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糖皮质激素在脓毒症中的应用糖皮质激素在脓毒症中的应用1 1体内的作用对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度体内的作用2 2 应用的现状 2003 2003年年6 6月，月，SSCSSC制定了新的脓毒症治疗指南：制定了新的脓毒症治疗指南：推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松 50mg 50mg，q6hq6h，连续，连续7 7天天(C(C级级)；可以同时每日给；可以同时每日给 予氟氢可的松予氟氢可的松 50ug 50ug，鼻饲，鼻饲(E(E级级)；避免氢化可；避免氢化可 的松的松300mg/d(A300mg/d(A级级).).3 3 应用的新理论依据伴发相对肾上腺皮质功能不全周围抵抗GC相对不足 应用的新理论依据伴发相对肾4 4相对肾上腺皮质功能不全周围抵抗脓毒症GC相对不足炎症反应过度循环衰竭病情加重外源性GC相对肾上腺周围抵抗脓毒症GC相炎症反应过度循环衰竭病情外5 5 相对肾上腺皮质功能不全的发生机制-及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平机体水平偏低活化的淋巴细胞产生片段干扰经典的功能 肾上腺皮质血液灌注不足 相对肾上腺皮质功能不全的发生机制-及促皮质素抑素抑6 6 周围抵抗的发生机制皮质醇向炎症部位转运障碍皮质醇向炎症部位转运障碍糖皮质激素受体糖皮质激素受体()数目减少和亲和力下降数目减少和亲和力下降炎症部位皮质醇浓度调节异常炎症部位皮质醇浓度调节异常 周围抵抗的发生机制皮质醇向炎症部位转运障碍糖7 7 如何确定存在相对肾上腺功能不全以兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征临床症状和体征是决定诊断的关键因素快速刺激实验时，皮质醇增加幅度9/若任意时间血皮质醇水平低于 552nmol/L（19.3ug/dl)相对肾上腺功能不全试验后血皮质醇低于 690nmol/L（24.2ug/dl)如何确定存在相对肾上腺功能不全以兴奋试验后8 8Features suggesting corticosteroid insufficiencyFeatures suggesting corticosteroid insufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevelsFeatures suggesting corticoste9 9 相对肾上腺功能不全和周围抵抗的发生率相对肾上腺功能不全相对肾上腺功能不全:基于的不同定义基于的不同定义,脓毒症及脓毒症及感染性休克时感染性休克时,其发生率为其发生率为 6.25%6.25%75%75%周围抵抗周围抵抗:?:?相对肾上腺功能不全和周围抵抗的发生率1010 相对肾上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),riselessthan200nmol/ltocorticotropin IntensiveCareMed.1995,BouachourG,septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropinJAMA.2002,DjillaliAnnane,septicshock,229/299(77%),riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin 相对肾上腺功能不全Lancet.1111 相对肾上腺功能不全一项一项 由由Annane Annane 等完成的等完成的189189例脓毒性休克患者的队列研例脓毒性休克患者的队列研究证实究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为:快速快速刺激实验时刺激实验时,皮质醇增加幅度皮质醇增加幅度 9 9/。应用。应用此概念此概念,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约 50%,2850%,28的死亡率约的死亡率约75%75%。相对肾上腺功能不全1212 相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低的ACTH反应高死亡率 相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低1313 区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTH testpost-corticotropin plasma cortisol levels 18g/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel18g/dL(excludingadrenalinsufficiency)hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency CritCareMed.1999,BriegelJ,Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedorgandysfunctions.OverallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroupsJAMA.2002,DjillaliAnnane,Placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance.Threehundredadultpatientswithsepticshock,(50-mgintravenousbolusevery6hours)andfludrocortisone(50-gtabletoncedaily)for7days,significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency,Therewasnosignificantdifferencebetweengroupsinresponders 并不一致的治疗结果Cri1717 所有的脓毒性休克患者需要激素吗patientswhorespondednormallytocorticotropindisplayedatrendforhighermortalitywithhydrocortisonetherapy(61%vs53%intheplacebogroup).所有的脓毒性休克患者需要激素吗patients wh1818 等 待新的循证医学依据：CORTICUS我们自己的探索 等 待新的循证医学依1919
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