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血浆置换血浆置换基本原理与基本原理与ICU临床应用临床应用科内讲课血浆置换血浆置换基本原理与基本原理与ICU临床应用科内讲课临床应用科内讲课内容提要内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Severe sepsis/septic shockHepatic failureMODSMG内容提要血浆置换的原理及临床实施内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换血浆置换v 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来v再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内输体内v以达到清除毒性物质的目的以达到清除毒性物质的目的血浆置换血浆置换 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 m,MW6 000 000D 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 CBP清除物质的要求清除物质的要求大大：被清除物质分子量很：被清除物质分子量很大大（15000Da）,以至于其他血液净化方式无法清除以至于其他血液净化方式无法清除长长：被清除的物质半衰期：被清除的物质半衰期长长，因为通过，因为通过TPE可以保持可以保持较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件短短：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间，：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间，因此通过因此通过TPE能在能在短短时间内做到体外清除。时间内做到体外清除。CBP清除物质的要求大：被清除物质分子量很大（清除物质的要求大：被清除物质分子量很大（15000DCBP清除物质的范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析CBP清除物质的范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析CBP清除物质的范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析CBP清除物质的范围血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换plasma exchange分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma ex动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆血浆分离器的特征血浆分离器的特征 血浆分离器的特征血浆分离器的特征 置置 换换 液液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液，有条件的情况下应首选。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白:常用浓度为4%-5%，配置过程中要注意保持电解质平衡新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉置置 换换 液新鲜冰冻血浆液新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液，有条件的情是最符合生理需要的置换液，有条件的情血浆置换的量血浆置换的量-效关系效关系血浆置换量血浆置换量根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量（根据红细胞压积计算血浆量（EPV）(L)EPV0.065(1Hct)体重体重实际血浆置换量实际血浆置换量应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%70%;循环次数越多循环次数越多,交换效率越低交换效率越低血浆置换的量血浆置换的量-效关系血浆置换量效关系血浆置换量为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何置换固有血浆量的为何置换固有血浆量的65%70%？为何循环次数越多为何循环次数越多,交换效率越低？交换效率越低？为何循环次数越多为何循环次数越多,交换效率越低？交换效率越低？免疫球蛋白清除血流动力学特点：较长半衰期：IgG 21d，IgM 5d 稳定的血管外分布：IgG 60%,IgM20%血管内至血管外慢：1-3%/小时结果：单次TPE后免疫球蛋白水平的下降和总体符合的绝对关系不大，因此一次TPE后要等待足够的血管内浓度后（大约24-48小时）再行TPE有意义。免疫球蛋白清除血流动力学特点：较长半衰期：免疫球蛋白清除血流动力学特点：较长半衰期：IgG 21d，I内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shockMODSMG内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症血浆置换的适应症(病理生理病理生理)清除炎症介质清除炎症介质清除内毒素清除内毒素补充中和抗体补充中和抗体稀释毒素稀释毒素血浆置换的适应症血浆置换的适应症(病理生理病理生理)清除炎症介质清除炎症介质血浆置换适应症（血浆置换适应症（常见疾病常见疾病）全身性感染或感染性休克全身性感染或感染性休克肝功能衰竭肝功能衰竭风湿免疫病风湿免疫病:SLE,Goodpasture综合征，综合征，MM致肾致肾衰，急进性肾小球肾炎，衰，急进性肾小球肾炎，IgA肾病肾病药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素重症肌无力及其危象重症肌无力及其危象格林巴利综合症格林巴利综合症血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒综溶血性尿毒综合征（合征（HUS）血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克并发症及处理（枸橼酸致低钙）并发症及处理（枸橼酸致低钙）1.