腹膜后肿瘤课件

.1腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤.1腹膜后肿瘤.2了解腹膜后间隙的解剖。掌握腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断。掌握腹膜后肿瘤的病理类型。熟悉腹膜后肿瘤的治疗。目的要求目的要求.2了解腹膜后间隙的解剖。目的要求.3发病率：占全身肿瘤的0.07-0.2%常见为软组织肿瘤，可起源于胚胎、泌尿生殖系残留组织、交感神经系统 多为恶性，以各种肉瘤最多见。手术不易切净，局部复发及远处转移仍是主要致死原因。概述概述.3发病率：占全身肿瘤的0.07-0.2%概述.4下界：提肛肌和尾骨肌所组成的盆膈 腹膜后间隙的解剖范围腹膜后间隙的解剖范围 上界：横膈 外侧 界 腰方肌的外侧缘 前方：后腹膜、肠系膜根部以及肝右叶后方裸面、十二指肠、升结肠、降结肠和直肠 后方：腰大肌、腰小肌、腰方肌和腹横肌的腱部，在盆腔内其后壁则为髂腰肌的连续部、闭孔内肌和梨状肌.4下界：提肛肌和尾骨肌所组成的盆膈 腹膜后间隙的解剖范围.5腹膜后间隙.5腹.6腹膜后的脉管系统及输尿管.6腹膜后的脉管系统及输尿管.7肾上腺.7肾上腺.8来自胚胎生殖泌尿残留组织来自间叶组织 来自神经组织 来源不明的肿瘤和肿瘤样病变 肿瘤的组织来源肿瘤的组织来源.8来自胚胎生殖泌尿残留组织肿瘤的组织来源.9 畸胎瘤 绒毛膜上皮瘤 内胚窦瘤 浆液性囊肿和黏液性囊性瘤 子宫内膜瘤及Mullehan管囊肿 脊索瘤 来自胚胎生殖泌尿残留组织来自胚胎生殖泌尿残留组织.9 畸胎瘤 来自胚胎生殖泌尿残留组织.10多多见来自间叶组织来自间叶组织脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤间皮肉瘤间皮肉瘤血管肉瘤血管肉瘤恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤 少少见横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤腺泡状软组织肉瘤腺泡状软组织肉瘤间叶性软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤未能分类的软组织肉未能分类的软组织肉瘤瘤.10多见来自间叶组织脂肪肉瘤少见横纹肌肉瘤.11图1多形性脂肪肉瘤HE160图2硬化性脂肪肉瘤，梭形细胞间散在奇异型巨细胞HE160图3硬化性脂肪肉瘤，梭形细胞区细胞稀疏、纤维纤细，图中心部是一个巨细胞，胞浆内含细小空泡HE160图4硬化性脂肪肉瘤，部分梭形细胞肌动蛋白阳性表达LSAB法160 腹膜后脂肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤 病理图片病理图片.11腹膜后脂肪肉瘤 病理图片.12来源于体神经（脊神经）：神经鞘瘤 和恶性神经鞘瘤 神经纤维瘤和神经纤维肉瘤 来源于交感神经：神经母细胞瘤 嗜铬细胞瘤 副神经节瘤来自神经组织来自神经组织 .12来源于体神经（脊神经）：来自神经组织.13腹膜后纤维性变Castleman疾病，又称血管滤泡型淋巴结增生淋巴错构瘤巨淋巴结增生滤泡型淋巴网状内皮瘤来源不明的肿瘤和肿瘤样病变来源不明的肿瘤和肿瘤样病变 .13腹膜后纤维性变来源不明的肿瘤和肿瘤样病变.14诊断诊断.14诊断.15症状和体征症状和体征 压迫性表现 占位性表现 毒性反应表现 内分泌功能紊乱性表现.15症状和体征 压迫性表现 占位性表现 毒性反应表现 内分.16压迫性表现压迫性表现胀、酸、麻、痛胀、酸、麻、痛上腹饱胀感、上腹饱胀感、恶心、呕吐恶心、呕吐 肛门排气和肛门排气和大便不畅感大便不畅感 小便不畅、尿急、小便不畅、尿急、尿频、尿潴留尿频、尿潴留 腹壁、会阴部和腹壁、会阴部和下肢静脉怒张下肢静脉怒张 、下肢和会阴部肿胀下肢和会阴部肿胀和沉重感和沉重感腹水腹水.16压迫性表现胀、酸、麻、痛上腹饱胀感、肛门排气和小便不畅.17占位性表现占位性表现 腹部肿块盆腔肿块.17占位性表现 腹部肿块盆腔肿块.18毒性反应表现毒性反应表现 发热 全身全身营养不良养不良 尿毒症尿毒症 .18毒性反应表现 发热.19低血糖：巨大肿瘤的首先症状 阵发性高血压：腹膜后-肾上腺外嗜铬细胞瘤的特有症状 内分泌功能紊乱性表现内分泌功能紊乱性表现 .19低血糖：巨大肿瘤的首先症状 内分泌功能紊乱性表现.20临床检查X线摄片胃肠钡剂检查 实验室检查 泌尿系造影术 血管造影术 B超检查 CT MRI 针吸细胞学检查 病理诊断检查方法检查方法.20临床检查 B.21病史体格检查肛门指检临床检查临床检查.21病史临床检查.22X线摄片：无特异性，价值有限胃肠钡剂检查：缺乏特异性，但有一定的定位价值。