《医院感染管理办法》解读解析

医医 院院 感感 染染 管管 理理 办办 法法解读解读卫生部控感办苏亚涛第48号w 医院感染治理方法已于2023年6月15日经卫生部部务会议争论通过，现予以公布，自2023年9月1日起施行。w w w 部长:高强w 2022年七月六日w 医医 院院 感感 染染 管管 理理 办办 法法w第一章第一章 总总 则则w其次章其次章 组织治理组织治理w第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第四章第四章 人员培训人员培训w第五章第五章 监视治理监视治理w第六章第六章 罚罚 则则w第七章第七章 附附 则则第一章第一章 总总 则则第一章第一章 总总 则则w第一条第一条 为加强医院感染治理，有效预防为加强医院感染治理，有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依据传染病防治法、医疗安全，依据传染病防治法、医疗机构治理条例和突发公共卫医疗机构治理条例和突发公共卫生大事应急条例等法律、行政法规，生大事应急条例等法律、行政法规，制定本方法。制定本方法。第一章第一章 总总 则则其次条其次条 医院感染治理是各级卫生行政部门、医医院感染治理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危急因素进展院感染、医源性感染及相关的危急因素进展的预防、诊断和掌握活动的预防、诊断和掌握活动 第一章第一章 总总 则则w第三条第三条 各级各类医疗机构应当严格依据各级各类医疗机构应当严格依据本方法的规定实施医院感染治理工作。本方法的规定实施医院感染治理工作。w医务人员的职业卫生防护，依据职业医务人员的职业卫生防护，依据职业病防治法及其配套规章和标准的有关病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。规定执行。第一章第一章 总总 则则w第四条第四条 卫生部负责全国医院感染治理的卫生部负责全国医院感染治理的监视治理工作。监视治理工作。w县级以上地方人民政府卫生行政部门负县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内医院感染治理的监视治理工责本辖区内医院感染治理的监视治理工作。作。其次章其次章 组织治理组织治理其次章其次章 组织治理组织治理w第五条第五条 各级各类医疗机构应当建立医院各级各类医疗机构应当建立医院感染治理责任制，制定并落实医院感染感染治理责任制，制定并落实医院感染治理的规章制度、工作标准，严格执行治理的规章制度、工作标准，严格执行有关技术操作标准和工作标准，有效预有关技术操作标准和工作标准，有效预防和掌握医院感染，防止传染病病原体、防和掌握医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。的传播。其次章其次章 组织治理组织治理第六条第六条 住院床位总数在住院床位总数在100张以上的医院应当张以上的医院应当设立医院感染治理委员会和独立的医院感染设立医院感染治理委员会和独立的医院感染治理部门。治理部门。住院床位总数在住院床位总数在100张以下的医院应当指定分张以下的医院应当指定分管医院感染治理工作的部门，其他医疗机构管医院感染治理工作的部门，其他医疗机构应当有医院感染治理专兼职人员。应当有医院感染治理专兼职人员。其次章其次章 组织治理组织治理w第七条第七条 医院感染治理委员会由医院感染治理医院感染治理委员会由医院感染治理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供给室、手术室、临床检验部门、药事治毒供给室、手术室、临床检验部门、药事治理部门、设备治理部门、后勤治理部门及其理部门、设备治理部门、后勤治理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担当。医院院长或者主管医疗工作的副院长担当。委员会感染科医务部护理部临床检验手术室供应药事设备后勤健全的 医院感染治理组织w三级网络及信息交融系统，职责与任务清晰，运用信息交融决策治理系统流程顺当开展医院感染治理预防和掌握工作医院感染治理办公室临床科室的医院感染治理小组其次章其次章 组织治理组织治理w医院感染治理委员会的职责是：w一认真贯彻医院感染治理方面的法律、法规、规章及技术标准、标准，制定本医院预防和掌握医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监视实施；w二依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见；其次章其次章 组织治理组织治理w三争论并确定本医院的医院感染治理工作打算，对打算的实施进展考核和评价；w四争论并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和掌握医院感染工作中的责任；其次章其次章 组织治理组织治理w五争论并制定本医院发生医院感染爆发及消失不明缘由传染性疾病或者特殊病原体感染病例等大事时的掌握预案；w六建立会议制度，定期争论、协调和解决有关医院感染治理方面的问题;其次章其次章 组织治理组织治理w七依据本医院病原体特点和耐药现状,协作药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；w八其他有关医院感染治理的重要事宜。其次章其次章 组织治理组织治理w第八条第八条 医院感染治理部门、分管部门及医院感染治理部门、分管部门及医院感染治理专兼职人员具体负责医院感染治理专兼职人员具体负责医院感染预防与掌握方面的治理和业务医院感染预防与掌握方面的治理和业务工作。主要职责是：工作。主要职责是：w一负责对有关预防和掌握医院感染一负责对有关预防和掌握医院感染治理规章制度的落实状况进展检查和指治理规章制度的落实状况进展检查和指导；导；其次章其次章 组织治理组织治理w二负责对医院感染发生状况以及医院卫生学、消毒灭菌效果、微生物耐药性等医院感染相关危急因素进展监测、分析和反响，针对问题提出掌握措施并指导实施；w三负责对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染治理委员会报告；w四负责对医院的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作供给指导；其次章其次章 组织治理组织治理w五负责对传染病的医院感染掌握工作供给指导；w六负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作供给指导；w七负责对医院感染爆发大事的报告和调查分析，提出掌握措施并协调、组织有关部门进展处理；其次章其次章 组织治理组织治理w八负责对医务人员预防和掌握医院感染的培训工作；w九参与抗菌药物临床应用的治理工作；w十负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的审核工作；w十一组织开展医院感染预防与掌握方面的科研工作；w十二完成医院感染治理委员会交办的其他工作。