脓毒症课件

脓 毒 症脓 毒 症数据来源：CDC/NCHS,National Hospital Discharge Survey,20002008 住院的脓毒症患者因脓毒症住院的患者从从2000年到年到2008年，因脓毒症住院的患者增加了年，因脓毒症住院的患者增加了1倍倍数据来源：CDC/NCHS,National Hospit1.2001年年Angus教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（NHDS）进）进行的全国范围的脓毒症流行病学研究行的全国范围的脓毒症流行病学研究2.2004-2005年十家大学附属医院外科年十家大学附属医院外科ICU，调查脓毒症的流行病学现状，调查脓毒症的流行病学现状美国美国每年约每年约21.521.5万万人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有1 1次次“脓毒症印度洋海啸事件脓毒症印度洋海啸事件”席卷美国席卷美国1 1中国中国每年死于脓毒症的人数近每年死于脓毒症的人数近100100万万，能掀起，能掀起5 5次印度洋海啸次印度洋海啸2 21.2001年Angus教授利用美国国家医院出院病人登记调2002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动全球性拯救脓毒症运动（SSC)创意，同时发表了著名的巴塞罗那宣言，提出在2005年脓毒症死亡率下降25%2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南2002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首个世界脓毒症日-“控制脓毒症、拯救生命”脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种急诊！因为随着抗生素治疗时间的延长，脓毒症患者的生存率逐渐下降过去10年以813年增长率增加，所致死亡人数超过肠道和乳腺肿瘤的总和全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首个世界脓毒症日2020目标目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、环境卫生，使脓毒症发病率下降20目标2：通过推动并采取早期识别系统和标准化急救治疗方案，使脓毒症生存率提高10目标3：公众及医疗人员对脓毒症的理解及认识提高，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及研究生相关课程目标4：患者获得更好的康复治疗目标5、脓毒症的检测、控制、管理水平提高，将自愿或强制进行登记2020目标 目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、一般指标:发热(体温 38.3)，低温(体温 90 次Pmin 或 同年龄段正常心率+2 个标准差，气促 30 次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正平衡(20 mlPkg 超过24 h)，高糖血症(血糖7.7 mmolPL)而无糖尿病史炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数 12 109PL)，白细胞减少(白细胞计数 0.10，血浆C 反应蛋白 正常值+2 个标准差，前降钙素 正常值+2 个标准差诊断标准一般指标:发热(体温 38.3)，低温(体温 36血流动力学参数：低血压血流动力学参数：低血压b收缩压收缩压 90 mm Hg,平均动平均动脉压脉压 40 mm Hg,或按或按年龄下降年龄下降 2 个标准差个标准差，混合静脉血氧饱和度，混合静脉血氧饱和度 70%b，心排指数，心排指数 3.5 LP(minm2)器官功能障碍指标：低氧血症器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿，急性少尿尿量尿量 5 mgPL，凝血异常，凝血异常(国际国际标准化比率标准化比率 1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间 60 s)，腹胀，腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)，血小板减少症，血小板减少症(血小板计数血小板计数 40 mgPL 或或70 mmolPL)组织灌流参数：高乳酸血症组织灌流参数：高乳酸血症(3mmolPL)，毛细血管再，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑充盈时间延长或皮肤出现花斑血流动力学参数：低血压b收缩压200和和/或取代基或取代基0.4的羟乙的羟乙基淀粉（贺斯。）基淀粉（贺斯。）（二）液体治疗建议严重脓毒症的初始复苏液体选择晶体（1A)血管加压药建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选药药建议需要大剂量血管加压药才能维持血压建议需要大剂量血管加压药才能维持血压时可考虑肾上腺素（加用或替代）时可考虑肾上腺素（加用或替代）提议在高选择性病例（心律失常风险小，提议在高选择性病例（心律失常风险小，存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺作为作为NE的替代的替代提议必要时可加用血管加压素（提议必要时可加用血管加压素（0.03U/min加用或替代）加用或替代）血管加压药建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选药正性肌力药建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴酚丁胺酚丁胺提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高，提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高，低低CO;或已达到充分血容量和足够或已达到充分血容量和足够MAP时时仍有低灌注现象仍有低灌注现象正性肌力药建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使糖皮质激素建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如充分液体复苏和大剂量缩血管药物治疗仍充分液体复苏和大剂量缩血管药物治疗仍不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素，不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素，说明激素地位在下降。