泌尿系造影术：判断泌尿系是否梗阻及梗阻程度。了解肾脏功能。通过胃肠钡剂检查、泌尿系造影术 可间接诊断腹膜后肿瘤。X X线线 和造影检查和造影检查 .22X线摄片：无特异性，价值有限X线 和造影检查.23X X线线.23X线.24胃肠钡剂检查胃肠钡剂检查.24胃肠钡剂检查.25目的：了解血管内侵犯情况，以帮助制定治疗措施动脉造影术：腹主动脉造影 选择性腹腔动脉造影 下腔静脉造影等 静脉造影术：下腔静脉造影术 血管造影术血管造影术 .25目的：了解血管内侵犯情况，以帮助制定治疗措施血管造影.26肾动脉造影肾动脉造影.26肾动脉造影.27肝动脉造影肝动脉造影.27肝动脉造影.28发现肿瘤的血供，通过选择性注射，可确立肿瘤 的起源；根据动脉造影所显示的腹主动脉及其分支的行经、分布及形态等改变，可以区分腹腔内或腹膜后肿瘤；了解肿瘤内血管分布情况；排除肾及肾上腺病变，确定肿瘤大小及位置，尚可提示肿瘤的良恶性。选择性动脉造影诊断腹膜后肿瘤的意义选择性动脉造影诊断腹膜后肿瘤的意义 .28发现肿瘤的血供，通过选择性注射，可确立肿瘤 的.29动脉移位：最重要的征象，以肾动脉移位最常见 血管异常：扩张、拉长、延伸、分离、簇状等动脉包绕：是恶性征象之一，但较少见 动脉梗阻：常提示该动脉血供之器官被肿瘤犯。动脉造影的表现动脉造影的表现 .29动脉移位：最重要的征象，以肾动脉移位最常见 动脉造影.30因肠襻阻挡，B超诊断腹膜后肿瘤并非理想，其意义在于：能显示出肿块的位置、大小、数目、实体或囊性，以及与周围器官的关系；鉴别腹腔内肿瘤和腹膜后肿瘤，可显示临床上尚不能触及的肿瘤；B超诊断是非特异性的，不能明确肿块的组织学类型，但近年来B超引导下细针穿刺活检术弥补了这一不足；B超这一非侵入性的诊断方法还可用于腹膜后肿瘤患者术后的长期随访。B B超检查超检查 .30因肠襻阻挡，B超诊断腹膜后肿瘤并非理想，其意义在于：.31B B超：腹膜后纤维肉瘤超：腹膜后纤维肉瘤.31B超：腹膜后纤维肉瘤.32B B超：腹膜后纤维肉瘤超：腹膜后纤维肉瘤.32B超：腹膜后纤维肉瘤.33CT:是腹膜后肿瘤术前最有用的影像学检查。它用于发现腹膜后肿瘤、判定肿瘤特征、分析肿瘤来源，显示肿瘤侵犯周围器官的程度，周围器官、血管的移位情况及腹膜后淋巴结肿大情况，具有较强可靠性。MRI:可提供比CT更多的信息，不用造影剂术前即可判断腹膜后肿块的血管特征及血管受累程度。CTCT、MRIMRI检查检查.33CT:是腹膜后肿瘤术前最有用的影像学检查。它用于发现腹.34腹膜后肿瘤:左肾上腺嗜铬细胞瘤 CTCT.34腹膜后肿瘤:左肾上腺嗜铬细胞瘤 CT.35肠系膜下静脉向前移位。CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临近器官；CT显示肠系膜下静脉向前移位（箭头），肿块位于腹膜后间隙。证实为：腹膜后毛细血管瘤 CTCT.35肠系膜下静脉向前移位。CT增强显示胰腺后方一个边界清楚.36CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临近器官；CT显示肠系膜下静脉向前移位（箭头），肿块位于腹膜后间隙。证实为：腹膜后毛细血管瘤 CTCT.36CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临.37腹主动脉向前移位，轴位T2WI MRI显示腹主动脉周围一个均匀低信号肿块。证实为：腹膜后淋巴瘤。MRIMRI.37腹主动脉向前移位，轴位T2WI MRI显示腹主动脉周围.38主要目的：是鉴别腹膜后肿块良、恶性，尽可能确定肿瘤的病理类型，协助外科医师确定手术的意义，制定手术方案。