病案书写中常见错误缺陷的点评与分析课件

病案书写中常见错误缺陷病案书写中常见错误缺陷的点评与分析的点评与分析1病案病案书书写中常写中常见错误见错误缺陷的点缺陷的点评评与分析与分析1 病病案案书书写写常常常常出出现现一一些些错错误误、缺缺陷陷，而而大大多多数数错错误误和和缺缺陷陷是是可可以以避避免免的的，至至少可以少发生少可以少发生,但事实上却不是这样。但事实上却不是这样。2 病案病案书书写常常出写常常出现现一些一些错误错误、缺陷，而大多数、缺陷，而大多数错误错误和缺陷是和缺陷是病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足不足的分类：的分类：1 1、非技术性：责任心、职业品德；、非技术性：责任心、职业品德；2 2、技术性：专业知识、技术性：专业知识/病案知识病案知识/病案病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。的适用性。3病案病案书书写中常写中常见错误见错误/缺陷缺陷/不足的分不足的分类类：1、非技、非技术术病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足的不足的分布：分布：整体病案中的各部分都存在。整体病案中的各部分都存在。4病案病案书书写中常写中常见错误见错误/缺陷缺陷/不足的分布：不足的分布：整体病案中的各部整体病案中的各部病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足具不足具体表现：体表现：1 1 1 1、错写、错填；、错写、错填；、错写、错填；、错写、错填；2 2 2 2、漏写、漏填；、漏写、漏填；、漏写、漏填；、漏写、漏填；3 3 3 3、不写、不、不写、不、不写、不、不写、不填（空白）；填（空白）；填（空白）；填（空白）；4 4 4 4、书写不完整；、书写不完整；、书写不完整；、书写不完整；5 5 5 5、书写字迹草不易、书写字迹草不易、书写字迹草不易、书写字迹草不易辨认；辨认；辨认；辨认；6 6 6 6、违章替他人签字；、违章替他人签字；、违章替他人签字；、违章替他人签字；7 7 7 7、表达不完整；、表达不完整；、表达不完整；、表达不完整；8 8 8 8、逻、逻、逻、逻辑关系不准确；辑关系不准确；辑关系不准确；辑关系不准确；9 9 9 9、描述不规范；、描述不规范；、描述不规范；、描述不规范；10101010、非医学术语；、非医学术语；、非医学术语；、非医学术语；11111111、法律、法规的应用；、法律、法规的应用；、法律、法规的应用；、法律、法规的应用；12121212、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。5病案病案书书写中常写中常见错误见错误/缺陷缺陷/不足具体表不足具体表现现：1、错错写、写、错错病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足原因：不足原因：医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者反复出现的问题。病历的书写者各级医师，没有各级医师，没有各级医师，没有各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。违法违规的质量问题。这是最主要的原因。6病案病案书书写中常写中常见错误见错误/缺陷缺陷/不足原因：不足原因：医医疗疗机构的各机构的各级领级领对策：对策：1 1、各级领导重视，要知道有关病案、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。管理的法律法规、行业标准。2 2、各级医师重视，要知道有关病案、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。管理的法律法规、行业标准。7对对策：策：1、各、各级领导级领导重重视视，要知道有关病案管理的法律法，要知道有关病案管理的法律法 3 3、医院制定出切实可行、有效地、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强管理制度，加大奖惩力度。加强“运运行病历行病历”的环节质量管理，改变和完的环节质量管理，改变和完善善“终末病案终末病案”质量管理的方法和方质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。医师。8 3、医院制定出切、医院制定出切实实可行、有效地管理制度，加大可行、有效地管理制度，加大奖惩奖惩力力 4 4、充分利用计算机及网络技术辅助、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。工作。9 4、充分利用、充分利用计计算机及网算机及网络络技技术辅术辅助病助病历书历书写及写及质质量管理量管理病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足不足举例：举例：1 1、住院病案首页、住院病案首页 住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。操作分类必定采用的文件。10病案病案书书写中常写中常见错误见错误/缺陷缺陷/不足不足举举例：例：1、住院病案首、住院病案首页页 住院病案首页依信息项不同，可住院病案首页依信息项不同，可以分为：以分为：、自然信息项；、自然信息项；、医疗信息项；、医疗信息项；、其他信息项。