医院感染治理办公室的职责：w 监视、w 监测、w 教育、w 指导、w 询问其次章其次章 组织治理组织治理w第九条第九条 卫生部成立医院感染预防与掌握专家卫生部成立医院感染预防与掌握专家组，成员由医院感染治理、疾病掌握、传染组，成员由医院感染治理、疾病掌握、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：是：w一争论起草有关医院感染预防与掌握、一争论起草有关医院感染预防与掌握、医院感染诊断的技术性标准和标准；医院感染诊断的技术性标准和标准；w二对全国医院感染预防与掌握工作进展二对全国医院感染预防与掌握工作进展业务指导；业务指导；其次章其次章 组织治理组织治理w三对全国医院感染发生状况及危急因素进展调查、分析；w四对全国重大医院感染大事进展调查和业务指导；w五完成卫生部交办的其他工作。其次章其次章 组织治理组织治理w第十条第十条 省级人民政府卫生行政部门成立省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与掌握专家组，负责指导医院感染预防与掌握专家组，负责指导本地区医院感染预防与掌握的技术性工本地区医院感染预防与掌握的技术性工作。作。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十一条第十一条 医疗机构应当依据有关医院感医疗机构应当依据有关医院感染治理的规章制度和技术标准，加强医染治理的规章制度和技术标准，加强医院感染的预防与掌握工作。院感染的预防与掌握工作。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握第十二条第十二条 医疗机构应当依据消毒治理方法，医疗机构应当依据消毒治理方法，严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术标准，并到达以下要求：标准，并到达以下要求：一进入人体组织、无菌器官的医疗器械、一进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必需到达灭菌水平；器具和物品必需到达灭菌水平；第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w二接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必需到达消毒水平；w三各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。w医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十三条第十三条 医疗机构应当制定具体措施，医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，降低医院感染的危急因素。规定要求，降低医院感染的危急因素。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十四条第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技医疗机构应当严格执行隔离技术标准，依据病原体传播途径，实行相术标准，依据病原体传播途径，实行相应的隔离措施。应的隔离措施。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十五条第十五条 医疗机构应当制定医务人员职医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，供给必要业卫生防护工作的具体措施，供给必要的防护物品，保障医务人员的职业安康。的防护物品，保障医务人员的职业安康。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十六条第十六条 医疗机构应当严格依据抗菌医疗机构应当严格依据抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测治理物临床使用和耐药菌监测治理 第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十七条第十七条 医疗机构应当依据医院感染诊断标医疗机构应当依据医院感染诊断标准准时诊断医院感染病例，建立有效的医院准准时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危急因素，感染监测制度，分析医院感染的危急因素，并针对导致医院感染的危急因素，实施预防并针对导致医院感染的危急因素，实施预防与掌握措施。与掌握措施。w医疗机构应当准时觉察医院感染病例和医院医疗机构应当准时觉察医院感染病例和医院感染的爆发，分析感染源、感染途径，实行感染的爆发，分析感染源、感染途径，实行有效的处理和掌握措施，乐观救治患者有效的处理和掌握措施，乐观救治患者.第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十八条第十八条 医疗机构经调查证明发生以下情形医疗机构经调查证明发生以下情形时，应当于时，应当于12小时内向所在地的地方人民政小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防掌握机构报告。