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核保核赔部介绍2003年7月核保核赔部介绍(1)核保核赔部是保险产品的生产车间精算设计产品设计生产流水线生产产品成品提供售后服务核保核赔部销售部门客户信息技术部2(1)核保核赔部是精算设计产品设计生产生产产品提供售后核保标准生产流水线（含自动核保）普通订单特殊规格订单人工核保成品有经验的核保员人工审核：筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。（2）核保核赔部是风险控制部门什么是核保？3标准生产流水线普通订单特殊规格订单人工核保成品有经验的核保员(3)核保核赔部是保险合同承诺的兑现部门理赔申请核赔人员确是保险事故：赔付非保险责任范围：不赔付4(3)核保核赔部是理赔申请核赔人员确是保险事故：核保核赔部的功能块v个险新契约v银行险新契约v个险和银行险契约变更v团险新契约和契约变更v核赔v及其他辅助功能5核保核赔部的功能块个险新契约5个险新契约流程与个险核保个险新契约流程与个险核保投保实例第一天，南京(NJ)，客户交：投保单、首期保费客户收到：暂收收据暂时人身保险合同7投保实例第一天，南京(NJ)，7投保实例（Continue）第二天10:00AM，NJ(营业网点）递交投保材料、登录12:00AM，NJ（分公司）扫描13：00PM，NJ实物文件归档14：00PMSH,输入14：30PMSH,复核并通过自动核保系统15：30PMSH,打印合同并装订第三天，9:30AMSH,合同邮寄第五天，NJ,合同到代理人手递送合同8投保实例（Continue）第二天10:00AM，NJ(营业初审/收单/登录扫描实物资料保存按图象文件输入和复核核保打印图象文件签发出单销售人员分公司总公司营业网点一般投保契约流转图邮寄合同核保照会9初审/收单/登录扫描实物资料保存按图象文件输入和复核核保打印流程特点v电脑系统自动的工作流推动v集中制、无纸化（除接单、扫描完成前）v服务时限：clean case 48小时合同完成，96小时到达代理人手中10流程特点电脑系统自动的工作流推动10业务操作流程v接单、初审、登录岗接单、初审、登录岗v扫描、整理、归档岗扫描、整理、归档岗v输单、复核岗（自动核保）输单、复核岗（自动核保）v人工核保岗人工核保岗v保险合同打印及装订岗保险合同打印及装订岗v合同签收回执登记及佣金计算合同签收回执登记及佣金计算v统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）11业务操作流程接单、初审、登录岗11业务流程 1v投保申请接单、初审、登录岗在分公司各营业网点设点接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅助材料对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录负责单证、资料的发放及回收负责照会、通知的打印、及回收接受业务人员的简单咨询12业务流程 1投保申请接单、初审、登录岗12业务流程 2v扫描、整理、归档岗（分公司）接收、核对从网点汇总的单证按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散文件扫描扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件v核保核赔组负责调查、复杂文件复印、归类、整理13业务流程 2扫描、整理、归档岗（分公司）13业务流程 3v输单、复核、系统自动核保由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出错信息由系统根据检核信息自动审核符合承保条件的自动进入待承保打印池不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的原因14业务流程 3输单、复核、系统自动核保14业务流程 4v人工核保岗由人工对照核保规则对投保申请进一步审核按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批准权限，最高级别为总公司总经理人工核保又可分简单核保和复杂核保简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会通知15业务流程 4人工核保岗15什么是保险？什么是核保？Dose it make sense?16什么是保险？16核保规则（举例1）v 可保性利益审核：包括投保人、受益人审核。如受益人栏位未填写，视同法定继承人。