、其他信息项。11 住院病案首住院病案首页页依信息依信息项项不同，可以分不同，可以分为为：、自然信息、自然信息项项 自然信息常见的缺陷。自然信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。12 自然信息常自然信息常见见的缺陷。的缺陷。医医疗疗信息常信息常见见的缺陷。的缺陷。其他其他 点评与分析：点评与分析：13 点点评评与分析：与分析：13 住住院院病病案案首首页页的的填填写写实实际际上上是是依依法法完完成成的的。而而填填写写完完整整的的住住院院病病案案首首页页有有非非常常清清晰晰的的填填表表说说明明，共共有有3737项项。仔仔细细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。阅读后，每位医师都可以熟练掌握。14 住院病案首住院病案首页页的填写的填写实际实际上是依法完成的。而填写完整的住上是依法完成的。而填写完整的住 出出院院诊诊断断中中主主要要诊诊断断的的选选择择原原则则，在在ICD-10ICD-10（国国际际疾疾病病分分类类第第1010版版）中中明明确确规规定定：要要选选择择对对健健康康危危害害最最大大、花花费费医医疗疗精精力力最最高高、住住院院时时间间最最长长的的疾疾病病。主主要要诊诊断断的的选选择择不不可可以以是是多多种种，出出现现在在病病案案首首页页中中原则上只允许书写一种疾病的诊断。原则上只允许书写一种疾病的诊断。15 出院出院诊诊断中主要断中主要诊诊断的断的选择选择原原则则，在，在ICD-10（国（国际际疾疾标准的疾病诊断是由四个主要标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：基本成分构成：病因病因+解剖部位解剖部位+病理改变病理改变+临床表现临床表现16标标准的疾病准的疾病诊诊断是由四个主要断是由四个主要基本成分构成：基本成分构成：病因病因+解剖部解剖部出院诊断中其他诊断的顺序写出原则出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：为：本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。17出院出院诊诊断中其他断中其他诊诊断的断的顺顺序写出原序写出原则为则为：本科疾病在前，本科疾病在前，临临床床医医师师应应在在正正确确的的临临床床疾疾病病诊诊断断产产生生后后，还还应应正正规规地地、准准确确地地书书写写。便便于于病病案案信信息息专专业业人人员员准准确确地地做做出出ICDICD编编码码，以以利利于于今今后后的的临临床床医医师师对对病案的再利用。病案的再利用。18 临临床医床医师应师应在正确的在正确的临临床疾病床疾病诊诊断断产产生后，生后，还应还应正正规规地、准地、准 ICDICD编编码码目目前前在在我我国国大大陆陆只只用用于于疾疾病病分分类类、检检索索和和医医学学统统计计。而而随随着着发发展展，实实质质性性的的应应用用在在临临床床医医疗疗工工作作质质量量的的监监督督、控控制制，应应用用在在医医疗疗付付费费中中的的管管理理，将将会会更更显示出显示出ICDICD的重要性。的重要性。19 ICD编码编码目前在我国大目前在我国大陆陆只用于疾病分只用于疾病分类类、检检索和医学索和医学统统 损损伤伤、中中毒毒的的外外部部因因素素，常常常常因因医医师师描描述述的的不不清清晰晰而而失失去去了了此此项项目目的的意意义义。因因此此，按按类类分分别别写写出出详详细细的的损损伤伤、中中毒毒原因，对全国统计是有临床意义的。原因，对全国统计是有临床意义的。20 损伤损伤、中毒的外部因素，常常因医、中毒的外部因素，常常因医师师描述的不清晰而失去了描述的不清晰而失去了 抢抢救救几几次次、成成功功几几次次，应应填填写写清清楚楚，符符合合逻逻辑辑，北北京京地地区区的的抢抢救救次次数数是是以以2424小小时时记记录录的的，是是与与医医院院收收抢抢救救费费被被市市物物价价局局规规定定有有关关，显显然然不不合合理理，但但仍仍需需这这样记录。样记录。21 抢抢救几次、成功几次，救几次、成功几次，应应填写清楚，符合填写清楚，符合逻辑逻辑，北京地区的，北京地区的 在在各各级级医医师师签签字字部部分分，主主要要存存在在的的不不足足是是：各各级级医医师师签签字字不不全全，下下级级医医师师代代替替上上级级医医师师签签字字，上上级级医医师师不不及及时时完完成成签签字字，医医师师签签名名字字草草，不不易易辨辨认认。这这个个问问题题中中技技术术含含量量不不多多，只只要要是是负负起起各各自自的的责责任任，应应该能完成得很好。该能完成得很好。22 在各在各级级医医师签师签字部分，主要存在的不足是：各字部分，主要存在的不足是：各级级医医师签师签字不字不 手手术术/操操作作名名称称一一栏栏，常常因因医医师师书书写写的的不不完完整整或或漏漏写写而而给给ICD-9.CM3(ICD-9.CM3(手手术术/操操作作分分类类)编编码码造造成成困困难难。这这个个问问题题应应该该讲讲清清：同同一一种种手手术术，因因采采取取的的手手术术入入路路不不同同、使使用用的的器器械械不不同同、使使用用的的假假体体或或医医用用材材料料不不同同，都都会会有有不不同同的的相相对对应应的的编编码码，易易造造成成医医师师再再利利用用和和检索中的麻烦。检索中的麻烦。