药理作用】吗吗 啡啡(morphine)【药理作用】【药理作用】1.1.中枢神经系统中枢神经系统 镇痛镇痛抑制呼吸抑制呼吸镇静镇静缩瞳缩瞳镇咳镇咳其他其他(兴奋脑干化学感受触发区、兴奋脑干化学感受触发区、抑制下丘脑释放等抑制下丘脑释放等)吗 啡(morphine)镇痛抑制呼吸镇静缩瞳镇咳镇静镇静 激活激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可产生镇静和欣快，提高痛情绪反应，并可产生镇静和欣快，提高痛阈，降低对有害刺激的反应性。阈，降低对有害刺激的反应性。抑制呼吸抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸，使呼吸治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低，每分通气量减少，频率减慢、潮气量降低，每分通气量减少，其中呼吸频率减慢尤为突出。其中呼吸频率减慢尤为突出。镇咳镇咳 (延脑的孤束核延脑的孤束核)直接抑制咳嗽中枢，直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。镇静 激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善由疼痛所引起的l其他中枢作用其他中枢作用 l改变下丘脑体温调节中枢的体温调定点改变下丘脑体温调节中枢的体温调定点l兴奋脑干化学感受触发区兴奋脑干化学感受触发区l抑制下丘脑释放抑制下丘脑释放l 促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素（GnRH）l 促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）l缩瞳缩瞳 (中脑盖前核中脑盖前核)使瞳孔缩小，中毒时使瞳孔缩小，中毒时可小如针尖。吗啡缩瞳作用不产生耐受性。可小如针尖。吗啡缩瞳作用不产生耐受性。其他中枢作用 缩瞳 (中脑盖前核)使瞳孔缩小，中毒2.2.非血管平滑肌非血管平滑肌 胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 张力张力，胃蠕动减慢和排空延迟；肠推进性蠕，胃蠕动减慢和排空延迟；肠推进性蠕动减弱，内容物通过延缓和水分吸收增加。动减弱，内容物通过延缓和水分吸收增加。l胆道平滑肌胆道平滑肌 l治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适甚至诱发胆绞痛。上腹不适甚至诱发胆绞痛。(脑干极后区、孤束核、迷走神经背核脑干极后区、孤束核、迷走神经背核)2.非血管平滑肌 胃肠道平滑肌 胆道平滑肌 (脑干极生殖、泌尿、支气管平滑肌生殖、泌尿、支气管平滑肌 降低子宫张力降低子宫张力 延长产妇分娩时程。延长产妇分娩时程。提高泌尿系统平滑肌张力提高泌尿系统平滑肌张力 尿潴留。尿潴留。大剂量收缩支气管大剂量收缩支气管 诱发或加重哮喘。诱发或加重哮喘。生殖、泌尿、支气管平滑肌 3.3.心血管系统心血管系统 不影响心率及节律。能扩张血管，降低外周不影响心率及节律。能扩张血管，降低外周阻力，可发生直立性低血压。阻力，可发生直立性低血压。吗啡对脑循环影响很小，但因抑制呼吸使体吗啡对脑循环影响很小，但因抑制呼吸使体内内CO2CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。导致脑血流增加和颅内压增高。扩张皮肤血管，使脸颊、颈项和胸前皮肤发扩张皮肤血管，使脸颊、颈项和胸前皮肤发红，与促组胺释放有关。红，与促组胺释放有关。3.心血管系统 吗啡对脑循环影响很小，但因抑制呼吸使体内C4.4.免疫抑制免疫抑制抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖减少细胞因子的分泌减少细胞因子的分泌减弱自然杀伤细胞（减弱自然杀伤细胞（NKCNKC）的细胞毒作用）的细胞毒作用抑制人类免疫缺陷病毒（抑制人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）蛋白诱导的）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIVHIV病病毒的主要原因。毒的主要原因。4.免疫抑制减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用【临床应用】【临床应用】镇痛、抗心源性哮喘、止泻镇痛、抗心源性哮喘、止泻1.1.镇痛镇痛 对对多多种疼痛均有效。种疼痛均有效。用于严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和用于严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛。晚期癌症疼痛。对内脏绞痛如胆绞痛和肾绞痛对内脏绞痛如胆绞痛和肾绞痛合用阿托品合用阿托品。对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负担。负担。【临床应用】1.镇痛 对多种疼痛均有效。对内脏绞痛如胆绞2.2.心源性哮喘心源性哮喘（辅助用药）（辅助用药）扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷。脏前、后负荷。镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。情绪。降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，使急促的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解浅表的呼吸得以缓解 。l3.3.止泻止泻l可可用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。2.心源性哮喘（辅助用药）3.止泻【不良反应】【不良反应】治疗量：治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、直立性低血压、胆制、尿少、排尿困难、直立性低血压、胆道压力升高甚至诱发胆绞痛。道压力升高甚至诱发胆绞痛。急性中毒：急性中毒：主要表现为昏迷、深度呼吸抑制主要表现为昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极度缩小。