barrett食管诊断与治疗课件

Barretts Barretts 食管的诊断与治食管的诊断与治疗疗第三军医大学西南医第三军医大学西南医院全军消化病研究所院全军消化病研究所房房 殿殿 春春Barretts 食管的诊断与治疗第三军医大学西南医院全Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象(1)柱状上皮柱状上皮(CLE)(2)特殊肠化上皮特殊肠化上皮(SIM)见于见于 38%的活检柱状上的活检柱状上皮皮美国美国BarrettBarrett食管的定义食管的定义Sampliner RE.Am J GastroenterolSampliner RE.Am J Gastroenterol，20022002，9797：18881888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象美国BaNew British Society of Gastroenterology(BSG)guidelines for the diagnosis and management of Barretts oesophagus 内镜下内镜下提示提示存在存在BarrettBarrett食管食管 组织学检查发现有柱状上皮组织学检查发现有柱状上皮 肠化对肠化对BarrettBarrett食管的诊断不是必须的食管的诊断不是必须的.Gut 2006,55:422欧洲欧洲BarrettBarrett食管的定义食管的定义New British Society of Gastroe我国我国Barrett食管诊治共识意见食管诊治共识意见中华医学会消化学病学分会（中华医学会消化学病学分会（20052005年年1212月，重庆）月，重庆）是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变中华消化杂志中华消化杂志 2006 2 2006 2期期;中华内科杂志中华内科杂志 2006 4 2006 4期期我国Barrett食管诊治共识意见中华医学会消化学病学分会蒙特利尔定义：蒙特利尔定义：a global evidence-based consensus发现发现IMIM才诊断才诊断BEBE的缺点：的缺点：漏诊率很高漏诊率很高 不能反映传统不能反映传统BEBE所包含的范畴所包含的范畴引入了一个概念引入了一个概念:内镜疑似食内镜疑似食管化生（管化生（endoscopic suspectedendoscopic suspected esophageal metaplasia esophageal metaplasia，ESEMESEM）ESEM+ESEM+活检发现柱状上皮时活检发现柱状上皮时,应诊断为应诊断为BEBE 但应具体说明是否存在肠型化生但应具体说明是否存在肠型化生BEBE与食管腺癌相关与食管腺癌相关,伴伴IMIM长段长段BEBE 是食管腺癌的重要危险因素是食管腺癌的重要危险因素 Vakil N,et al.Am J Gastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利尔定义：a global evidence-baseBEBE的诊断的诊断-内镜诊断内镜诊断BE的诊断-内镜诊断内镜检查定位标志内镜检查定位标志鳞、柱状上皮交界（鳞、柱状上皮交界（SCJSCJ）食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为橘红色，连接部为齿状线橘红色，连接部为齿状线-Z线线胃食管结合部（胃食管结合部（GEJGEJ）食道下端纵行栅栏样血管末梢食道下端纵行栅栏样血管末梢 管状食管末段和囊样胃腔的交界管状食管末段和囊样胃腔的交界胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气状态下状态下）鳞状上皮鳞状上皮柱状上皮柱状上皮鳞状上皮鳞状上皮柱状上皮柱状上皮内镜检查定位标志鳞、柱状上皮交界（SCJ）鳞状上皮柱状上皮鳞柱状上鳞柱状上皮结合部皮结合部胃黏膜皱襞的最胃黏膜皱襞的最近端近端胃食管结合部胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平正常情况下三者位于同一水平鳞柱状上鳞柱状上皮结合部皮结合部胃黏膜皱襞的最胃黏膜皱襞的最近端近端胃食管结合部胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平正常情况下三者位于同一水平鳞柱状上皮结合部胃黏膜皱襞的最近端胃食管结合部正常情况下三者内镜下可疑内镜下可疑BarrettBarrett食管食管内镜下可疑Barrett食管BEBE的分型的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类（一）按化生的柱状上皮长度分类长段BE（long segment Barrett esophagus,LSBE）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度3cm短段BE（short segment Barrett esophagus,SSBE）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度3cm。