23 手手术术/操作名称一操作名称一栏栏，常因医，常因医师书师书写的不完整或漏写而写的不完整或漏写而给给I 操操作作不不填填写写是是因因为为常常常常被被医医师师忽忽略略，内内科科系系统统出出现现的的多多一一些些.这这样样就就会会出出现现，如如果果编编码码员员没没有有翻翻阅阅病病历历、没没有有技技术术能能力力补补上上，则则临临床床医医师师想想检检索索时时，将将无无从从找找出出。因因此此，操操作作后后医医师师应应将将操操作作名名称称规规范范地地书书写写在在病病案案首首页中，便于编码页中，便于编码/检索及今后的利用。检索及今后的利用。24 操作不填写是因操作不填写是因为为常常被医常常被医师师忽略，内科系忽略，内科系统统出出现现的多一些的多一些 出院日期与实际住院天数，常常是出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原因造成患者未通知患者出院，但各种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。手续，与出院病房日报表不相符。25 出院日期与出院日期与实际实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原住院天数，常常是通知患者出院，但各种原 住住院院病病案案首首页页的的规规范范填填写写，应应引引起起各各级级医医师师的的重重视视。准准确确填填写写和和书书写写病病案案首首页页中中的的任任何何一一项项信信息息都都是是很很重重要要的的。关关键键性性的的信信息息不不能能出出现现漏漏填填、错错填填，每每一一份份病病案案首首页页信信息息完完整整、准准确确，才才能能汇汇集集成成有有指指导导性性意意义义的的卫卫生生部部统统计计数数据据。每每位位医医师师都都应应承担起这个责任。承担起这个责任。26 住院病案首住院病案首页页的的规规范填写，范填写，应应引起各引起各级级医医师师的重的重视视。准确填。准确填2 2、住院病历、住院病历/住院记录住院记录 书写规范的住院病历书写规范的住院病历/住院记录住院记录是每位临床医师的法定义务，是临是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。秀临床医师所必须经历的培训。272、住院病、住院病历历/住院住院记录记录 书书写写规规范的住院病范的住院病历历/住院住院记录记录是是 低低年年住住院院医医师师训训练练课课目目之之一一，是是从从书书写写住住院院病病历历/住住院院记记录录开开始始的的。从从不不熟熟悉悉、不不全全面面到到很很熟熟悉悉、很很全全面面，在在不不断断克克服服和和修修正正书书写写中中的的缺缺陷陷和和不不足足中中成成长长。因因此此，只只要要能能够够认认识识到到常常常常哪哪些些细细节节易易出出问问题题，予予以以及及时时的的改改正正，完完美美的的病病历历将会像精品一样在自己手中产生。将会像精品一样在自己手中产生。28 低年住院医低年住院医师训练课师训练课目之一，是从目之一，是从书书写住院病写住院病历历/住院住院记录记录易出现的缺陷易出现的缺陷/错误错误/不足：不足：、主诉不准确，用语不规范，文字过多；、主诉不准确，用语不规范，文字过多；、主诉与现病史不符（时间上、症状与、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；体征上）；、现病史中描述疾病发生、发展的过程、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；项；、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；查、治疗描述不清晰；29易出易出现现的缺陷的缺陷/错误错误/不足：不足：、主、主诉诉不准确，用不准确，用语语不不规规范范、此次住院的目的未记载；、此次住院的目的未记载；、全身检查漏项；、全身检查漏项；、专科检查漏项；、专科检查漏项；、辅助检查不全或漏项；、辅助检查不全或漏项；、初步诊断书写不完整；、初步诊断书写不完整；、确定诊断书写不完整。、确定诊断书写不完整。30、此次住院的目的未、此次住院的目的未记载记载；、全身、全身检查检查漏漏项项；、专专科科检检点评与分析：点评与分析：31点点评评与分析：与分析：31 住住院院病病历历/住住院院记记录录是是组组成成病病案案的的重重要要内内容容之之一一。第第一一年年的的住住院院医医师师应应书书写写住住院院病病历历，即即指指的的是是包包括括“系系统统回回顾顾”、“病病历历摘摘要要”的的大大病病历历。第第二二年年以以上上（含含第第二二年年）住住院院医医师师书书写写住住院院记记录录，在在书书写写格格式式及及内内容容上上两两者略有不同。者略有不同。32 住院病住院病历历/住院住院记录记录是是组组成病案的重要内容之一。第一年的成病案的重要内容之一。第一年的 住住院院病病历历/住住院院记记录录培培养养或或培培训训的的重重点点是是：在在有有限限的的篇篇幅幅内内，遵遵循循所所掌掌握握的的医医学学知知识识和和技技巧巧，逻逻辑辑性性、科科学学性性地地阐阐述述出出此此次次疾疾病病的的整整个个过过程程，多多次次、反反复复、大大量量的的通通过过书书写写来来培培训训自己对疾病的认知能力。自己对疾病的认知能力。33 住院病住院病历历/住院住院记录记录培养或培培养或培训训的重点是：在有限的篇幅内的重点是：在有限的篇幅内 在在现现病病史史中中使使用用适适当当的的医医学学术术语语，文文句句通通顺顺，标标点点正正确确，将将大大量量的的材材料料组组织织成成让让别别人人了了解解的的文文章章，充充满满了了对对此此次次疾疾病病诊疗的异向性。