说明激素地位在下降。建议给与氢化可的松建议给与氢化可的松200mg/d持续静脉滴持续静脉滴注，不采用其它激素。注，不采用其它激素。还是不建议还是不建议ACTH刺激试验刺激试验。糖皮质激素建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可恢复血流动力学重组人类活化蛋白C已不建议使用，药物已停止销售已不建议使用，药物已停止销售。重组人类活化蛋白C已不建议使用，药物已停止销售。血液制品建议血红蛋白大于或等于建议血红蛋白大于或等于7.0g/dl血液制品建议血红蛋白大于或等于7.0g/dl机械通气建议对建议对ARDS患者的潮气量目标是患者的潮气量目标是6ml/kg在考虑平台压小于或等于在考虑平台压小于或等于30时，潮气量可时，潮气量可在在6-12ml/kg提议对更严重的提议对更严重的ARDS患者采用更高水平的患者采用更高水平的PEEP;效果不佳的可采用肺复张手段；复效果不佳的可采用肺复张手段；复张后氧合指数仍小于张后氧合指数仍小于100可采用俯卧位通气可采用俯卧位通气柏林诊断标准：更细化、有效对柏林诊断标准：更细化、有效对ARDS的严的严重程度及预后进行分类重程度及预后进行分类其它同其它同2008指南指南机械通气建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg镇静、肌松药提议对严重提议对严重ARDS的早期短疗程使用神经阻的早期短疗程使用神经阻滞剂，不超过滞剂，不超过48小时。小时。尽量不使用；深度镇静限制使用；依托咪尽量不使用；深度镇静限制使用；依托咪酯不推荐使用酯不推荐使用。镇静、肌松药提议对严重ARDS的早期短疗程使用神经阻滞剂，不血糖控制连续连续2次血糖检测超过次血糖检测超过180mg/dl,开始开始使用胰岛素控制血糖使用胰岛素控制血糖血糖控制目标值：小于或等于血糖控制目标值：小于或等于180，而，而非非110（八九不离十）（八九不离十）血糖控制连续2次血糖检测超过180mg/dl,开始使用胰岛素碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症对于低灌注致高乳酸血症pH7.15pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用流动力学或减少升压药使用 碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血乳酸和加血乳酸和PCO2PCO2，减少血清离子钙，但这，减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低盐对低PHPH值或任何值或任何PHPH值患者血流动力学参值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。数或升压药需求的影响尚不清楚。碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症pH肾替代方案对血流不稳定的急性肾损伤需要替代治对血流不稳定的急性肾损伤需要替代治疗者，建议疗者，建议CRRT（对指征、剂量没建（对指征、剂量没建议）议）肾替代方案对血流不稳定的急性肾损伤需要替代治疗者，建议CRR应激性溃疡预防建议对严重建议对严重SEPSIS或脓毒性休克具有出血或脓毒性休克具有出血风险者，应用风险者，应用H2RA或或PPI进行预防进行预防如行预防应激性溃疡复发，提议使用如行预防应激性溃疡复发，提议使用PPI而而非非H2RA应激性溃疡预防建议对严重SEPSIS或脓毒性休克具有出血风险感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新2008年年SSC的的Bundle:6小时复苏的小时复苏的Bundle确诊严重感染后立即开始并在确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措小时内必须完成的治疗措施：施：血清乳酸水平测定；血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在急诊在3小时内，小时内，ICU在在1小时内开始广谱抗生素治疗；小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复，立即给予液体复苏（苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。时间紧迫，尽可能在时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监小时内放置中心静脉导管，监测测CVP和和 ScvO2，开始液体复苏，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，小时内达到以上目标，“黄金黄金6小时小时”感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新2008年感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新2012年更新内容：如果确认严重SEPSIS或休克即启动初始复初始复苏苏Bundle（3小时完成）：小时完成）：测量乳酸；血培养；尽测量乳酸；血培养；尽早使用抗生素；液体复苏早使用抗生素；液体复苏 明确明确 感染性休克的感染性休克的Bundle（6小时内启动、小时内启动、完成完成：即低血压对初始复苏无反应者，应用血管加：即低血压对初始复苏无反应者，应用血管加压药维持压药维持MAP大于等于大于等于65mmHG，在容量复苏后，在容量复苏后仍然持续低血压和仍然持续低血压和/或或LA4mmol/L:液体复苏达到液体复苏达到CVP8mmHG,ScvO270%,SvO265%.