急性胰腺炎及胰腺癌病人的护理课件

主菜单主菜单急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎病人的护理胰腺癌病人的护理胰腺癌病人的护理主菜单急性胰腺炎病人的护理胰腺癌病人的护理1主菜单主菜单胰腺炎概述胰腺炎概述病因和病理病因和病理测试题测试题辅助检查辅助检查处理原则处理原则护理护理临床表现临床表现主菜单胰腺炎概述病因和病理测试题辅助检查处理原则护理临床表现2概述n急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性炎症反应。概述急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围3病因病理n病因n胆道疾病n十二指肠液反流n饮酒过量n血液循环障碍n其他相关因素：暴饮暴食、药物、高脂血症、损伤、特异性感染等n加重病情的因素：感染因素、多器官功能衰竭病因病理病因4病理n急性胰腺炎的发生发展是胰腺分泌产物（主要是胰酶）自体消化的过程。n正常胰腺组织有一系列的防御功能，胰管上皮有粘多糖层保护，腺泡具有代谢活性，胰腺和血液中有抑制胰酶的物质，所以胰液不损害胰腺组织。n1.急性胰腺炎的基本病理改变是程度不同的水肿、出血和坏死急性胰腺炎的基本病理改变是程度不同的水肿、出血和坏死n（1）急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。n（2）急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大、质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。坏死胰腺以局部纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。晚期坏死胰腺组织可合并感染，形成胰腺脓肿。n2.出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症n（1）休克：是最常见的并发症。n（2）化脓性感染：是较常见的并发症。n（3）在休克和感染的条件下，又可继发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。n（4）局部并发症：包括胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿。n慢性炎症时胰腺组织内纤维增生、部分导管系统狭窄和扩张、钙化灶或导管内结石形成等，在某些条件下，慢性炎症又可转为急性过程，称为复发性胰腺炎。病理急性胰腺炎的发生发展是胰腺分泌产物（主要是胰酶）自体消化5n发病机制与病理生理胰腺炎的发病机制有很多因素参与，如胰酶引起胰腺组织的自身消化、胰腺血液循环障碍及毛细血管壁通透性变化、氧自由基的作用、内毒素等。正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化，这是由于:胰管上皮有粘多糖保护；大部分胰酶以不激活的胰酶原存在；血液和胰液中含有少量蹿酶抑制物可中和少量激活胰酶；胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。当这些防御机制被破坏，如胆汁和十二指肠液逆流入胰管，胰管内压升高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活。胰酶被激活后又能激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，引起胰腺的充血、水肿及出血坏死。特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。另外，脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高。大量胰酶入血后可以通过激活体内许多活性物质以及它本身的作用，导至肝、肾、心、脑等器官的损害，而引起多系统器官功能衰竭。最近研究表明，各种不同原因引起的胰腺炎均与氧自由基的作用有关。氧自由基可以引起蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子损伤，使胰腺内毛细血管壁通透性增加，胰腺水肿、出血以及组织变性、坏死，但不影响胰酶活化。病理:程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1.水肿性胰腺炎胰腺呈局限性或弥漫性水肿，腺体增大变硬，被膜紧张充血。显微镜下可见腺泡和间质水肿，炎性细胞浸润，伴有轻度出血及局灶性坏死。及时解除病因，则炎症较易消退。2出血性和坏死性胰腺炎当胰腺发生严重的自身消化，导至胰腺出血和坏死。胰腺除有水肿外，被膜下有出血斑甚或血肿，腺体可见大片出血、坏死灶，呈深红色、黑色或黑绿色；严重者整个胰腺变黑，失去腺体轮廓。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液；大小网膜、肠系膜；腹膜后的脂肪组织发生融解坏死，有皂化斑；浆膜下多处出血斑或血肿。出血性和坏死性胰腺炎可继发多种并发症。最常见的并发症是休克，是由于胰酶、组织坏死、感染中毒等促使大量血管活性物质释放，加以液体丢失和DIC等因素所致。其次是化脓性感染，如化脓性腹膜炎、胰周围脓肿、败血症等。主要致病菌是革兰阴性杆菌。在休克和感染的情况下，可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。急性炎症被控制后，尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。发病机制与病理生理胰腺炎的发病机制有很多因素参与，6病程及严重程度可分为n轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎n重型急性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎n暴发性胰腺炎：猝死性胰腺炎病程及严重程度可分为轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎7临床表现n腹痛n恶心、呕吐n腹胀n腹膜炎体片n肠鸣音n水、电解质、酸碱平衡失调n休克n皮下出血：Grey-Turner征；Cullen征n其他：轻型急性胰腺炎可无发热或轻度发热。