诊疗的异向性。34 在在现现病史中使用适当的医学病史中使用适当的医学术语术语，文句通，文句通顺顺，标标点正确，将点正确，将 主主诉诉用用尽尽可可能能少少的的、又又是是可可以以突突出出疾疾病病特特点点的的文文字字来来完完成成，在在时时间间上上予予以以突突出出，2020个个汉汉字字以以内为宜。内为宜。35 主主诉诉用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，现现病病史史中中应应以以主主诉诉提提出出的的时时间间范范围围为为准准进进行行描描述述。常常常常有有现现病病史史与与主主诉诉的的时时间间不不一一致致，造造成成时时间间上上描描述述的的混混乱乱。现现病病史史应应围围绕绕着着主主诉诉去描述，进行必要的和基本的阐述。去描述，进行必要的和基本的阐述。36 现现病史中病史中应应以主以主诉诉提出的提出的时间时间范范围为围为准准进进行描述。常常有行描述。常常有现现 现现病病史史的的书书写写中中，最最容容易易出出现现过过于于简简单单的的情情况况。虽虽然然有有些些疾疾病病易易诊诊断断，不不复复杂杂，但但医医师师应应从从培培训训的的角角度度，也也不不应应省省略略最最基基本本的描述。的描述。37 现现病史的病史的书书写中，最容易出写中，最容易出现过现过于于简单简单的情况。的情况。虽虽然有些疾然有些疾 全全身身检检查查的的书书写写中中，有有些些查查体体可可以以简简写写，但但前前题题是是以以本本次次诊诊疗疗疾疾病病为为中中心心。如如“心心衰衰”住住院院，则则全全身身情情况况体体位位（端端坐坐呼呼吸吸）、口口唇唇（紫紫绀绀）、呼呼吸吸频频率率、颈颈静静脉脉、胸胸部部、双双肺肺、心心率率、（律律）、双双下下肢肢（水肿）等等，是不能省略的。（水肿）等等，是不能省略的。38 全身全身检查检查的的书书写中，有些写中，有些查查体可以体可以简简写，但前写，但前题题是以本次是以本次诊诊 专科检查，专科检查，尤其是外科系统尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略，更不能将标志的操作不能省略，更不能将标志性的体征遗漏。性的体征遗漏。39 专专科科检查检查，尤其是外科系，尤其是外科系统统的的专专科科检查检查，做望、触、叩、听的，做望、触、叩、听的 另另外外还还应应注注意意的的是是，专专科科情情况况描描述述中中要要反反映映出出专专科科医医师师的的水水平平，要要十十分分熟熟悉悉本本专专业业疾疾病病查查体体中必查的项目并准确描述。中必查的项目并准确描述。40 另外另外还应还应注意的是，注意的是，专专科情况描述中要反映出科情况描述中要反映出专专科医科医师师的水的水 尤尤其其做做为为三三级级医医院院、教教学学医医院院，出出现现这这种种缺缺陷陷是是绝绝对对不不应应该该的的。出出现现这这种种情情况况最最能能反反映映出出一一系系列列问问题题。主主管管医医师师的的“三三基基”问问题题、“三三级级医医师师查查房房”问问题题、医医疗疗质质量量问问题题、科科室室住住院医师管理问题、临床教学问题等等。院医师管理问题、临床教学问题等等。41 尤其做尤其做为为三三级级医院、教学医院，出医院、教学医院，出现这现这种缺陷是种缺陷是绝对绝对不不应该应该 辅辅助助检检查查：现现在在各各医医院院的的辅辅助助检检查查手手段段极极为为丰丰富富。为为了了临临床床诊诊断断的的确确定定，有有时时须须做做一一些些最最基基本本的的检检查查、化化验验，这这些些结结果果均均应应在病历书写中予以记载。在病历书写中予以记载。42 辅辅助助检查检查：现现在各医院的在各医院的辅辅助助检查检查手段极手段极为为丰富。丰富。为为了了临临床床 常常常常有有医医师师写写成成“暂暂缺缺”或或不不全全，这这样样对对初初步步诊诊断断和和以以后后的的首首程程中中诊诊断断依依据据、鉴鉴别别诊诊断断留留下下麻麻烦烦，信信息息缺缺失失或或中中断断，都都会会影影响疾病的诊断响疾病的诊断。43 常常有医常常有医师师写成写成“暂暂缺缺”或不全，或不全，这样对这样对初步初步诊诊断和以后的断和以后的初步诊断：初步诊断：初步诊断的确定和正确书写，初步诊断的确定和正确书写，集中地表达出上述工作的质量。集中地表达出上述工作的质量。44初步初步诊诊断：断：初步初步诊诊断的确定和正确断的确定和正确书书写，集中地表达出写，集中地表达出确定诊断：确定诊断：这种提法在首医系统医院应用这种提法在首医系统医院应用较多，但也未能全部统一，加之在较多，但也未能全部统一，加之在理论上研究的不多，故应用有限。理论上研究的不多，故应用有限。45确定确定诊诊断：断：这这种提法在首医系种提法在首医系统统医院医院应应用用较较多，但也未多，但也未 确确定定诊诊断断的的含含义义是是什什么么？以以前前的的还还在在许许多多医医院院应应用用的的“更更正正诊诊断断”、“补补充充诊诊断断”、“出出院院诊诊断断”、“最最后后诊诊断断”的的概概念念是是否否正正确确？是是否否可可以以代代替替“确确定定诊诊断断”或或“确确定定诊诊断断”可可以以含含盖盖其其它它？尚尚无无定定论论。应应该该请请有有关关专专家家参参与与讨讨论论，以得出更科学的概念。以得出更科学的概念。46 确定确定诊诊断的含断的含义义是什么？以前的是什么？以前的还还在在许许多医院多医院应应用的用的“更正更正3 3、首次病程记录：、首次病程记录：是组成病案的另一个重要内容。从是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。