被保险人被保险人投保人投保人可保性利益可保性利益丈夫/妻子妻子/丈夫存在（未）成年子女父母存在领养子女领养父母需审核外孙子女/孙子女外祖父母/祖父母需审核兄弟姐妹兄弟姐妹需审核债务人/合伙人债权人/合伙人需审核17核保规则（举例1）可保性利益审核：包括投保人、受益人审核保规则（举例2）v最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）年龄 年龄系数 18-29 20 30-34 18 35-39 16 40-44 14 45-49 12 50-54 10 55-59 8 60-64 6v附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日收入的8018核保规则（举例2）最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20核保规则（举例3）v家庭主妇的保险若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险意外险的净风险保额）一般不应超过10万元若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额，最高不超过20万元 19核保规则（举例3）家庭主妇的保险19核保规则（举例4）v未成年人的财务核保根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和意外险），B类及以下地区不超过5万。投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意受益人必须是父母或法定继承人20核保规则（举例4）未成年人的财务核保20核保规则（举例5）v职业与危险性爱好按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费，有职业类别表有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决定v职业类别划分说明第一类：第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士第二类：第二类：在室外低风险的环境工作第三类：第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作）第四类：第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作）第五类：第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作）第六类：第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）21核保规则（举例5）职业与危险性爱好21核保规则（举例6）v健康核保非体检限额：A类地区 B类地区v有非健康告知，须提供病史资料或疾病问卷v次标准体加费或特约处理年龄1835364041454650515556免体检额30万20万10万5万2万0年龄1835364041454650515556免体检额20万10万10万5万2万022核保规则（举例6）健康核保年龄183536404145核保规则（举例7）v大额保单财务核保在本公司累积风险保额（寿险重疾意外险）达到50万时，递交投保申请时不收取保费，先进行预审，审核同意后再通知收费保额达到50万时，要求提供客户签名的财务状况问卷保额达到100万时，要求提供收入证明文件，包括：工资单、税单、财务报表等保额达到A类地区75万、B类地区50万、C类地区30万时，应进行生存调查23核保规则（举例7）大额保单财务核保23业务流程 5v保单打印、装订岗处理模式为二核中心集中打印出单由系统自动控制，人工促发，定时（上午、下午、晚上）分批集中打印打印规则：按险种，分分公司（或进一步分网点）成批打印人工分捡并装订保险合同打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点24业务流程 5保单打印、装订岗24业务流程 6v合同签收回执登记及佣金计算业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执业务员将已签收的客户回执交网点柜面网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险合同营销部门根据业务信息计算佣金25业务流程 6合同签收回执登记及佣金计算25业务流程 7v统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）每日或每月由核保核赔部主管人员对业务情况进行汇总，并将打印报表汇总报告主管领导根据业务规则变化情况，由经授权的核保核赔部主管人员对系统操作规则进行修改、更新26业务流程 7统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）26 银行险新契约 银行险新契约目 录v 什么是银行险 v 契约流程v 投保规则28目 录 什么是银行险 28什么是银行险什么是银行险v 销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公 司设置银行专管员协助银行网点展业v 银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品v 