临床表现腹痛8n发病急，由于病变程度不同，症状和体征有差异。腹痛是主要症状。腹痛剧烈，腹痛位置与病变部位有关:胰头部则以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰体尾部以左上腹为主，向左肩部放射；累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。恶心、呕吐腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容。腹膜炎体征:水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，可偏左或偏有，常无明显肌紧张。出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或漫及全腹。深度休克时，体征反而不明显。腹胀:初期为反射性肠麻痹，严重时是由于腹膜炎麻痹性肠梗阻所致，排便排气停止，肠鸣音消失。有大量腹腔积液时更加重腹胀。其他:体温增高，但无寒战。胆总管下端有结石、胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克，脉细速，血压降低，面色苍白，四肢厥冷等。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发型急性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Turner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。n发病急，由于病变程度不同，症状和体征有差异。腹痛是9临床表现n腹痛：为主要症状，常在饱餐或饮酒后12-48小时突然发作，呈持续性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰痛部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移，随病情进展，腹痛渐波及全腹部。病变轻及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。主要为胰管痉挛，胰腺肿胀，渗出液刺激腹腔神经丛所致临床表现腹痛：为主要症状，常在饱餐或饮酒后12-48小时突然10辅助检查n实验室检查：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清钙n影像学检查：B超、X线、CT、MRIn腹腔穿刺：对具有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。辅助检查实验室检查：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清钙11处理原则n非手术治疗：禁食、胃肠减压；纠正体液失衡、改善微循环；解痉镇痛；抑制胰腺分泌和胰酶活性；营养支持；预防和控制感染；遗失治疗；腹腔灌洗n手术治疗：坏死组织清除加引流术；坏死组织清除术；灌流引流术；三造瘘术；伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人，应急诊或早期（72小时）行胆管探查术n常见并发症的处理处理原则非手术治疗：禁食、胃肠减压；纠正体液失衡、改善微循环12常见并发症的处理n出血：重型急性胰腺炎易引起应激性溃疡出血，主要应用H2受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗；胃内出血时可应用冰盐水加血管收缩剂行胃内降温灌注治疗。n胰瘘：重型急性胰腺炎经引流或坏死组织清除术后常遗留胰瘘，多数病人常在3-6月内经引流自愈n肠瘘：胰液或感染侵犯肠管所致。将瘘口与切口隔开，局部可用0.3%乳酸溶液持续灌洗，部分瘘口即可愈合。n胰腺假性囊肿常见并发症的处理出血：重型急性胰腺炎易引起应激性溃疡出血，主13n根据病情轻重选择治疗方法。一般认为，水肿性胰腺炎可采用非手术疗法；出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法；胆源性胰腺炎大多需要手术治疗，以解除病因。n1.非手术疗法非手术疗法适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。n（1）严密观察和监测n1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。n2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。n3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。n（2）减少胰腺的分泌n1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。n2）抗胆碱药物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。n3）应用生长抑素：如善得定、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。n（3）抗休克、补充液体、加强营养支持：维持水与电解质平衡和补充热量。n（4）抗生素应用：早期给予抗生素治疗，如环丙氟哌酸、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。n（5）抑制胰腺酶的作用：重症患者早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。n（6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予塞替哌止痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免0ddi括约肌痉挛收缩。