473、首次病程、首次病程记录记录：是是组组成病案的另一个重要内容。从成病案的另一个重要内容。从 首首次次病病程程记记录录的的设设立立，重重点点是是培培训训医医师师的的循循证证医医学学的的能能力力，为为什什么么做做出出临临床床诊诊断断，做做出出诊诊断断的的依依据据是是什什么么？为为什什么么做做出出疾疾病病的的鉴鉴别别诊诊断断，包包括括基基本本明明确确的的疾疾病病或或不不复复杂杂的的疾疾病病，诊诊断断依依据据、鉴鉴别别诊诊断断应应怎怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。48 首次病程首次病程记录记录的的设设立，重点是培立，重点是培训训医医师师的循的循证证医学的能力，医学的能力，从从培培养养医医师师和和教教学学的的角角度度讲讲，这这是是很很重重要要的的。首首次次病病程程记记录录的的目目的的则则重重视视医医师师对对疾疾病病诊诊断断要要开开阔阔思思路路，许许多多病病历历证证明明，即即使使做做了了鉴鉴别别诊诊断断，仍仍有有一一些些诊诊断断上上的的失失误误，尤尤其其是是一一些些较较为为复复杂杂的的疾疾病病，同同时时，因因为为辅辅助助检检查查手手段段的的多多样样化化和和先先进进性性，又又使使一一些些疾疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。病诊断和鉴别诊断上降低了难度。49 从培养医从培养医师师和教学的角度和教学的角度讲讲，这这是很重要的。首次病程是很重要的。首次病程记录记录点评与分析：点评与分析：50点点评评与分析：与分析：50 首首次次病病程程记记录录中中的的诊诊断断及及诊诊断断依依据据是是针针对对主主要要诊诊断断或或是是第第一一诊诊断断而而言言，是是围围绕绕着着主主要要诊诊断断而而开展的。开展的。51 首次病程首次病程记录记录中的中的诊诊断及断及诊诊断依据是断依据是针对针对主要主要诊诊断或是第一断或是第一 常常常常出出现现的的不不足足是是：第第一一，在在书书写写诊诊断断依依据据时时将将主主要要诊诊断断与与其其他他诊诊断断相相混混合合的的书书写写，这这样样的的结结果果是是没没有有突突出出重重点点、相相互互交交叉叉，没没有有达达到到目目的的。第第二二，在在诊诊断断依依据据的的描描述述中中，层层次次不不分明，在内容排序上条理不清。分明，在内容排序上条理不清。52 常常出常常出现现的不足是：第一，在的不足是：第一，在书书写写诊诊断依据断依据时时将主要将主要诊诊断与断与 诊诊断断依依据据应应突突出出表表达达出出某某种种疾疾病病的的病病理理、生生理理发发展展的的特特点点和和解解剖剖关关系系。突突出出它它的的标标志志性性症症状状、体体征征，使使诊诊断断依依据据的的描描述述后后给给人人以以明明确确的的提示，否则将达不到预期的目标。提示，否则将达不到预期的目标。53 诊诊断依据断依据应应突出表达出某种疾病的病理、生理突出表达出某种疾病的病理、生理发发展的特点和展的特点和 鉴鉴别别诊诊断断也也应应遵遵循循上上述述原原则则进进行行，应应按按常常见见病病、多多发发病病、少少见见病病、罕罕见见病病、极极罕罕见见病病的的顺序，理清思路、顺序进行。顺序，理清思路、顺序进行。54 鉴别诊鉴别诊断也断也应应遵循上述原遵循上述原则进则进行，行，应应按常按常见见病、多病、多发发病、少病、少 诊诊疗疗计计划划，目目前前此此项项在在很很多多医医院院，包包括括一一些些知知名名医医院院，在在书书写写中中都都存存在在明明显显的的缺缺陷陷，没没有有达达到到设设置置这这项项内内容容的的培培训训目目的的。千千篇篇一一律律，八股记录，毫无生机，无法参考。八股记录，毫无生机，无法参考。55 诊疗计诊疗计划，目前此划，目前此项项在很多医院，包括一些知名医院，在在很多医院，包括一些知名医院，在书书4 4、术前小结：、术前小结：一般医院都要求中等以上手术一般医院都要求中等以上手术需要书写需要书写“术前小结术前小结”。术前小结。术前小结的书写者可以是术者，可以是第一的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。助手，也可以是主管医师。564、术术前小前小结结：一般医院都要求中等以上手一般医院都要求中等以上手术术需要需要书书写写 术术前前准准备备，培培训训的的是是做做为为一一名名外外科科医医师师针针对对某某种种准准备备采采取取手手术术方方式式治治疗疗的的疾疾病病特特点点，做做好好必必须须的的准准备工作。备工作。57 术术前准前准备备，培，培训训的是做的是做为为一名外科医一名外科医师针对师针对某种准某种准备备采取手采取手 术术术术中中中中注注注注意意意意，培培培培训训训训的的的的是是是是手手手手术术术术医医医医师师师师在在在在手手手手术术术术中中中中要要要要严严严严密密密密关关关关注注注注的的的的、随随随随手手手手术术术术进进进进程程程程而而而而可可可可能能能能出出出出现现现现的的的的问问问问题题题题，如如如如医医医医师师师师自自自自身身身身的的的的技技技技能能能能、技技技技巧巧巧巧，对对对对正正正正常常常常和和和和变变变变异异异异的的的的解解解解剖剖剖剖关关关关系系系系的的的的确确确确认认认认；如如如如处处处处理理理理病病病病灶灶灶灶的的的的基基基基本本本本原原原原则则则则、手手手手法法法法的的的的正正正正确确确确性性性性、突突突突然然然然出出出出现现现现意意意意外外外外的的的的紧紧紧紧急急急急应应应应对对对对能能能能力力力力；如如如如何何何何避避避避免免免免并并并并发发发发症症症症的的的的出出出出现现现现及及及及万万万万一一一一出出出出现现现现后后后后并并并并发发发发症症症症的的的的正正正正确确确确处处处处理理理理；病病病病人人人人自自自自身身身身病病病病情情情情的的的的突突突突然然然然变变变变化化化化采采采采取取取取什什什什么么么么救救救救急急急急措措措措施施施施？