乳腺癌外科发展趋势课件

乳腺外科发展趋势乳腺外科发展趋势 民权县人民医院许从甫民权县人民医院许从甫.乳腺外科发展趋势 .引言引言乳腺癌乳腺癌发病率病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%Global Cancer Statistics,2002.D.Max Parkin.CA Cancer J Clin,2005引言乳腺癌发病率Global Cancer StatistiPer 100,000引言引言上海市乳腺癌上海市乳腺癌发病率病率Per 100,000引言上海市乳腺癌发病率引言引言乳腺癌治乳腺癌治疗模式模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他综合治疗综合治疗引言乳腺癌治疗模式外科治疗综合治疗引言引言“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894“Extended”Margottini.1949 Urban.1951“Modified”Patey.1949 Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992乳腺癌外科乳腺癌外科发展展历程程引言“Radical”“Extended”引言引言乳腺外科的乳腺外科的发展展趋势 提倡提倡“保守手保守手术”模式模式术式改良及个体化式改良及个体化应用用与新与新兴影像技影像技术的的结合合“综合化合化”理念理念引言乳腺外科的发展趋势 ：倡：倡导改善生活改善生活质量的保守手量的保守手术（Conservative surgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conserving surgery）前哨淋巴结活检（SLNB）：倡导改善生活质量的保守手术（Conser保乳手保乳手术 保乳治疗保乳治疗模式人性化治疗典范模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗保乳手术 保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除保乳手保乳手术乳腺乳腺钼靶靶普普查保乳保乳术开展率开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶钼靶钼靶钼靶 钙化灶钙化灶钙化灶钙化灶DCISDCIS钼靶异常检出的恶性病灶钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%80%-90%钙化灶钙化灶原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌保乳手术乳腺钼靶普查钼靶 钙化灶DCIS钼靶异常检出的保乳手保乳手术临床床试验2002年，年，Milan I 和和NSABP B-06 的的20年随年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗保乳手术临床试验2002年，Milan I 和NSABP 保乳手保乳手术术后复后复发复复发类型型真正复真正复发 35年内第二原第二原发 1015年弥散性和炎性弥散性和炎性Tara L.Am J Surg,2004 保乳手术术后复发复发类型Tara L.Am J Surg保乳手保乳手术术后复后复发620年局部复年局部复发率：率：3%22%挽救治挽救治疗全乳切除全乳切除再造再造再次保乳再次保乳探索阶段探索阶段保乳手术术后复发620年局部复发率：3%22%探索阶段保乳手保乳手术上海上海经验(1)1995-2002cT1/2,cN0N=234 结果果 (中位中位FU=28.3月月)局部复发:3(1.3%)远处转移:8(3.4%)5年DFS:87.9%5年OS:96.7%Fan J.Chinese J Cancer Res,2005保乳手术上海经验(1)1995-2002Fan J.保乳手保乳手术上上经验(2)共共识保乳手保乳手术的适的适应征和禁忌征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳保乳手术上经验(2)共识保乳手术的适应征和禁忌保乳手保乳手术本院本院经验(3)本院遵循的部分不宜保乳的条件本院遵循的部分不宜保乳的条件肿块3cm肿块近乳头乳晕(3cm)乳头Pagets病部分DCIS(VNPI评分89)小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌腋窝淋巴结阳性保乳手术本院经验(3)本院遵循的部分不宜保乳的条件前哨淋巴前哨淋巴结活活检(SLNB)替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著前哨淋巴结活检(SLNB)替代腋淋巴结清扫？传统腋窝SLNB临床床试验SLNBALND vs.SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等等(2003)N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%，SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32N=5611，设计相似成功率 97.1%，假阴性率9.7%SLNB临床试验SLNBALND vs.SLNBSSLNB地位地位但缺乏但缺乏长期期结果果 SLNBSLNBALNDALNDALN(-)ALN(-)SLNB地位 SLNBALNDALN(-)SLNB本院本院经验(1)1.1.