所在地的地方人民政府预防掌握机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时小时内上报至卫生部：内上报至卫生部：第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w一5例以上医院感染爆发；w二由于医院感染爆发直接导致患者死亡；w三由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w第十九条第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当依医疗机构发生以下情形时，应当依据国家突发公共卫生大事相关信息报告治据国家突发公共卫生大事相关信息报告治理工作标准试行的要求进展报告：理工作标准试行的要求进展报告：w一一10例以上的医院感染爆发大事；例以上的医院感染爆发大事；w二发生特殊病原体或者新发病原体的医二发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；院感染；w三可能造成重大公共影响或者严峻后果三可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。的医院感染。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w其次十条其次十条 医疗机构发生法定传染病的医医疗机构发生法定传染病的医院感染，应当依据中华人民共和国传院感染，应当依据中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生大染病防治法和国家突发公共卫生大事应急预案的规定进展报告和处理。事应急预案的规定进展报告和处理。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w其次十一条其次十一条 医疗机构发生医院感染爆发医疗机构发生医院感染爆发时，所在地的疾病预防掌握机构应准时时，所在地的疾病预防掌握机构应准时进展流行病学调查，查找感染源、感染进展流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，实行掌握措施，防止途径、感染因素，实行掌握措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。感染源的传播和感染范围的扩大。第三章第三章 预防与掌握预防与掌握w其次十二条其次十二条 卫生行政部门接到报告，应卫生行政部门接到报告，应当依据实际需要帮助医疗机构的调查和当依据实际需要帮助医疗机构的调查和掌握工作，组织供给相应的技术支持。掌握工作，组织供给相应的技术支持。第四章第四章 人员培训人员培训第四章第四章 人员培训人员培训w其次十三条其次十三条 各级卫生行政部门和医疗机各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染治理的学科建设，构应当重视医院感染治理的学科建设，建立专业人才培育制度，充分发挥医院建立专业人才培育制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和掌握医院感感染专业技术人员在预防和掌握医院感染工作中的作用。染工作中的作用。第四章第四章 人员培训人员培训其次十四条其次十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位标准化培训和考核立医院感染专业人员岗位标准化培训和考核制度，加强连续教育，提高医院感染专业人制度，加强连续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。员的业务技术水平。第四章第四章 人员培训人员培训w其次十五条其次十五条 医疗机构应当制定并实施对医疗机构应当制定并实施对本机构工作人员的培训打算，对全体工本机构工作人员的培训打算，对全体工作人员进展医院感染相关法律法规、医作人员进展医院感染相关法律法规、医院感染治理相关工作标准和标准、专业院感染治理相关工作标准和标准、专业技术学问的培训。技术学问的培训。第四章第四章 人员培训人员培训其次十六条其次十六条 医院感染专业人员应当具备医院感医院感染专业人员应当具备医院感染预防与掌握工作的专业学问，并能够担当染预防与掌握工作的专业学问，并能够担当医院感染治理和业务技术工作。医院感染治理和业务技术工作。第四章第四章 人员培训人员培训w其次十七条其次十七条 医务人员应当把握与本职工医务人员应当把握与本职工作相关的医院感染预防与掌握方面的学作相关的医院感染预防与掌握方面的学问，落实医院感染治理规章制度、工作问，落实医院感染治理规章制度、工作标准和要求。工勤人员应当把握有关预标准和要求。工勤人员应当把握有关预防和掌握医院感染的根底卫生学和消毒防和掌握医院感染的根底卫生学和消毒隔离学问，并在工作中正确运用。隔离学问，并在工作中正确运用。教育、指导、询问教育培训 岗前培训岗前培训 连续教育连续教育 承受询问承受询问 现场指导现场指导自我教育提高自我教育提高第五章第五章 监视治理监视治理第五章第五章 监视治理监视治理w其次十八条其次十八条 县级以上地方人民政府卫生行政县级以上地方人民政府卫生行政部门应当依照有关法律法规和本方法的规定，部门应当依照有关法律法规和本方法的规定，对所辖区域的医疗机构进展监视检查。对所辖区域的医疗机构进展监视检查。w其次十九条其次十九条 对医疗机构监视检查的主要内容对医疗机构监视检查的主要内容是：是：w一医院感染治理的规章制度及落实状况；一医院感染治理的规章制度及落实状况；第五章第五章 监视治理监视治理w二针对医院感染高危因素的各项工作和掌握措施；w三消毒灭菌与隔离、医疗废物治理及医务人员职业卫生防护工作状况；w四医院感染病例和医院感染爆发的监测工作状况；w五现场检查。第五章第五章 监视治理监视治理w第三十条第三十条 卫生行政部门在检查中觉察医疗机卫生行政部门在检查中觉察医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者临时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科或者临时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。目。w第三十一条第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以协作，不得拒绝调查取证等工作，应当予以协作，不得拒绝和阻碍，不得供给虚假材料。和阻碍，不得供给虚假材料。第六章第六章 罚罚 则则第六章第六章 罚罚 则则w第三十二条第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政县级以上地方人民政府卫生行政部门未依据本方法的规定履行监视治理和对部门未依据本方法的规定履行监视治理和对医院感染爆发大事的报告、调查处理职责，医院感染爆发大事的报告、调查处理职责，造成严峻后果的，对卫生行政主管部门主要造成严峻后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。