麻麻麻麻醉醉醉醉突突突突然然然然出出出出现现现现意意意意外外外外状状状状况况况况怎怎怎怎么么么么与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉医医医医师相配合？等等。师相配合？等等。师相配合？等等。师相配合？等等。58 术术中注意，培中注意，培训训的是手的是手术术医医师师在手在手术术中要中要严严密关注的、随手密关注的、随手 术术后后注注意意，反反复复书书写写强强化化的的是是对对术术后后并并发发症症的的认认识识。如如何何观观察察、如如何何处处理理？紧紧急急状状况况下下怎怎么么处处理理，处处理理的的方方式式是是否否正正确确、有有效效？在在术术后后不不同同的的时时间间段段可可能能出出现现什什么么并并发发症？症？59 术术后注意，反复后注意，反复书书写写强强化的是化的是对术对术后并后并发发症的症的认识认识。如何。如何观观点评与分析：点评与分析：60点点评评与分析：与分析：60 术术前前小小结结书书写写的的质质量量，依依各各个个医医院院的的管管理理水水平平、要要求求医医师师自自身身的的条条件件各各不不相相同同。质质量量高高低低优优劣劣相相关关甚甚远远，根根本本没没有有通通过过一一个个病病例例的的术术前前小小结结的的书书写而达到巩固和提高的目的。写而达到巩固和提高的目的。61 术术前小前小结书结书写的写的质质量，依各个医院的管理水平、要求医量，依各个医院的管理水平、要求医师师自自 做做为为不不同同年年龄龄、不不同同级级别别的的医医师师，都都应应在在早早期期有有意意识识的的做做到到自自我我培培训训，充充分分利利用用“术术前前小小结结”这这种种形形式式，让让自自己己的的专专业业知知识识、手手术术技技巧巧从从最最基基本本的的平平台台开开始始磨磨练练，天天长长日久，将会显现出受益的结果。日久，将会显现出受益的结果。62 做做为为不同年不同年龄龄、不同、不同级别级别的医的医师师，都，都应应在早期有意在早期有意识识的做到的做到5 5、手术记录：、手术记录：手术记录是做为记录手术全过程手术记录是做为记录手术全过程的一个基本病案内容存在的，有规的一个基本病案内容存在的，有规定的格式和内容。做为外科系统不定的格式和内容。做为外科系统不可缺少的医疗信息被记载下来。可缺少的医疗信息被记载下来。635、手、手术记录术记录：手手术记录术记录是做是做为记录为记录手手术术全全过过程的一个基程的一个基 不不同同级级别别的的外外科科医医师师在在书书写写手手术术记记录录时时繁繁简简不不同同，但但重重要要的的、必必须须描描述述的的项项目目是是相相同同的的。按按照照行行业业学学会会制制定定的的检检查查标标准准，将将会会对下述内容进行检查：对下述内容进行检查：64 不同不同级别级别的外科医的外科医师师在在书书写手写手术记录时术记录时繁繁简简不同，但重要的不同，但重要的点评与分析：点评与分析：65点点评评与分析：与分析：65 手手术术记记录录的的书书写写者者，原原则则上上应应该该是是术术者者本本人人，特特殊殊情情况况下下可可由由第第一一助助手手代代写写，术术者者在在审审核核后后签签字字，以示负责。以示负责。66 手手术记录术记录的的书书写者，原写者，原则则上上应该应该是是术术者本人，特殊情况下可由者本人，特殊情况下可由 从从法法律律角角度度讲讲，手手术术由由谁谁承承担担术术者者的的角角色色，应应由由谁谁据据实实书书写写。一一旦旦出出现现医医疗疗纠纠纷纷争争议议，术术者者必必须须承承担担法法律律责责任任，要要对对手手术术记记录录的的真真实实性性、准准确确性性全全面面负负责责，第第一一助助手手没没有有能能力力替替术术者者承承担担不不必必要要的的法法律律责责任。任。67 从法律角度从法律角度讲讲，手，手术术由由谁谁承担承担术术者的角色，者的角色，应应由由谁谁据据实书实书写写 因因此此，术术者者不不论论年年资资高高低低，职职称称/职职务务高高低低，都都应应依依法法亲亲自自书写手术记录。书写手术记录。68 因此，因此，术术者不者不论论年年资资高低，高低，职职称称/职务职务高低，都高低，都应应依法依法亲亲自自 手手术术记记录录不不应应遗遗漏漏重重要要步步骤骤的的描描述述，如如肿肿瘤瘤的的大大小小、外外观观、质质地地、部部位位、与与周周围围组组织织的的关关系系，出出血血情情况况，关关腹腹（胸胸、颅颅）前前纱纱布布、器器械械清清点点无无误误的的描描述述，是是否否置置留留有有引引流物、放置的位置，等等。流物、放置的位置，等等。69 手手术记录术记录不不应遗应遗漏重要步漏重要步骤骤的描述，如的描述，如肿肿瘤的大小、外瘤的大小、外观观、现现在在有有些些医医师师虽虽然然在在职职称称上上已已取取得得了了一一定定的的技技术术职职务务，但但由由于于在在做做住住院院医医师师时时没没能能很很好好的的重重视视手手术术记记录录的的书书写写，在在基基础础理理论论和和技技能能上上没没有有严严格格训训练练，使使得得手手术术记记录录的的书书写写质质量量存存在在缺缺陷陷，包包括括解解剖剖层层次次书书写写不不准准确确，手手术术程程序序记记录录不不规规范范，手手术术操操作作描描述述不不得得当当，手手术术内内容容多处遗漏。多处遗漏。