同位素示踪同位素示踪剂蓝色染料：色染料：检出率出率95952.2.假阴性率假阴性率15153.3.一一项评估估SLNB的前瞻性的前瞻性临床研究床研究主要目的 比较手术并发症和生活质量次要目的 比较腋窝复发率、DFS等SLNB本院经验(1)同位素示踪剂蓝色染料：检出率95SLNB本院本院经验(2)对照组300例T1-2N0随机化研究组ALND随访SLNMast.Lump.+SLNBMast.Lump.+ALNDSLNSLNB本院经验(2)对照组300例T1-2N0随机化研究 ：对术式改良的式改良的积极探索和有极探索和有效效实施施技技术层面的改面的改进个体化个体化实施施个体化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的局控最佳的外观最佳的外观 ：对术式改良的积极探索和有效实施技术层面的改（一）：保乳手（一）：保乳手术争争议1：原原发性小叶癌或合并小叶癌性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向2：切切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？本院以5mm为界3：广泛的广泛的导管内癌成分管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC()15，EIC(-)1 保证切缘阴性可达到较好局控率（一）：保乳手术争议（一）：保乳手（一）：保乳手术争争议4：年年龄 年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道5：乳乳头Pagets病病 术后并发症相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响（一）：保乳手术争议（一）：保乳手（一）：保乳手术新新发展展1.乳腺乳腺MRI：评估、随估、随访2.BRCA基因突基因突变患者：复患者：复发率争率争议、易感性、易感性3.新新辅助治助治疗：为保乳和手保乳和手术提供可能提供可能 （一）：保乳手术新发展（二）（二）SLNB技技术探索和革新探索和革新蓝色染料放射性核素检检出出检检测测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片（二）SLNB技术探索和革新蓝色染料放射性核素检检冰冻切片本院本院经验101例例SLNB术中印片中印片细胞学胞学评估估 敏感度敏感度 92.9%特异度特异度 98.6%阳性阳性预测值 96.3%阴性阴性预测值 97.3%准确性准确性 97.0%（二）（二）SLNB本院经验（二）SLNB（二）（二）SLNB新新问题1体体检LN肿大大转移？移？2 SLN阳性阳性(包括微包括微转移移)患者必患者必须腋清腋清扫？相关相关临床床试验：ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01（二）SLNB新问题（三）乳房再造（三）乳房再造补充地位充地位特殊价特殊价值 考察再造的标准考察再造的标准1 不干扰治疗和预后2 达到美容效果（三）乳房再造补充地位 考察再造的标准（三）乳房再造（三）乳房再造一期一期优于二期于二期 节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。首首选自体自体组织 带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他（三）乳房再造一期优于二期（三）乳房再造（三）乳房再造，保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)自然，神经末梢，局部复发率相似 保留乳头的全乳切除保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)存在争议（三）乳房再造，保留皮肤的全乳切除(Skin-Spari（三）乳房再造（三）乳房再造研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注KrollKroll等等19991999114(7.0)114(7.0)40(7.5)40(7.5)N.S.N.S.66年年T1-2T1-2SimmonsSimmons等等1999199977(3.9)77(3.9)154(3.25)154(3.25)N.S.N.S.1616月月3232月月RivadeneiraRivadeneira等等2000200071(5.6)71(5.6)127(3.9)127(3.9)N.S.N.S.