LSBE LSBE更易发生间变和癌变更易发生间变和癌变BE的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类BEBE的分型的分型（二）按内镜下形态分类：全周型全周型舌型舌型正常正常岛型岛型BE的分型（二）按内镜下形态分类：全周型舌型正常岛型（三）布拉格（三）布拉格C&MC&M分类法：分类法：C circumferential metaplasiaC circumferential metaplasia）代表全周型化生的长度）代表全周型化生的长度MM（maximal proximal extent of the metaplastic maximal proximal extent of the metaplastic segmentsegment）代表化生黏膜最大长度。）代表化生黏膜最大长度。C3-M5C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为表示为食管圆周段柱状上皮为3cm3cm，非圆周段或舌状延伸，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方段在结合部上方5cm5cm；C0-M3C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展表示无全周段上皮化生，舌状伸展为为EGJEGJ上方上方3cm3cm。此种分级对此种分级对1cm1cm化生黏膜有较高敏感性；而对化生黏膜有较高敏感性；而对1cm1cm则敏感性则敏感性较差。较差。（三）布拉格C&M分类法：内镜新技术在BE诊断中的应用内镜新技术在BE诊断中的应用染色内镜染色内镜-美兰染色美兰染色Boeriu et al.J Gastrointestin Liver Dis.2009，18：109-113染色内镜-美兰染色Boeriu et al.J GastrBergman JJGH M,Tytgat GNJ.Gut 2005;54;38-42Figure 1(A)Barretts oesophagus with a small inconspicuous area of high grade dysplasia;(B)after staining with indigo carmine the lesion is much easier identified.Bergman JJGH M,Tytgat GNJ.GIII 型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II 型:网状状,排列规则IV 厚厚绒毛状,呈脑回样排列规则Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放放大大内内镜镜III 型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II黏膜血管结构异常提示异型增生 Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放放大大内内镜镜黏膜血管结构异常提示异型增生 Stphane RAUD:Narrowband imaging with magnification EndoscopySingh R et al.Endoscopy 2008;40:457-463Narrowband imaging with magni早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管 BE上皮与常规与常规4 4个象限活检相比较个象限活检相比较,共聚显微内镜引导的靶向活检不但能提高不但能提高BEBE和肿瘤检出率和肿瘤检出率(准确率准确率974%)974%),而且而且减少活检数量减少活检数量,对一些无肿瘤病例对一些无肿瘤病例避免不必要活检避免不必要活检.Dunbar KB,et al.Gastrointest Endosc.2009;70(4):645-54.