70 现现在有些医在有些医师虽师虽然在然在职职称上已取得了一定的技称上已取得了一定的技术职务术职务，但由，但由常常常常术术中中出出现现了了并并发发症症，又又进进行行了了处处理理，但但手手术术记记录录中中无无记记载载，甚甚至至有有些些副副损损伤伤很很重重，主主要要器器官官出出现现手手术术并并发发症症，却却不不记记录录在在手手术术记记录录中中。这这是是一一种不好的现象。种不好的现象。71常常常常术术中出中出现现了并了并发发症，又症，又进进行了行了处处理，但手理，但手术记录术记录中无中无记载记载，甚至，甚至 但但并并发发症症并并不不因因为为不不做做记记录录而而不不被被发发现现。许许多多病病例例证证实实了了这这一一点点。这这也也是是为为什什么么大大约约有有30%30%的的手手术术并并发发症症无无法法统统计计的的原原因因。统统计计人人员员无无法法在在病病案案首首页页得得到到，又又没没有有能能力力从从病病案案中中发发现现。被被发发现现的的病病例例一一部部分分是是发发生生了了医医疗疗纠纠纷纷而而反反映映出出来来，另另一一部部分是在终末病案质量检查中被核查出来。分是在终末病案质量检查中被核查出来。72 但并但并发发症并不因症并不因为为不做不做记录记录而不被而不被发现发现。许许多病例多病例证实证实了了这这 手手术术记记录录，对对于于医医务务人人员员还还是是患患者者/家家属属，无无论论对对于于谁谁，从从多多种种角角度度来来讲讲，都都是是十十分分必必须须的的，也也是是十十分分重重要要的的，对对于于患患者者的的复复诊诊和和继继续续诊诊治治，是是有有指指导导性性意意义义的的医医疗疗信信息息。任任何何级级别别的的手手术术医医师师都都要要认认真真对对待待，不得造成信息不全和信息中断。不得造成信息不全和信息中断。73 手手术记录术记录，对对于医于医务务人人员还员还是患者是患者/家属，无家属，无论对论对于于谁谁，从，从 从从法法律律层层面面讲讲，这这是是举举证证的的一一个个重重要要依依据据。任任何何级级别别的的手手术术医医师师都有责任、有义务书写好手术记录。都有责任、有义务书写好手术记录。74 从法律从法律层层面面讲讲，这这是是举证举证的一个重要依据。任何的一个重要依据。任何级别级别的手的手术术 手手术术名名称称、手手术术方方式式应应规规范范书书写写。每每一一种种手手术术，随随着着手手术术入入路路的的不不同同、手手术术方方式式的的不不同同、使使用用的的辅辅助助器器械械不不同同、假假体体不不同同，都都会会产产生生不同的不同的ICD-9.CM3(ICD-9.CM3(手术手术/操作操作)编码。编码。75 手手术术名称、手名称、手术术方式方式应规应规范范书书写。每一种手写。每一种手术术，随着手，随着手术术入入 许许多多案案例例证证明明，在在医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定或或民民事事诉诉讼讼中中，良良好好的的手手术术/操操作作记记录录在在关关键键时时刻刻可可以以帮帮助助医医师师解解脱脱责责任任，证证明明手手术术/操操作作与与医医疗疗不不良良后后果果无无关关。也也有有案案例例表表明明手手术术/操操作记录无法支持医师胜诉。作记录无法支持医师胜诉。76 许许多案例多案例证证明，在医明，在医疗疗事故技事故技术鉴术鉴定或民事定或民事诉讼诉讼中，良好的中，良好的6 6、病程记录、病程记录 法律、法规、行业管理制度对法律、法规、行业管理制度对病程记录有着许多明确的要求。病病程记录有着许多明确的要求。病程记录因其特点，在病案组成中占程记录因其特点，在病案组成中占有相当大的比重，是病案不可缺少有相当大的比重，是病案不可缺少的重大项目。的重大项目。776、病程、病程记录记录 法律、法法律、法规规、行、行业业管理制度管理制度对对病程病程记录记录有着有着点评与分析：点评与分析：78点点评评与分析：与分析：78 病病程程记记录录包包含含了了许许多多内内容容。最最应应表表达达出出医医师师管管理理某某一一例例病病人人过过程程中中的的丰丰富富多多彩彩，但但写写成成千千篇篇一律的流水帐也是常见的。一律的流水帐也是常见的。79 病程病程记录记录包含了包含了许许多内容。最多内容。最应应表达出医表达出医师师管理某一例病人管理某一例病人 病病程程记记录录中中还还可可直直观观地地反反映映出出各各级级上上级级医医师师的的工工作作态态度度，只只看看病病、不不看看人人的的事事例例也也不不在在少少数数，最终损害了患者和下级医师。最终损害了患者和下级医师。80 病程病程记录记录中中还还可直可直观观地反映出各地反映出各级级上上级级医医师师的工作的工作态态度，只度，只、时间：、时间：首先做病程记录时，有一个书写病首先做病程记录时，有一个书写病程记录的时间描述：程记录的时间描述：年年月月日日AM/PMAM/PM。常有医师不写。常有医师不写AM/PMAM/PM，不知是，不知是在在2424小时里什么时间记录的，也可能是小时里什么时间记录的，也可能是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是在上午在上午8 8点点9 9点做的记录，仅记点做的记录，仅记1 1次，这次，这是最不可取的！是最不可取的！81、时间时间：首先做病程首先做病程记录时记录时，有一个，有一个书书写病程写病程记录记录的的时时 另另一一种种时时间间是是法法律律、法法规规、行行业业标标准准所所要要求求必必须须记记录录在在病病程程中的中的。82 另一种另一种时间时间是法律、法是法律、法规规、行、行业标业标准所要求必准所要求必须记录须记录在病程在病程、内容：、内容：病程记录是组成病案的重要部病程记录是组成病案的重要部分，占有大量篇幅，内容最为丰富，分，占有大量篇幅，内容最为丰富，非常直观地表达出患者疾病的详细非常直观地表达出患者疾病的详细诊疗过程。