n（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。n2.手术疗法手术疗法n（1）急性胰腺炎手术指征n1）诊断不明确。n2）继发性胰腺感染。n3）合并胆道疾病。n4）经非手术疗法治疗后，临床症状继续恶化。n手术目的：是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。n（2）手术方式n1）剖腹清除胰腺及其周围坏死组织：根据胰腺及其周围组织的病变，切开胰腺包膜以及周围的后腹膜，尽量清除坏死组织。有的可行规则性胰腺切除，但要慎重，以免将正常组织切除过多。n2）充分引流：由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化，手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死，因此，清除坏死组织后需放置多条引流管；或者用盐水纱布开放伤口引流。以后又可在麻醉下再次清除坏死组织。也可用双套管引流，术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。n3）其他处理：如胆道病变，术中应注意取出胆石、胆道内蛔虫等，置“T”管作胆汁引流。需要时，行胃造口以便作胃肠减压；行空肠造口，以便输人营养要素。根据病情轻重选择治疗方法。一般认为，水肿性胰腺炎可采用非手术14护理评估护理诊断及医护合作性问题护理目标护理措施护理评估护理评估护理诊断及医护护理目标护理措施护理评估15护理诊断及医护合作性问题n疼痛：与胰腺及其周围组织炎症反应，手术创伤有关n组织灌注不足：与炎症渗出、出血、呕吐、禁食、引流等有关n营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、禁食和应激消耗、消化道功能紊乱有关n有感染的危险：与机体抵抗力下降、菌群失调、细菌移位有关n知识缺乏：缺乏有在疾病防治及康复知识n潜在并发症：休克、出血、胰瘘、胰腺假性囊肿护理诊断及医护合作性问题疼痛：与胰腺及其周围组织炎症反应，手16护理措施n心理护理n疼痛的护理n防治休克、维持水电解平衡n维持有效的呼吸功能n有效支持治疗n引流管护理n腹腔双套管灌洗引流护理n控制感染n并发症的观察与护理护理措施心理护理17心理护理n为病人提供安静舒适的环境n多与病人交流，耐心解答病人问题n讲解有关疾病的知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心心理护理为病人提供安静舒适的环境18疼痛的护理n给予止痛剂n协助病人变换体位，使腹肌放松以减轻疼痛n按摩背部，增加舒适感疼痛的护理给予止痛剂19防治水电解质平衡n密切观察病人生命体征，神志，皮肤粘膜颜色变化n准确记录24小时出入水量，早期应遵医嘱迅速补充液体和电解质，根据缺水程度、年龄和心脏功能，调节输液速度和量n或病人有休克症状，应立即通知医师，并备好抢救物品n迅速建立两条有效输液通路，有条件时旋转中心静脉导管，监测中心静脉压的变化，快速输液积极抗休克治疗防治水电解质平衡密切观察病人生命体征，神志，皮肤粘膜颜色变化20维持有效的呼吸功能n观察病人呼吸型太，监测血气分析n若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张和通气n鼻导管吸氧，3L/minn保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰n痰液较多或不易咳出时，给予雾化吸入n若病人出现严重的呼吸困难及缺氧症状，应及时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸维持有效的呼吸功能观察病人呼吸型太，监测血气分析21有效的支持治疗n早期禁食和行胃肠减压时，向病人解释禁食的重要性，以取得配合，给予TPN支持治疗n2-3周后，病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常，肠麻痹消失、肠功能恢复后，可在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养（EN），以选择要素膳或短肽类制剂为宜n若病人无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食n限制高脂肪饮食有效的支持治疗早期禁食和行胃肠减压时，向病人解释禁食的重要性22引流管的护理n分辨各类引流管的名称、放置部位及其作用，将各种导管与相应引流袋连接，妥善固定，防止滑脱，保持引流通畅n定时更换引流袋，注意严格无菌操作，观察引流液的色、质、量，及时准确记录引流管的护理分辨各类引流管的名称、放置部位及其作用，将各种导23腹腔双套管灌洗引流护理n用生理盐水加抗生素，滴速20-30滴/mino为宜，冲洗液应现配现用n保持引流管的通畅，维持一定的负压，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织和血管n观察并准确记录24小时引流液的色、质、量，开始引流液为淡红色混浊液体，内含血块及坏死组织，2-3天后颜色逐渐变淡、清亮。右引流液吃不开血性，并有脉搏增快和血压下降，应考虑大血管破裂继发性出血，应立即通知医师处理，并积极做好急诊手术的准备n保护引流管周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀n动态监测引流液淀粉酶值，了解病情变化；若引流液混浊时，应作细菌培养n拔管护理：体温正常并稳定10天左右，白细胞计数正常，引流管少于5ml/d，淀粉酶值正常后可考虑拔管。拔管后应注意拔管处伤口有无渗漏，若有渗出应及时更换敷料腹腔双套管灌洗引流护理用生理盐水加抗生素，滴速20-30滴/24控制感染n医嘱给予抗生素，并评估效果n协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰n加强基础护理，预防口腔、肺部和尿路感染控制感染医嘱给予抗生素，并评估效果25并发症的观察与护理n术后出血：给予止血药物，定时监测生命体征，观察病人呕吐物及引流液色、量、性质。