保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针 对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式v 售卖对象：主要是银行的客户v 险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品，个险和团险产品不能在银行柜面售卖29什么是银行险 销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品银行直接出单流程30银行直接出单流程30保险公司出单流程31保险公司出单流程31银行总公司客户打印照会信息输入、自动核保、打印保单填写投保单归档扫描保单复核审核缴费信息中心投保单银行分公司承保、照会信息保单邮寄清洁件流程问题件流程32银行总公司客户打印照会信息输入、自动核保、打印保单填写投保单银行险核保的特点v基本原理同个人险核保v目前的产品对核保要求都不高v简化核保要求是目前对银行险核保的首要要求33银行险核保的特点基本原理同个人险核保33银行险投保规则银行险投保规则(业务人员使用业务人员使用)v 最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元 v 高额保单须先预审v 投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁 有固定经济收入来源的人除外。v 被保险人是未成年人的投保规则：_ 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保 人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意。_ 受益人必须是父母或法定继承人。v 职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒 保职业.如矿工、潜水、爆破工作人员、前线军人 等 v 体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决 定是否体检 34银行险投保规则(业务人员使用)最低保费限制：每份保单最低保团 体 保 险35团 体 保 险35团险与个险的区别v投保人是单位，而非个人v合同的形式不同v核保针对单位，对个人的核保重要性降低（逆选择降低）36团险与个险的区别投保人是单位，而非个人36初审/收单/登录扫描实物资料保存保险合同按图象文件输入和复核核保打印核保照会图象文件签发邮寄合同出单团险业务员分公司总公司保险合同一般投保契约流转图投保计划书投保单位扫描人员37初审/收单/登录扫描实物资料保存保险合同按图象文件输入和复核业务操作流程v与个险不同的地方：交单在分公司工作场所进行客户的特殊要求会比较多注重投保前的预审每一单都经人工核保38业务操作流程与个险不同的地方：38核保规则（举例1）v团险性质团险性质v团体人数团体人数团体投保单位人数团体投保单位人数8 8人人(含含)以上以上,8,8人以人以下下3 3人人(含含)以上必须全员投保。以上必须全员投保。.（参照个险职业代码分类）意外险职业（参照个险职业代码分类）意外险职业类类 别四级及四级以上人员占参加别四级及四级以上人员占参加团体投保人数团体投保人数80%80%以上时，最低投保人数须达到以上时，最低投保人数须达到2020人。人。注：投保团体养老金保险可以不受此条限制注：投保团体养老金保险可以不受此条限制39核保规则（举例1）团险性质39核保规则（举例2）计划书的要求计划书的要求 下列情况必须先进入预审系统,按要求填写计划书经总公司核保核赔部及相关精算部、团险部等审核同意后方可收取首期保险费v1 单个投保件规模保费意外险达到50万元(含50万)以上,v2 单个投保件规模保费健康险达到200万元(含200万)以上v3 单个投保规模保费寿险(含年金险)达到500万元(含500万)以上v4 单个投保件中某一人或某些人的个人累计保额达到50万v5 不符合核保规则v6 须调整保险费率的v7 须附加承保条件、保险责任或特别约定的v8 其他有需要特别说明情况的v9 超过当地核保人最高权限40核保规则（举例2）计划书的要求40核保规则（举例3）投保年龄限制 18周岁以下的被保险人最高保额限制按保险监管部门规定执行，每一被保险人累计死亡保障（最高寿险危险保额与累计最高意外伤害保险金额）限5万元内。上海北京深圳广州地区最高限额为10万,60-65周岁（不含60周岁）被保险人的最高保额限制为20万：65岁被保险人累计最高寿险危险保额为10万元；41核保规则（举例3）投保年龄限制41核保规则（举例4）投保等级划分规则投保等级划分规则 投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式 同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；同一次投保建议选择一种等级划分方式，且一般最多有五个可选择的不同等级；等级划分方式有以下几种参考模式：（1）统一无区分（2）按职务区分（3）按工资区分（4）按工种区分（5）其它区分 较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保 额；最高等级被保险人的保额不得超过最低等级被保险人平均保额的10倍。