常伴有血压下降、严以及瞳孔极度缩小。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主呼吸麻痹是致死的主要原因。解救：要原因。解救：维持呼吸、给纳洛酮维持呼吸、给纳洛酮 。l【禁忌证】【禁忌证】分娩和哺乳妇女、支气管哮分娩和哺乳妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压增高、肝功能严重减喘、肺心病、颅内压增高、肝功能严重减退患者、新生儿和婴儿退患者、新生儿和婴儿 。【不良反应】急性中毒：主要表现为昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极耐受性耐受性 长期用药后中枢神经系统对其敏感长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。按常规用量连续效。按常规用量连续2 23 3周即可产生耐受周即可产生耐受性。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生性。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。阿片类药物存在交叉耐受性。越快越强。阿片类药物存在交叉耐受性。关于耐受性和依赖性关于耐受性和依赖性耐受性 长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量身体依赖性身体依赖性 机体对药物产生的适应性改变，机体对药物产生的适应性改变，一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，称为停药戒断综甚至虚脱、意识丧失等，称为停药戒断综合征合征（withdrawal syndromswithdrawal syndroms）。）。l精神依赖性精神依赖性 药物对中枢神经系统作用所药物对中枢神经系统作用所产生的一种精神活动，迫使患者继续需求产生的一种精神活动，迫使患者继续需求药物的一种药物的一种病态心理病态心理。阿片类药物可产生。阿片类药物可产生欣快，患者感觉心情舒畅、情绪高涨以及欣快，患者感觉心情舒畅、情绪高涨以及飘飘欲仙等。飘飘欲仙等。身体依赖性 机体对药物产生的适应性改变，一旦停药则产生难可待因（可待因（Codeine)Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱。作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1 11010左右。左右。镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的1 14 4左右。左右。用于用于中等程度的疼痛中等程度的疼痛和和剧烈干咳。剧烈干咳。可致欣快、成瘾，次于吗啡。可致欣快、成瘾，次于吗啡。可待因（Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱。人工合成镇痛药人工合成镇痛药阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好，但其成瘾阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好，但其成瘾性影响其临床应用。寻找安全有效、成瘾性较低性影响其临床应用。寻找安全有效、成瘾性较低的镇痛药，长期以来一直是人们关注的焦点。现的镇痛药，长期以来一直是人们关注的焦点。现有人工合成镇痛药分为：有人工合成镇痛药分为：l1.1.阿片受体激动药：阿片受体激动药：哌替啶、美沙酮、芬哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡等。太尼、二氢埃托啡等。l2.2.受体部分激动受体部分激动/受体药激动药：受体药激动药：喷他喷他佐辛、布托啡诺。佐辛、布托啡诺。l3.3.受体部分激动受体部分激动/受体阻断药：受体阻断药：丁丙诺丁丙诺啡啡 人工合成镇痛药阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好，但其成瘾1.l阿片受体激动药阿片受体激动药特点：特点：l1.1.主要激动主要激动受体。受体。l2.2.药理作用与吗啡相似，但作用强度、持续药理作用与吗啡相似，但作用强度、持续 时间、成瘾性等均有所不同。时间、成瘾性等均有所不同。阿片受体激动药特点：派替定【派替定【临床应用临床应用】1.1.镇痛镇痛 替代吗啡用于替代吗啡用于 各种剧痛：各种剧痛：创伤、术后以及晚期癌症等，创伤、术后以及晚期癌症等，内脏绞痛：内脏绞痛：胆绞痛、肾绞痛胆绞痛、肾绞痛(与解痉药合用与解痉药合用)。分娩止痛：分娩止痛：临产前临产前2 24 4小时内不宜使用。小时内不宜使用。（限时：（限时：48h48h；限量：；限量：600mg/24h600mg/24h；慢性疼痛不推荐用）；慢性疼痛不推荐用）2.2.心源性哮喘及肺水肿心源性哮喘及肺水肿的辅助用药的辅助用药 l3.3.麻醉前辅助用药麻醉前辅助用药 减少麻药用量及缩短诱导减少麻药用量及缩短诱导期。期。l4.4.人工冬眠人工冬眠 本品与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合本品与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂剂 派替定【临床应用】2.心源性哮喘及肺水肿的辅助用药 3.麻醉二氢埃托啡二氢埃托啡是我国创新的强镇痛药，其镇痛是我国创新的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的50050010001000倍。本品激动倍。本品激动 受受体，对体，对、受体作用弱。临床用于哌替啶、受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。耐受性和成瘾性与吗啡疼痛。耐受性和成瘾性与吗啡相似或更甚相似或更甚。曲马多曲马多人工合成的可待因同系物。镇痛作用人工合成的可待因同系物。镇痛作用弱，可用于轻、中度疼痛，对弱，可用于轻、中度疼痛，对 严重或慢性严重或慢性疼痛效差。疼痛效差。用于分娩止痛对新生儿呼吸较少用于分娩止痛对新生儿呼吸较少抑制。抑制。二氢埃托啡是我国创新的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的5001