共聚焦共聚焦/细胞内镜细胞内镜早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规n从胃食管结合部向上以从胃食管结合部向上以 2cm的间隔（常规）的间隔（常规）1cm的间隔（对异型的间隔（对异型 增生或疑有癌变的增生或疑有癌变的BE）分别在分别在4个象限取活检个象限取活检n溃疡、糜烂、斑块、小溃疡、糜烂、斑块、小 结节狭窄及其他腔内结节狭窄及其他腔内 异常，均要取活检异常，均要取活检推荐使用四象限活检法推荐使用四象限活检法从胃食管结合部向上以推荐使用四象限活检法4块块 34.7%;8块块 67.9%;16块块 100%Am J Gastroenterology 2007;102:1154-1161 活检数量与IM检出率 4块 34.7%;8块 67.9%;16块 1贲门型贲门型活检可见贲门上皮构成的活检可见贲门上皮构成的单层柱状粘液分泌腺体单层柱状粘液分泌腺体胃底型胃底型胃底型胃底型活活检检可可见见主主细细胞胞、壁壁细细胞及粘液柱状细胞胞及粘液柱状细胞特殊肠化型特殊肠化型特殊肠化型特殊肠化型多多见见长长长长节节节节段段段段BE,BE,BE,BE,表表面面有有微微绒绒毛毛和和隐隐窝窝，杯杯状状细细胞是其特征性细胞胞是其特征性细胞BE 的的 组组 织织 学学 分分 型型贲门型胃底型特殊肠化型BEBE的异型增生的异型增生 低低度度异异型型增增生生（Low-grade dysplasia,LGD）高高度度异异型型增增生生：(High-grade dysplasia,HGD)LGDHGDLevine DS et al.Clin North Am.Levine DS et al.Clin North Am.1997,26:613-634 1997,26:613-634.BE的异型增生 低度异型增生（Low-grade dyspLim CH et al.Endoscopy 2007;39:581-587 BarrettBarrett食管和低度异型增生食管和低度异型增生8 8年随访结果年随访结果组别组别 例数例数 发生高度异型增生发生高度异型增生 或癌例数或癌例数(%)(%)单纯单纯BarrettBarrett食管食管 322 16(5%)322 16(5%)低度异型增生低度异型增生 34 9(27%)34 9(27%)Lim CH et al.Endoscopy 2007;BEBE癌变与异型增生程度的关系癌变与异型增生程度的关系GradeCancer(%)Follow-up(years)None33.6-10Low181.5-4.3High230.2-12.3Robertson.Br J Surg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.Am J Gastro.1994.Schnell Gastro.2001.BE癌变与异型增生程度的关系GradeCancer(%)F肠化生是否为诊断肠化生是否为诊断BEBE的必需条件的必需条件?肠化生是否为诊断BE的必需条件?MUC2 in Barretts but not SquamousSq黏黏液液表表型型MUC2 in Barretts but not Squa Expression of MUC5AC Gastric Mucin in BE and EANormal EsophagusBarretts EsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorly diff.)黏黏液液表表型型 Expression of MUC5AC MUC2 neg,MUC5AC negMUC2 pos,MUC5AC negMUC2 neg,MUC5AC posMUC2 pos,MUC5AC posEsophageal Adenocarcinoma(n=44)Squamous Cell Carcinoma(n=12)Reflux/Normal (n=13)Barretts Metaplasia(n=60)Expression of Both MUC5AC and MUC2 in BE and EA黏液表型黏液表型MUC2 neg,MUC5AC negMUC2 neg,分子水平分子水平 68例BE活检标本 22 见杯状细胞 46 例无杯状细胞 19 正常对照胃黏膜 DNA 直方图和倍体分析 有杯状细胞和无杯状细胞的BE DNA变化相似 提示无杯状细胞的BE同样有癌变的潜能Liu W,et al.Am J Gastroenterol.2009;104(4):816-24 分子水平 68例BE活检标本 Liu W,et al.食管胃结合部腺癌与肠化的关系食管胃结合部腺癌与肠化的关系 例数例数 伴肠化伴肠化(%)无肠化无肠化(%)Nunobe S,et al 48 22(46.0)26(54.0)Takubo K,et al 113 36(43.4)64(56.6)提示提示AEGJAEGJ发生可能通过两条不同的病理途径：发生可能通过两条不同的病理途径：IM-related and IM-unrelated.IM-related and IM-unrelated.Nunobe S,et al.Pathol Int.2007;57(6):315-21Takubo K,et al.Hum Pathol.2008 食管胃结合部腺癌与肠化的关系Nunobe S,e 无肠化无肠化BEBE与特殊肠化型与特殊肠化型BEBE癌变率的比较癌变率的比较 组织学类型组织学类型 随访例数随访例数(%)(%)癌变例数癌变例数(%)(%)SIM 379(55.1)17(4.5)SIM 379(55.1)17(4.5)GM 309(44.9%)11(3.6)GM 309(44.9%)11(3.6)合计合计 679(100%)28(4.1)679(100%)28(4.1)1980-1994 712 1980-1994 712例例;平均随访平均随访1212年年(8-20(8-20年年).).