42核保规则（举例4）投保等级划分规则42核保规则（举例5）被保险人可保资料告知书的提供规则被保险人可保资料告知书的提供规则 在下列情形下，团险核保人可要求被保险人提供可保资料告知书与财务状况问卷：在自由选择参加投保时，迟投保的员工 退保后想再投保的员工；根据具体险种投保规则的规定，须提供被保险人告知声明书的；43核保规则（举例5）被保险人可保资料告知书的提供规则43保全工作流程 保全工作流程 介 绍 v保全的概念v常见契变的项目的分类v本公司保全操作的流转v保全流转中的相关工作岗位45介 绍 保全的概念45保全的概念v保全（POS policy owner service）顾名思义，是为保险合同拥有者提供的服务。提供服务的基础是保险合同条款的约定。v契变（policy change）是保全服务中非常重要的部分。46保全的概念保全（POS policy owner serv常见契变项目的分类v客户信息类更正v保险计划类的契变47常见契变项目的分类客户信息类更正47客户信息类更正v投保人（被保险人）姓名，性别，出生日期，联系地址、电话，单位名称，单位地址，签名，职业工种的更正。v针对受益人主要是受益人更换，受益份额及受益顺序的重分配。48客户信息类更正投保人（被保险人）姓名，性别，出生日期，联系地保险计划类的契变v计划的更换v保额的调整（增加，减少）v增减保障计划v保险合同的解除49保险计划类的契变计划的更换49其他保全服务项目v生存给付（满期保险金，养老金等等）v保单贷款v保单迁移v红利派发50其他保全服务项目生存给付（满期保险金，养老金等等）50本公司保全操作的流转51本公司保全操作的流转51保全流转中的相关工作岗位v受理人员v保全操作员v初级保全员v高级保全员52保全流转中的相关工作岗位受理人员52相关人员的岗位职责v保全操作员（1.辅助核保核赔人员进行保全方面咨询。2.进行一些简单的保全操作。3.定期为各网点受理人员提供保全方面知识的培训。）v初级保全员：处理个险、银行险及团险的简单保全件。v高级保全员：1.处理个险、银行险及团险的负责保全件。2.为分支机构保全人员提供相关培训53相关人员的岗位职责保全操作员（1.辅助核保核赔人员进行保全方团险保全与个险保全的差异v团险保全以个险保全为基础v团险保全具有特有的保全项目，如：增减被保险人，养老金的分担计划调整等等。54团险保全与个险保全的差异团险保全以个险保全为基础54理 赔 工 作 介 绍理 赔 工 作 介 绍理赔资料转运流程56理赔资料转运流程56理赔流程复核、审批 客户委托代理人、受益人通 知 给 付 或 拒 付查询调查受理信息中心超权限通知结案体检财务初审核费立案扫描归档支付补充资料57理赔流程复核、审批 客户委托代理人、受益人通 知 给 付 理赔主要岗位v资料扫描v资料输入v理赔审核v理赔调查v理赔体检v理赔结案58理赔主要岗位资料扫描58理 赔 部 的 职 责59理 赔 部 的 职 责59v兑现公司保单责任范围内的承诺v为公司赔款偿付定责定性v替客户谋求保险利益的最大化v为客户提供迅捷、优质、人性化的服务60兑现公司保单责任范围内的承诺60理赔的最终目的v提升公司在公众中的社会形象v体现保单的隐含价值（服务）v帮助业务员提高业务增长v巩固老客户对公司的信赖度v挖掘新的潜在客户群61理赔的最终目的提升公司在公众中的社会形象61衡量理赔质量的标准v拒赔比例及拒赔金额？（面向公司）v客户对理赔结果的投诉率？（面向客户）62衡量理赔质量的标准拒赔比例及拒赔金额？（面向公司）62衡量的标准v拒赔案件处理的水平v投诉率的比例v赔付案件处理的水平v客户服务的满意度63衡量的标准拒赔案件处理的水平赔付案件处理的水平63理赔与核赔的区别理赔与核赔的区别英语本意：(根据权利提出)要求,要求权,主张,要求而得到的东西以客户的角度主张权益理赔/核赔Claim65英语本意：理赔/核赔Claim65理赔与核赔依重客户为中心v以理服人v以责而赔适合直接面对客户的分支机构依重公司为中心v以证核事v以损定赔适合以管理为主的总公司及两核中心66理赔与核赔依重客户为中心依重公司为中心66意外的定义v外来的v突发的v非本意的v非疾病的67意外的定义外来的67什么是保险约定的意外68什么是保险约定的意外68v急性一氧化碳中毒v慢性苯中毒v急性阑尾炎v急性脑血管意外v服大剂量安眠药死亡v抑郁症发作自杀vSARS导致死亡v惊吓引发心脏病发作v误食农药中毒v犬咬伤后注射疫苗过敏v鱼刺卡喉v违章操作导致意外69急性一氧化碳中毒69近因原则原因A原因B原因C70近因原则原因A原因B原因C70理赔的工作宗旨大大 胆胆 推推 测测小小 心心 求求 证证71理赔的工作宗旨71谢 谢谢 谢
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