诊疗过程。83、内容：、内容：病程病程记录记录是是组组成病案的重要部分，占有大量篇成病案的重要部分，占有大量篇 既既有有主主观观项项目目，又又有有客客观观描描述述；既既有有主主管管医医师师的的诊诊疗疗思思路路和和具具体体作作法法，又又有有上上级级医医师师的的指指导导和和教教诲诲；既既满满足足了了患患者者的的知知情情权权、决决定定权权、同同意意权权的的法法律律法法规规要要求求，又又反反映映出出了了医医师师执执行行法法律律法法规规的的义义务务，又又遵遵守守了了行行业业标标准准，执执行行了了各各种种诊诊疗疗常常规规，达达到到了了医医、教教、研研、管管的的目的。目的。84 既有主既有主观项观项目，又有客目，又有客观观描述；既有主管医描述；既有主管医师师的的诊疗诊疗思路和思路和 、病病程程记记录录中中以以适适宜宜的的格格式式表表现现出出主主管管医医师师的的诊诊疗疗行行为为和和上上级级医医师师的的诊诊疗疗行行为为，先先将将自自己己的的查查房房详详细细记记录录，当当记记录录各各位位上上级级医医师师查查房房行行为为时时，另另起起一一行行，将将上上级级医医师师的查房记录明确的记入病程中。的查房记录明确的记入病程中。85 、病程、病程记录记录中以适宜的格式表中以适宜的格式表现现出主管医出主管医师师的的诊疗诊疗行行为为和和 通通篇篇可可以以清清楚楚的的看看到到：上上级级医医师师在在诊诊断断、治治疗疗中中的的思思维维过过程程，看看到到查查房房中中的的教教学学意意识识，看看到到本本专专业业较较为为前前沿沿的的学学术术思思想想，看看到到管管理理病病人人的的水水平平和和能能力力。适适宜宜的的格格式式可可以以表表达达出出主主管管医医师师的的专专业业水平和上级医师的指导能力。水平和上级医师的指导能力。86 通篇可以清楚的看到：上通篇可以清楚的看到：上级级医医师师在在诊诊断、治断、治疗疗中的思中的思维过维过程程、需注意几点：、需注意几点：、及时记录：、及时记录：当患者病情发生当患者病情发生变化时、危重症抢救时、手术时、变化时、危重症抢救时、手术时、特殊操作时；特殊操作时；87、需注意几点：、需注意几点：、及、及时记录时记录：当患者病情：当患者病情发发生生变变化化时时 、记录内容：、记录内容：最重要的诊疗经过，最重要的诊疗经过，上级医师的指示，向家属交待病情的内上级医师的指示，向家属交待病情的内容，最主要的告之事项；容，最主要的告之事项；、患者、患者/家属签字：家属签字：重要的诊疗行重要的诊疗行为实施前，医师认为应让患者为实施前，医师认为应让患者/家属履行家属履行的签字手续。的签字手续。88 、记录记录内容：最重要的内容：最重要的诊疗经过诊疗经过，上，上级级医医师师的指示，向家的指示，向家7 7、出院记录：、出院记录：当患者住院诊疗完成一段时间当患者住院诊疗完成一段时间后，达到了一个阶段的目的时，被后，达到了一个阶段的目的时，被医师确认可以出院时，应书写出院医师确认可以出院时，应书写出院记录。记录。897、出院、出院记录记录：当患者住院当患者住院诊疗诊疗完成一段完成一段时间时间后，达到了后，达到了点评与分析：点评与分析：90点点评评与分析：与分析：90 大大多多数数医医院院的的出出院院记记录录有有固固定定的的格格式式，由由几几部部分分组组成成。这这是是一一份份重重要要医医疗疗文文件件，通通常常要要复复写写3 3份。份。91 大多数医院的出院大多数医院的出院记录记录有固定的格式，由几部分有固定的格式，由几部分组组成。成。这这是是 诊诊疗疗经经过过，务务必必将将住住院院期期间间最最主主要要的的治治疗疗方方式式如如手手术术/操操作作、治治疗疗用用药药、特特别别的的辅辅助助检检查查写写清清楚，达到一个简要说明的目的。楚，达到一个简要说明的目的。92 诊疗经过诊疗经过，务务必将住院期必将住院期间间最主要的治最主要的治疗疗方式如手方式如手术术/操作操作 出出院院情情况况应应描描述述出出本本次次住住院院经经过过诊诊疗疗后后患患者者的的疾疾病病预预后后状状态态，出出院院时时达达到到的的状状况况；出出院院医医嘱嘱必必须须写写清清楚楚出出院院后后首首次次复复诊诊的的时时间间或或出出现现什什么么情情况况及及时时随随诊诊，出出院院后后带带的的药药物物，包包括括药药品品名名称称、剂剂量量、数数量量、给给出出药药途途径径等等；有有关关康康复复治治疗疗的的指导意见。指导意见。93 出院情况出院情况应应描述出本次住院描述出本次住院经过诊疗经过诊疗后患者的疾病后患者的疾病预预后状后状态态 出出院院记记录录书书写写标标准准达达到到要要求求是是对对患患者者/家家属属，接接诊诊医医师师都都十十分重要，医师应分重要，医师应认真对待！认真对待！94 出院出院记录书记录书写写标标准达到要求是准达到要求是对对患者患者/家属，接家属，接诊诊医医师师都十都十 仅仅通通过过此此种种形形式式的的简简介介，唤唤起起各各级级医医师师的的认认真真精精神神，把把病病历历写写好好，真真正正使使病病历历成成为为符符合合法法律律、法法规规、行行业业标标准准，医医、教教、研研、防防、管管、医医保保（商商保保）的的医医疗疗文文件件，让让病病历历在在需需要要它它的的时时候候，成成为为支支持持医医院院和和医师的有力证据。医师的有力证据。95 仅仅通通过过此种形式的此种形式的简简介，介，唤唤起各起各级级医医师师的的认认真精神，把病真精神，把病历历致致 谢！谢！5 5月月2424日日96致致 谢谢！5月月24