存在一定的假阴性，约占l020 并发症：出血、腹膜炎、菌血症、肿瘤扩散等 针吸细胞学检查针吸细胞学检查 .38主要目的：是鉴别腹膜后肿块良、恶性，尽可能确定肿瘤的病.39病理诊断病理诊断 对确定诊断和确定手术方案等有重要意义术中冰冻取材活检腹腔镜及腹腔镜直视活检 .39病理诊断 对确定诊断和确定手术方案等有重要意义术中冰冻.40尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤甲胎蛋白(AFP)：内胚窦瘤 低血糖：巨大的腹膜后肿瘤 实验室检查实验室检查 .40尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤实.41多囊肾、肾积水及肾上腺肿瘤胰腺肿瘤及假性囊肿 肝肿瘤、肝囊肿及脓肿 脾、胃病变 盆腔、卵巢、子宫肿瘤以及膀胱本身 腹主动脉及髂动脉动脉瘤 副脾 最常误诊的腹膜后器官肿瘤是肾上腺、肾、胰腺的最常误诊的腹膜后器官肿瘤是肾上腺、肾、胰腺的肿瘤肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断 .41多囊肾、肾积水及肾上腺肿瘤鉴别诊断.42CT增强显示一个与胰腺的接触面具有鸟嘴征的巨大的囊性肿块（箭头）。证实为：胰腺黏液样囊腺癌。CTCT.42CT增强显示一个与胰腺的接触面具有鸟嘴征的巨大的囊性肿.43肿瘤发展较快；瘤体最大直径5.5cm或以上；出现症状；无钙化；边界不规则；出现囊性变或坏死。最终肿瘤性质需行手术探查以取得病理依据。最终肿瘤性质需行手术探查以取得病理依据。腹膜后肿瘤有以下情况者应考虑为腹膜后肿瘤有以下情况者应考虑为恶性肿瘤恶性肿瘤 .43肿瘤发展较快；腹膜后肿瘤有以下情况者应考虑为恶性肿瘤.44治治 疗疗手术治疗 放疗 化疗.44治 疗手术治疗.45.45.46原则：争取完整、整块切除肿瘤，包括周围受累的组织和器官不残留肿瘤包膜和肿瘤组织，不切破肿瘤。要点：做一个足够大的腹部切口、创造一个暴露良好的术野、找到一个正确的手术解剖间隙、对手术中出血及应急处理有一个充分的思想准备、制定一套完善合理可变的肿瘤切除方案，包括可能切除的器官和血管及重建方案。最后要有一个平稳的麻醉和良好的心脏、血压、呼吸监测系统。手术基本原则及要点手术基本原则及要点 .46原则：争取完整、整块切除肿瘤，包括周围受累的组织和器官.47正确处理好受侵的大血管，是腹膜后肿瘤彻底切除的关键。腹膜后肿瘤也常累及周围器官，而需同时切除受累器官，行联合器官切除。肿瘤累及大血管和器官时的处理肿瘤累及大血管和器官时的处理 .47正确处理好受侵的大血管，是腹膜后肿瘤彻底切除的关键。.48复发原因与下列因素有关：术中无法切除足够的安全边界；术中操作致肿瘤破溢种植；探查手术致肿瘤播散；分叶状肿瘤部分遗漏残留。目前的观点认为大多数复发腹膜后肿瘤的首选治疗目前的观点认为大多数复发腹膜后肿瘤的首选治疗仍然是手术切除。仍然是手术切除。复发性腹膜后肿瘤的再手术治疗复发性腹膜后肿瘤的再手术治疗 .48复发原因与下列因素有关：复发性腹膜后肿瘤的再手术治疗.49放疗目的内容：术前放疗 术中放疗 术后放疗 放疗放疗.49放疗目的放疗.50目的：减少局部复发机会 使肿瘤缩小，便于手术适应症：肿瘤生长较快；肿瘤较大，估计手术切除不易彻底；分化差的复发性病变。术前放疗术前放疗.50目的：术前放疗.51适应证：根治切除肿瘤，术中预防照射引流区、瘤床外侵肿瘤因解剖关系无法切除或术后残存灶 肿瘤敏感性差或临近敏感组织的病例 心肺功能差或其 他原因不宜根治切除肿瘤 手术加放疗或单纯外照射后复发 术中放疗术中放疗.51适应证：术中放疗.52适应证：手术范围包括正常组织太少，姑息手术切除者 广泛切除术后仍有残存病变者。术后放疗术后放疗.52适应证：术后放疗.53术前化疗术中化疗 化疗化疗.53术前化疗化疗.54化疗化疗 化疗的给药方式 静脉全身化疗动脉局部给药腹腔化疗.54化疗 化疗的给药方式 静脉全身化疗动脉局部给药腹腔化疗.55化疗化疗常常用用化化疗疗药药物物 长春新碱长春地辛顺铂长春花碱多柔比星环磷酰胺氮烯咪胺甲氨蝶呤卡铂异环磷酰胺等.55化疗常用化疗药物 长春新碱长春地辛顺铂长春花碱多柔比星.56复发率高，目前疗效不满意的原因腹膜后肿瘤预后腹膜后肿瘤预后 .56复发率高，目前疗效不满意的原因腹膜后肿瘤预后.57谢谢！.57谢谢！