感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新如何提高脓毒症生存率？加强早期目标导向性治疗落实加强早期目标导向性治疗落实系列系列BundleBundle等措施的实施等措施的实施是否在免疫调理治疗方面作些探索？是否在免疫调理治疗方面作些探索？如何提高脓毒症生存率？加强早期目标导向性治疗落实一百多年前，一百多年前，William OslerWilliam Osler认识到，认识到，“除了极少除了极少数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而非感染本身。非感染本身。”19851985年，年，GorisGoris等首先提出，等首先提出，“多器官功能衰竭的多器官功能衰竭的主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介质的大量激发导致的全身性损害有关。质的大量激发导致的全身性损害有关。”一百多年前，William Osler认识到，“除了极少数情器官之间通过炎症介质产生对话促进多器官功能障碍 趋化：胶质细胞和G-CSF 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞 血管通透性血管通透性细胞因子/趋化因子中性粒细胞迁移基因转录改变钾通道调节诱导因子钾离子分泌白细胞内流氧化应激产物抗氧化物质肝酶变化TNF-a,IL-1中性粒细胞迁移细胞凋亡Laura E.White,et al.J Surg Res.2011 May 15;167(2):306315器官之间通过炎症介质产生对话促进多器官功能障碍 趋化：胶质肺、心、肝、肾等器官功能损伤的临床表现及监测器官损伤后的临床表现检验或监测肺呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸血气分析有PaO2降低等，监测呼吸功能失常心心动过速、心律失常心电图失常肝进展时呈黄疸、神志失常肝功能异常，血清胆红素增高肾无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010，尿钠、血肌酐增多肺、心、肝、肾等器官功能损伤的临床表现及监测器官损伤后的临目前常用的肺功能保护措施认知障碍氧疗无创机械通气有创机械通气液体通气体外膜氧合技术早期积极补充血容量、保证组织的灌流和氧供、促进受损组织的恢复目前常用的肺功能保护措施认知障碍氧疗早期积极补充血容量、保证目前常用的心脏功能保护措施药物治疗非药物治疗支气管解痉剂主动脉球囊反搏(IABP)利尿剂血管扩张剂正性肌力药机械通气血液净化治疗心室机械辅助装置镇静剂目前常用的心脏功能保护措施药物治疗非药物治疗支气管解痉剂主动目前常用的肝功能保护措施一般支持治疗：肠外营养治疗、积极纠正低蛋白血症、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱针对病因和发病机制的治疗：针对病因治疗或特异性治疗、免疫调节治疗、促肝细胞生长治疗、其他治疗防治并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血人工肝支持治疗肝移植内科综合治疗目前常用的肝功能保护措施一般支持治疗：肠外营养治疗、积极纠正目前常用的肾功能保护措施限制水分和电解质预防和治疗高血钾纠正酸中毒维持营养和供给能量控制感染血液净化：血液透析、连续性肾替代治疗、腹膜透析目前常用的肾功能保护措施限制水分和电解质预防和治疗高血钾纠正现有的和正在研发的免疫调理药物现有的免疫调理药物：糖皮质激素、免疫球蛋白、现有的免疫调理药物：糖皮质激素、免疫球蛋白、丝氨酸酶抑制剂、他汀类药物丝氨酸酶抑制剂、他汀类药物正在研发的免疫调理药物：正在研发的免疫调理药物：E5564、INF-、综合、综合免疫调理治疗、内源性免疫调节剂和抗菌肽、水杨免疫调理治疗、内源性免疫调节剂和抗菌肽、水杨酸类、非甾体类抗炎药酸类、非甾体类抗炎药(NSAIDS)、抗氧化剂、抗氧化剂现有的和正在研发的免疫调理药物现有的免疫调理药物：糖皮质激素糖皮质激素(GC)小剂量小剂量GC能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和单核细胞无明显抑制能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和单核细胞无明显抑制作用作用2012年欧洲年欧洲ESICM和国际脓毒症论坛更新了脓毒症治疗指南，指出：和国际脓毒症论坛更新了脓毒症治疗指南，指出：当不能达到稳定的血流动力学时，建议使用四氢化可的松当不能达到稳定的血流动力学时，建议使用四氢化可的松200毫克，每日连续毫克，每日连续输注（弱建议输注（弱建议;2C级）级）持续给予小剂量持续给予小剂量GC能有效下调能有效下调IL-6、IL一一8炎症反应炎症反应Pg/mlPg/mlIL-6IL-8天天天天Pg/mlPg/mlP0.0001P0.0001HC PL糖皮质激素(GC)小剂量GC能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和免疫球蛋白多价免疫球蛋白多价免疫球蛋白IgGAM显著降低脓血症和感染性休克死亡率显著降低脓血症和感染性休克死亡率研究研究 治疗组人数治疗组人数 对照组人数对照组人数 RR（修正后）（修正后）95%CI 比重比重 RR95%CI 免疫球蛋白多价免疫球蛋白IgGAM显著降低脓血症和感染性休克小结通过通过20122012新指南解毒，使急诊医师了解脓毒症是急诊科的常新指南解毒，使急诊医师了解脓毒症是急诊科的常见病且需要急诊及时处理的，甚至直接影响病人的预后见病且需要急诊及时处理的，甚至直接影响病人的预后严重脓毒症的治疗除了加强早期目标导向性治疗、系列严重脓毒症的治疗除了加强早期目标导向性治疗、系列BundleBundle等措施的实施外，可在免疫调理治疗方面作些探索，等措施的实施外，可在免疫调理治疗方面作些探索，以进一步提高生存率以进一步提高生存率全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是是MODSMODS重要的病理学基础和形成重要的病理学基础和形成的根本原因的根本原因小 结通过2012新指南解毒，使急诊医师了解脓毒症是急诊