血液透析抗凝治疗课件

南京医科大学第二附属医院肾脏病中心南京医科大学第二附属医院肾脏病中心曹红娣曹红娣血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗南京医科大学第二附属医院肾脏病中心血液净化的抗凝治疗1提提 纲纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝的流程提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程2血液净化抗凝治疗的定义血液净化抗凝治疗的定义血液净化血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。情况下需要应用抗凝剂。抗凝治疗抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适 的的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。血液净化抗凝治疗的定义血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要3提提 纲纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝的流程提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程4血液净化抗凝治疗的目的血液净化抗凝治疗的目的保持良好的体外循环状态保持良好的体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓性疾病的危险栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行血液净化抗凝治疗的目的保持良好的体外循环状态提高生物相容性，5提提 纲纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝的流程提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程6血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用7血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用8评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现尿毒症患者存在血小板功能障碍尿毒症患者存在血小板功能障碍血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血9评估内容评估内容评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术围是否存在严重创伤或外科手术围手术期手术期是否患有糖尿病、是否患有糖尿病、SLESLE、AASVAASV等伴有血管内等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无有效循环血容量不足和低血压状态是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。术、急性感染。评估内容评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性10aaa,PF3,Ca2+a Ca2+a,PF3,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纤维蛋白纤维蛋白原原()()纤维蛋白纤维蛋白(a)(a)内源性内源性（APTTAPTT）外源性外源性（PTPT）aaaa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白内源性外源11评估相关实验室指标评估相关实验室指标外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）评估相关实验室指标外源性凝血系统状态的评估内源性凝血系统状态12血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用13明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选用肝素或低分子肝素不宜选用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症（肝素诱发的血小板减少症（HITHIT）合并明显出血性疾病合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶IIIIII活性活性50%50%不宜选用阿加曲班不宜选用阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌不宜选用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素14明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压60mmHg 基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸）INR1.5治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样 PT和ACT基础值的2.5倍 INR2.5 APTT基础值的3.0倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂抗凝剂剂量的调整治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样抗凝剂剂32抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整治疗结束后管路动脉端采集血样治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-D二聚体水平升高治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍 INR 男性肝素源性：牛 猪作用方式：静脉 皮下死 亡 率：20%-30%Thromb J.2013 Apr 5;11(1):7肝素诱导的血小板减少症（HIT）5%0.5%LMWHUFHi39HIT的发病机制的发病机制肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关的发生有关目前研究认为目前研究认为HIT发生与发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关介导的免疫反应密切相关 PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体 PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的颗粒中 PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加 血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血 PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用HIT的发病机制肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT40PF4在HIT发生中的重要作用PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生 PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形 成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1 血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板 和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生 Antibody developmentAntibody functionPF4在HIT发生中的重要作用PF4/Heparin 复合物41HIT的诊断与治疗的诊断与治疗诊断诊断肝素治疗肝素治疗5-105-10日内血小板下降日内血小板下降50%50%以上或降低至以上或降低至1010万万/ul/ul一下一下合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HITHIT抗体阳性抗体阳性停用肝素停用肝素5-75-7日后，血小板数可恢复正常日后，血小板数可恢复正常治疗治疗停用肝素或低分子肝素停用肝素或低分子肝素合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗禁止再次使用肝素或低分子肝素，禁止再次使用肝素或低分子肝素，100100天内再次应用可诱发天内再次应用可诱发伴有全身过敏反应的急发性伴有全身过敏反应的急发性HITHITHIT的诊断与治疗诊断肝素治疗5-10日内血小板下降50%以42小小 结结重视患者治疗前凝血状态的评估重视患者治疗前凝血状态的评估熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌加强治疗过程中凝血状态的监测加强治疗过程中凝血状态的监测实施个体化抗凝治疗实施个体化抗凝治疗小 结重视患者治疗前凝血状态的评估43谢谢 谢！谢！谢 谢！44