或者撤职的行政处分。第六章第六章 罚罚 则则w第三十三条第三十三条 医疗机构违反本方法，有以下行医疗机构违反本方法，有以下行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，赐予警告并政部门责令改正，逾期不改的，赐予警告并通报批判；情节严峻的，对主要负责人和直通报批判；情节严峻的，对主要负责人和直接责任人赐予降级或者撤职的行政处分：接责任人赐予降级或者撤职的行政处分：w一未建立或者未落实医院感染治理的规一未建立或者未落实医院感染治理的规章制度、工作标准；章制度、工作标准；w二未设立医院感染治理部门、分管部门、二未设立医院感染治理部门、分管部门、人员负责医院感染预防与掌握工作；人员负责医院感染预防与掌握工作；第六章第六章 罚罚 则则w三违反对医疗器械、器具的消毒工作技术标准；w四违反无菌技术操作标准和隔离技术标准；w五未对消毒药械和一次性医疗器械、器具进展审核；w六未对医务人员职业暴露供给职业卫生防护。第六章第六章 罚罚 则则w第三十四条第三十四条 医疗机构违反本方法规定，未实医疗机构违反本方法规定，未实行预防和掌握措施造成医院感染爆发或者其行预防和掌握措施造成医院感染爆发或者其他严峻后果的，对负有责任的主管人员和直他严峻后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员赐予降级、撤职、开除的行政处接责任人员赐予降级、撤职、开除的行政处分；情节严峻的，依照传染病防治法第分；情节严峻的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法撤消有关责任人员六十九条规定，可以依法撤消有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。任。第六章第六章 罚罚 则则w第三十五条第三十五条 医疗机构发生医院感染未准时实医疗机构发生医院感染未准时实行掌握措施，造成医院感染的传播，由县级行掌握措施，造成医院感染的传播，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，通报批判，赐予警告；造成严峻后果的，对通报批判，赐予警告；造成严峻后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员赐予降负有责任的主管人员和直接责任人员赐予降级、撤职、开除的行政处分，并可以依法撤级、撤职、开除的行政处分，并可以依法撤消有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，消有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依法追究刑事责任。第六章第六章 罚罚 则则w第三十六条第三十六条 医疗机构发生医院感染爆发大事医疗机构发生医院感染爆发大事未按本方法规定报告的，由县级以上地方人未按本方法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批判；造成严峻后民政府卫生行政部门通报批判；造成严峻后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员赐予降级、撤职、开除的处分。任人员赐予降级、撤职、开除的处分。第七章第七章 附附 则则第七章第七章 附附 则则w第三十七条第三十七条 本方法中以下用语的含义：本方法中以下用语的含义：w一医院感染：指住院病人在医院内获得一医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开头或者入院时已处于潜伏期的感染。前已开头或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。感染。第七章第七章 附附 则则w二医源性感染：指在医学效劳中，因病原体传播引起的感染。w三医院感染爆发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。w四消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消退环境中的病原微生物。第七章第七章 附附 则则w五灭菌：杀灭或者消退环境中的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。w第三十八条 中国人民 医疗机构医院感染治理工作，由中国人民 卫生部门归口治理。w第三十九条 采供血机构与疾病预防掌握机构的医源性感染预防与掌握治理参照本方法。第七章第七章 附附 则则w第四十条第四十条 本方法自本方法自2023年年9月月1日起施行，日起施行，原原2023年年11月月30日公布的医院感染治理标日公布的医院感染治理标准试行同时废止。准试行同时废止。第七章第七章 附附 则则w医院感染治理方法、重症医学科建设与治理指南试行、医疗机构消毒技术标准、医院感染监测标准、多重耐药菌医院感染预防与掌握指南、抗菌药物临床应用治理方法、呼吸机临床应用医院洁净手术部治理标准、医院洁净手术部建筑技术标准、医务人员手卫生标准、医院空气净化治理标准、医疗机构血液透析室治理标准、血液净化标准操作规程2023、血液透析器复用操作标准、医疗机构消毒技术标准、新生儿病室建设与治理指南试行、医疗机构内镜清洗消毒操作技术标准、河南省医疗机构内镜感染治理制度、内镜清洗消毒流程、河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作标准考评标准试行、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准、产妇分娩后胎盘处理问题的批复、医院隔离技术标准、w消毒供给中心治理标准、消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准、消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果检测标准、医疗机构消毒技术标准、医院空气净化治理标准、医院消毒卫生标准w急诊科建设与治理指南试行、抗菌药物临床应用治理方法、医院感染预防与掌握标准操作规程、医疗机构消毒技术标准、医院手术部治理标准试行2023、