特殊肠化型特殊肠化型BEBE癌变率与无肠化癌变率与无肠化BEBE组相似组相似 Kelty CJ,etal.Scand J Gastroenterol.2007,21:1-4.Scand J Gastroenterol.2007,21:1-4 无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗BEBE的治疗的治疗内镜介入内镜介入药物治疗手术治疗BE的治疗内镜介入药物治疗药物治疗长期抑酸是目前治疗反流的主要措施长期抑酸是目前治疗反流的主要措施 PPI优于优于H2受体拮抗剂受体拮抗剂 但无确切的逆转柱状上皮化生的作用但无确切的逆转柱状上皮化生的作用促动力药促动力药、黏膜保护剂黏膜保护剂等对控制症状等对控制症状 和治疗反流性食管炎亦有一定疗效和治疗反流性食管炎亦有一定疗效 药物治疗长期抑酸是目前治疗反流的主要措施PPI能否影响病程？能否影响病程？El-Serag H.AM J Gastroenterol.2004,99:1877-1883Hillman LC,et al.Aliment Pharmacol Ther.2008 15;27(4):321-6 未应用未应用PPIPPI组异型增生的发生率是应用组异型增生的发生率是应用PPIPPI组的组的3.4 3.4 倍倍PPI能否影响病程？El-Serag H.AM J Gas手术切除治疗手术切除治疗 适应症：癌变的适应症：癌变的BE患者患者 手术切除治疗 适应症：癌变的BE患者 内镜治疗内镜治疗-疗效有待进一步评价 适应症：适应症：伴有伴有异型增生异型增生和和黏膜内癌黏膜内癌的的BE患者，超声内患者，超声内镜检查排除淋巴结转移。镜检查排除淋巴结转移。治疗方法：治疗方法：氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频治疗、光动力治疗、内镜下黏膜切除术等射频治疗、光动力治疗、内镜下黏膜切除术等 内镜治疗-疗效有待进一步评价 适应症：对于无异型增生对于无异型增生BEBE怎样治疗怎样治疗?对于无异型增生BE怎样治疗?Management of Nondysplastic BarrettsEsophagus:Where Are We Now?单纯单纯BEBE内镜消融治疗内镜消融治疗.单纯单纯BEBE的癌变率低的癌变率低目前缺乏内镜、外科或药物能减少单纯目前缺乏内镜、外科或药物能减少单纯BEBE癌变的危险性癌变的危险性 的证据的证据抑酸治疗只能控制反流症状抑酸治疗只能控制反流症状,但化学预防作用还不清楚但化学预防作用还不清楚 内镜消融理论上有治疗效果内镜消融理论上有治疗效果,但缺乏科学资料的支持但缺乏科学资料的支持内镜治疗内镜治疗GERDGERD不但疗效令人失望不但疗效令人失望,而且由于技术的不成而且由于技术的不成 熟导致了病人的死亡熟导致了病人的死亡.我们必须记住一个治疗原则我们必须记住一个治疗原则,那就是对病人无害那就是对病人无害 目前不推荐单纯目前不推荐单纯BEBE的的内镜消融治疗内镜消融治疗 Sharma P,et al.Am J Gastroenterol 2009;104:805808Management of Nondysplastic Ba监测与随访监测与随访目的：早期发现异型增生和早期癌目的：早期发现异型增生和早期癌 不伴有异型增生的不伴有异型增生的BEBE 应每应每2 2年接受年接受1 1次次 如如果果2 2次次复复查查后后都都未未检检出出异异型型增增生生和和早早癌癌，可将可将 间隔放宽为间隔放宽为3 3年年伴有轻度异型增生的伴有轻度异型增生的BEBE 第一年应每第一年应每6 6个月接受个月接受1 1次内镜复查次内镜复查 如果没有进展，可以每年复查如果没有进展，可以每年复查1 1次次重度异型增生的重度异型增生的BEBE，建议手术治疗或密切随访，建议手术治疗或密切随访 直到检出黏膜内癌直到检出黏膜内癌监测与随访目的：早期发现异型增生和早期癌 不伴有异型增生的小结小结BEBE的定义的定义争论的焦点争论的焦点:是否必须发现肠型杯状是否必须发现肠型杯状BEBE的诊断需内镜下所见和病理活检才能确诊的诊断需内镜下所见和病理活检才能确诊内镜下胃食管结合部标志多采用胃黏膜皱襞内镜下胃食管结合部标志多采用胃黏膜皱襞 的近侧缘的近侧缘BEBE内镜下可分为长段和短段，长段伴有肠化内镜下可分为长段和短段，长段伴有肠化 者更易癌变者更易癌变对癌变和有异型增生者应手术或内镜治疗对癌变和有异型增生者应手术或内镜治疗对不伴异型增生对不伴异型增生BEBE应定期随访应定期随访小结BE的定义争论的焦点:是否必须发现肠型杯状谢谢 谢谢谢 谢