枸橼酸从何而来枸橼酸从何而来2.枸橼酸为何引起碱中毒和低钙枸橼酸为何引起碱中毒和低钙4.如何预防枸橼酸所致低钙血症如何预防枸橼酸所致低钙血症3.枸橼酸致低钙血症症状体征枸橼酸致低钙血症症状体征并发症及处理（枸橼酸致低钙）并发症及处理（枸橼酸致低钙）1.枸橼酸从何而来枸橼酸从何而来2.枸橼酸为何枸橼酸为何枸橼酸从何而来枸橼酸从何而来血库使用枸橼酸保存血库使用枸橼酸保存血液血液采用枸橼酸在透析时采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝进行局部抗凝:血液进入体外循环后血液进入体外循环后即加入枸橼酸即加入枸橼酸血液进入体内前补充血液进入体内前补充 Ca2+体外循环对血液进行体外循环对血液进行抗凝抗凝,体内血液正常体内血液正常通过测定通过测定Ca2+监测抗凝监测抗凝枸橼酸从何而来血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸从何而来血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠在体内代谢途径Ca2+枸橼酸为何引起碱中毒和低钙枸橼酸为何引起碱中毒和低钙枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质枸橼酸中毒表现枸橼酸中毒表现低钙血症：低钙血症：感觉异常感觉异常,如口周及颜面的麻木如口周及颜面的麻木感感,严重的可出现手足抽搐严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为心血管早期表现为Q-T Q-T 间期延长间期延长,严重时低严重时低血压及心脏抑制。血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、感觉异常、口周颜面麻木、心慌。心慌。枸橼酸中毒表现枸橼酸中毒表现低钙血症：感觉异常低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感如口周及颜面的麻木感,严严如何预防枸橼酸所致低钙血症如何预防枸橼酸所致低钙血症因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，用新鲜冰冻血浆作为置换液也有枸橼酸中毒风险，对此：每升冰冻血浆给予10%葡萄糖酸钙10ml Iv常规地塞米松5mg iv如何预防枸橼酸所致低钙血症因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，如何预防枸橼酸所致低钙血症因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，并发症及处理（变态反应）并发症及处理（变态反应）常见于应用冰冻血浆作为置换液主要表现：发热、战栗、荨麻疹、哮喘，低血压、喉痉挛。预防措施：治疗前1h/7h/13h各注射50mg泼尼松 治疗前1h注射50mg苯海拉明 治疗前1h注射25mg麻黄碱 一旦喉头水肿（0.3-0.5ml 付肾）并发症及处理（变态反应）常见于应用冰冻血浆作为置换液并发症及处理（变态反应）常见于应用冰冻血浆作为置换液并发症并发症(与与ACEI相关的非典型反应相关的非典型反应)反应原理：ACEI能够阻断缓激肽的降解，TPE过程中缓激肽一旦被催化，将会引起严重的变态反应。应对措施：TPE前至少24小时禁用ACEI并发症并发症(与与ACEI相关的非典型反应相关的非典型反应)反应原理：反应原理：ACEI能够阻能够阻并发症及处理并发症及处理出血出血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减离子，减少肝素抗凝的剂量少肝素抗凝的剂量低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血引血代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱勿碱并发症及处理出血并发症及处理出血 并发症及处理（四）并发症及处理（四）高血容量高血容量/心功能不全心功能不全 输注胶体时速度要慢，如果是输注输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可白蛋白引起可该该5%的白蛋白输注的白蛋白输注 感染：乙肝、丙肝、感染：乙肝、丙肝、HIV 临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教教心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定维持合适的容量状态，维持电解质的稳定其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等 并发症及处理（四）高血容量并发症及处理（四）高血容量/心功能不全心功能不全内容提要内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用血浆置换在危重病中的应用Hepatic failureSevere sepsis/septic shock MODS MG内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施小结小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质点在于能清除大分子的物质但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症出血等并发症TPE能短时间内去除致病因子，但不是病因能短时间内去除致病因子，但不是病因治疗，治标不治本，不能忘记病因治疗，治疗，治标不治本，不能忘记病因治疗，比如激素或免疫抑制。比如激素或免疫抑制。小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子 谢谢谢谢
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