n胰腺或腹腔脓肿：术后2周出现发热，腹部触及肿块，应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生n胰瘘：经腹壁切口渗出或引流出无色透明的液体，考虑胰瘘。除保持引流通畅外，还应保护切口周围皮肤，可涂以氧化锌软谊，防止胰液腐蚀皮肤n肠瘘：腹膜刺激征并进行性加重，或引流出胃肠液，即可明确诊断。应保持引流通畅；维持水电解质平衡；加强营养支持。必要时手术准备并发症的观察与护理术后出血：给予止血药物，定时监测生命体征，26主菜单主菜单胰腺癌概述胰腺癌概述病因和病理病因和病理测试题测试题辅助检查辅助检查处理原则处理原则护理护理临床表现临床表现主菜单胰腺癌概述病因和病理测试题辅助检查处理原则护理临床表现27n胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年的生存率仅1%-3%n胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌n壶腹部癌系指胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的恶性肿瘤；在临床上壶腹部癌与胰头癌有许多共同之处，故统称为壶腹周围癌胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。90%的病人在诊断后一年内28病因和病理n尚未查清n存在染色体异常n吸烟：亚硝胺的致癌作用n高蛋白和高脂肪饮食n糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部切除术后20年的病人发病率高于一般人群n90%胰腺癌为导管细胞腺癌，此外有粘液癌和腺鳞癌，少见类型有囊腺癌和腺泡细胞癌n组织学为致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤质硬，浸润性强而没有明显界限n易侵及附近的胆总管、十二指肠等器官和组织n胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带、肝动脉、肠系膜要部及腹主动脉旁淋巴结；晚其可转移至左锁骨上淋巴结n部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。可发生腹腔种植转移病因和病理尚未查清90%胰腺癌为导管细胞腺癌，此外有粘液癌和29临床表现n腹痛：最常见症状。早期由于胰管或胆管受侵、受压部分梗阻造成胰管及胆道内压力增高，表现为进行性加重的上腹部闷胀、隐痛、钝痛、胀痛；少数病人有剧痛。胰头癌疼痛多位于上腹居中或右上腹部，胰体尾癌疼痛多在左上腹或左季肋部n黄疸：为主要体征。其特征吃不开进行性加重，伴有尿黄、皮肤瘙痒、大便吃不开陶土色。黄疸出现早晚于肿瘤部位有关。长期或严重黄疸可有出血倾向n消瘦和乏力：由于饮食减少、消化不良、疼痛影响睡眠及肿瘤消耗等病人初期出现消瘦和乏力n消化道症状：因胆汁受阻，常有食欲不振、腹胀、腹泻和便秘，厌食油食物，部分病人出现恶心、呕吐。晚期侵入十二指肠可出现消化道梗阻或消化道出血n发热：少数病人会出现持续性或间歇性低热，合并胆道感染时出现高热n其他：黄疸时可角及胆大的肝和胆囊。晚期病人可触及上腹部肿块，质硬，固定，可出现腹水。部分病人表现为轻度糖尿病症状临床表现腹痛：最常见症状。早期由于胰管或胆管受侵、受压部分梗30辅助检查n实验室检查：血清生化学检查、免疫学检查n影像学检查：B超、内镜超声、CT、MRI、ERCP、PTC、上消化道钡餐、选择性动脉造影n腹腔镜检查辅助检查实验室检查：血清生化学检查、免疫学检查31处理原则n根治性手术：胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除术n姑息性手术：适用高龄、已有会转移、肿瘤不能切除莴苣不能耐受较大手术走街串巷。以解除梗阻、缓解症状为目的。常用胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术n辅助治疗：放疗、化疗对胰腺癌有治疗性作用处理原则根治性手术：胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指32护理评估护理诊断及医护合作性问题护理目标护理措施护理评估护理评估护理诊断及医护护理目标护理措施护理评估33护理诊断及医护合作性问题n疼痛：与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经丛；手术创伤有关n营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐和消耗增加有关n有感染、体温升高的可能：与肿瘤坏死、胆道梗阻、手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有关n焦虑：与癌症的诊断、治疗过程及预后的担忧有关n潜在并发症：出血、感染、胰瘘、血糖调节失调协护理诊断及医护合作性问题疼痛：与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜34护理措施n术前护理n疼痛的护理n改善营养状况：提供高蛋白、高糖、低脂肪饮食n控制血糖n防治感染n肠道准备：术前常规外，术前日晚灌肠，以减少术后腹胀发生n心理护理n术后护理n观察生命体征n防治感染n控制血糖n维持水电解质酸碱平衡n引流管护理n营养支持：术后一般禁食3-5天，给予血浆、白蛋白、PN等有效静脉支持治疗；拔胃管后给予流质，逐渐至正常n并发症的护理护理措施术前护理术后护理35并发症的护理n继发性出血：术后1-2日内早期出血，引流液为血性，量较多，心律增快等失血性休克表现。术后1-2周发生出血，表现为呕血、便血、腹痛、腹胀、明显腹膜刺激征和休克。n胆瘘：多发生于术后5-10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形引流量减少，并沿腹腔引流管或腹壁切口溢胆汁样液体。术后保持引流管通畅，良好固定，可减少或避免胆瘘的发生n胆道感染：多为逆行性感染，胃肠吻合口距胆管吻合口较近等引起。表现为腹痛、发热、黄疸、肝功能损害，严重时与急性化脓性胆管炎相似。饮食后活动15-30分钟可减少其发生并发症的护理继发性出血：术后1-2日内早期出血，引流液为血性36