平均平均4949月月CarlsonCarlson等等20012001118(2.7)118(2.7)-平均平均42.742.7月月FosterFoster等等2002200226(4.0)26(4.0)-中位中位49.249.2月月局部晚期局部晚期Medina-FrancoMedina-Franco等等20022002176(4.5)176(4.5)-中位中位7373月月SpiegelSpiegel等等20032003221(4.5)221(4.5)-平均平均9.89.8年年CarlsonCarlson等等20032003565(5.5)565(5.5)-平均平均65.465.4月月30.6%DCIS30.6%DCISGerberGerber等等20032003112(5.4)112(5.4)134(8.2)134(8.2)N.S.N.S.平均平均5959月月FersisFersis等等2004200460(6.6)60(6.6)-中位中位5252月月DownesDownes等等2005200538(7.9)38(7.9)-中位中位52.952.9月月IIII期期IIIIII期期 保留皮肤的全乳切除保留皮肤的全乳切除(SSM)（三）乳房再造研究者时间SSM例数非SSM例数P值随访期备注（三）乳房再造（三）乳房再造本院本院经验早期患者早期患者不适合保乳的不适合保乳的DCIS(VNPI 8-9)乳乳头Pagets病病再造意愿再造意愿对期和局部复期和局部复发病人需病人需审慎慎（三）乳房再造本院经验（三）乳房再造（三）乳房再造本院经验本院经验 20002005 不适合保乳 一期再造 N=74病例数病例数%改良根治术改良根治术+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣484864.964.9改良根治术改良根治术+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣+假体假体131317.617.6改良根治术改良根治术+带蒂带蒂TRAMTRAM101013.513.5改良根治术改良根治术+带蒂带蒂TRAM+TRAM+假体假体1 11.41.4单纯乳房切除单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣背阔肌肌皮瓣1 11.41.4单纯乳房切除单纯乳房切除+带蒂带蒂TRAMTRAM1 11.41.4总计总计7474100.0100.0狄根红狄根红 等等.中国癌症杂志，中国癌症杂志，2006（三）乳房再造本院经验 20002005病例数%改良根治（三）乳房再造（三）乳房再造本院经验本院经验 平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处转移 再造效果的评价 再造方式假体再造外观评价LTDLTDTRAMTRAMP P不联合不联合联合联合P P良良34347 7N.S.N.S.31311010N.SN.S中中20204 421213 3差差3 30 03 30 0未评价未评价5 51 15 51 1狄根红狄根红 等等.中国癌症杂志，中国癌症杂志，2006（三）乳房再造本院经验 平均随访15.2月，3例(4.1%：外科与新：外科与新兴影像学技影像学技术的的结合合应用方向用方向 评估评估病灶诊断病灶诊断新辅助治疗后的评价新辅助治疗后的评价保乳术的可行性评估保乳术的可行性评估影像学引导的活检影像学引导的活检细针定位的开放活检细针定位的开放活检微创活检微创活检引导微创手术引导微创手术 ：外科与新兴影像学技术的结合应用方向评估影乳腺乳腺MRI 钼靶靶 B超超 MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量3维立体重建乳腺MRI 钼靶影像学引影像学引导的活的活检细针定位的乳腺活定位的乳腺活检乳腺微乳腺微创活活检技技术Mammotone 影像学引导系统影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导影像学引导的活检细针定位的乳腺活检 影像学引导系统X线立体定位空芯立体定位空芯针活活检本院本院经验1999.11-2002.270例患者 71个病灶主要为BI-RADS 4结果果 敏感性 92 特异性 100 血肿比例高，但无需处理柳光宇柳光宇 等等.肿瘤肿瘤,2004X线立体定位空芯针活检本院经验柳光宇 等.肿瘤,20影像学引影像学引导的微的微创手手术当前，乳腺微当前，乳腺微创活活检更多是一种更多是一种诊断性手断性手术，随，随着保乳技着保乳技术和和观念的深入念的深入发展，影像学引展，影像学引导的乳的乳腺腺微微创手手术必然是一个必然是一个值得关注的方向。得关注的方向。微创活检技术微创手术良性肿块恶性病灶科学性？可行性？科学美容可行影像学引导的微创手术当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，：联合合辅助治助治疗的的综合化理念合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fisher ：联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是化化疗和内分泌治和内分泌治疗辅助治助治疗(2005年年EBCTCG的的Meta分析分析)231740173213卵巢去势对卵巢去势对ERER5 5年年TAMTAM对对ERER联合化疗联合化疗10050危险度复发危险度死亡危险度化疗和内分泌治疗辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分浸浸润性乳腺癌的性乳腺癌的辅助化助化疗接受化接受化疗优于不化于不化疗联合化合化疗优于于单药化化疗%Free of RecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCG Lancet 2005浸润性乳腺癌的辅助化疗接受化疗优于不化疗%Free of 化化疗药物及方案的物及方案的发展展非蒽非蒽环类的的联合化合化疗CMF,CMFVP蒽蒽环类联合化合化疗联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序贯和替代(Milan A&B)剂量强度,剂量密度,HDCT紫杉紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)(Paclitaxel/Docetaxel)续贯:A P C or AC P/D,FEC D联合:TA,TAC其他的或生物反其他的或生物反应调节剂卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合1970s1980s 1990s 2000s化疗药物及方案的发展非蒽环类的联合化疗1970s1980s 辅助化助化疗的的疗效差异效差异含紫杉含紫杉类以蒽以蒽环类为基基础CMF202468CMF vs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG 001PACS 01TC vs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABCS 2005辅助化疗的疗效差异含紫杉类以蒽环类为基础CMF2024靶向治靶向治疗针对HER-2 Herceptin辅助助应用用NSABP B-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTG N9831(US)(n=3046)BCIRG 006(global)(n=3222)综合治疗的有利选择靶向治疗针对HER-2NSABP B-31(US)(n=化化疗和内分泌治和内分泌治疗新新辅助治助治疗使可手使可手术率和保乳率上升率和保乳率上升Ian E Smith.BMJ,2006.化疗和内分泌治疗新辅助治疗使可手术率和保乳率上升Ian E 化化疗和内分泌治和内分泌治疗新新辅助治助治疗-问题和争和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？化疗和内分泌治疗新辅助治疗-问题和争议放放疗和手和手术结合合复发事件复发事件/人年人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险综合化理念运用的典范合化理念运用的典范放疗和手术结合复发事件/人年EBCTCG.Lancet,放放疗和手和手术结合合技技术改改进(部分乳腺照射部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗放疗和手术结合技术改进(部分乳腺照射)放放疗和手和手术结合合术中放中放疗 缩短周期 减少损伤 皮肤、心肺、对侧乳腺 2项大规模临床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi.Lancet 2005.放疗和手术结合术中放疗Umberto Veronesi.L多学科多学科综合治合治疗范例范例1234567 51015202508 患者数患者数患者数患者数 同侧复发同侧复发同侧复发同侧复发 TAM 334 45 TAM 334 45 放疗安慰剂放疗安慰剂放疗安慰剂放疗安慰剂 332 23332 23 放疗放疗放疗放疗TAM 334 9TAM 334 9NSABP B-21(1cm，LN(-)，IDC，保乳术，保乳术)累计复发率年手手术、放、放疗和和TAM多学科综合治疗范例1234567 51015202508综合治合治疗理念范例理念范例手手术、放、放疗和和TAMNSABP B-24(DCIS，保乳，保乳术)123456 51015200 患者数患者数患者数患者数 同侧复发和对侧癌同侧复发和对侧癌同侧复发和对侧癌同侧复发和对侧癌 放疗安慰剂放疗安慰剂放疗安慰剂放疗安慰剂 899 130899 130 放疗放疗放疗放疗TAM 899 84TAM 899 84 P P0.0010.001累计发生率年8.2%13.4%综合治疗理念范例手术、放疗和TAM123456 5101紫杉紫杉类化化疗联合赫合赫赛汀汀NCCTG N9831和和NSABP B-31联合分析合分析 DFSRomond et al 2005Years from randomisation87%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts(%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261紫杉类化疗联合赫赛汀NCCTG N9831和NSABP B-小小结乳腺外科的乳腺外科的发展展趋势 提倡提倡“保守手保守手术”模式模式术式改良及个体化式改良及个体化应用用与新与新兴影像技影像技术的的结合合“综合化合化”理念理念小结乳腺外科的发展趋势 Thanks Thanks