住院病案首页填写说明课件

国际疾病分类国际疾病分类相关知识解答相关知识解答信息统计处信息统计处国际疾病分类一、国际疾病分类相关概念一、国际疾病分类相关概念二、主要疾病诊断选择说明二、主要疾病诊断选择说明三、调阅字典库注意事项三、调阅字典库注意事项一、国际疾病分类相关概念一、国际疾病分类相关概念一、国际疾病分类相关概念 国际疾病分类国际疾病分类（International Classification of Diseases简称：简称：ICD）是）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。病分类方法。一、国际疾病分类相关概念 国际疾病分类（InternlCD-10lCD-10各章及标题各章及标题章章 序序 号号章标题章标题第一章第一章某些传染病和寄生虫病某些传染病和寄生虫病第二章第二章肿瘤肿瘤第三章第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患第四章第四章内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病第五章第五章精神和行为障碍精神和行为障碍第六章第六章神经系统疾病神经系统疾病第七章第七章眼和附器疾病眼和附器疾病第八章第八章耳和乳突疾病耳和乳突疾病第九章第九章循环系统疾病循环系统疾病第十章第十章呼吸系统疾病呼吸系统疾病第十一章第十一章消化系统疾病消化系统疾病第十二章第十二章皮肤和皮下组织疾病皮肤和皮下组织疾病第十三章第十三章肌肉骨储系统和结缔组织疾病肌肉骨储系统和结缔组织疾病第十四章第十四章泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病第十五章第十五章妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期第十六章第十六章起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况第十七章第十七章先天性畸形、变形和染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常第十八章第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者第十九章第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果第二十章第二十章疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因第二十一章第二十一章第二十二章第二十二章影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素用于特殊目的用于特殊目的lCD-10各章及标题章 序 号章标题第一章某些传染采用以病因为主、解剖部位、采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。临床表现、病理为轴心的基本原则。分类原则分类原则采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。分 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。病分组情况。采用采用“字母数字编码字母数字编码”形式的形式的3 3位代码、位代码、4 4位代码、位代码、6 6位代码表示。但肿瘤的形态学编码位代码表示。但肿瘤的形态学编码除外。除外。例如：例如：A01A01表表示伤寒和副伤寒，示伤寒和副伤寒，A01.0A01.0表示伤寒。表示伤寒。编码形式编码形式 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。编码形式ICD-10ICD-10类目码类目码 前前3位编码为位编码为ICD-10类目码，作为统计分类使用。类目码，作为统计分类使用。疾病疾病(包括症状、体征和其他不明确情况包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从的编码范围从A00R99。损伤和中毒性质的编码范围从损伤和中毒性质的编码范围从S00T98。损伤和中毒外部原因的编码范围从损伤和中毒外部原因的编码范围从V01Y98。影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00Z99。用于特殊目的的编码用于特殊目的的编码U00-U99。ICD-10类目码 前3位编码为ICD-10肿瘤的形态学编码肿瘤的形态学编码 肿瘤的形态学编码采用英文字母肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数加三位数字或四位数字表示，从字或四位数字表示，从M800M998。在四位数。在四位数后加后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：和一位数字，表示肿瘤的性质：/0：表示良性肿瘤；：表示良性肿瘤；/1：表示良性或恶性未肯定：表示良性或恶性未肯定(交界恶性交界恶性)；/2：表示原位癌；：表示原位癌；/3：表示原发部位的恶性肿瘤；：表示原发部位的恶性肿瘤；/6：表示继发部位的恶性肿瘤。：表示继发部位的恶性肿瘤。肿瘤的形态学编码 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加 残余类目（剩余类目）残余类目（剩余类目）指含有亚目标题指含有亚目标题“其他其他”和和“未特指未特指”字样的亚目。例如：字样的亚目。例如：K81.8其他胆囊炎，其他胆囊炎，K81.9胆囊炎，未特指。残余类目是分类胆囊炎，未特指。残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。疾病。残余类目（剩余类目）合并编码合并编码 当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。编码称之为合并编码。例如例如:K74.2 肝纤维化伴有肝硬化肝纤维化伴有肝硬化 O21.1 妊娠剧吐伴酸中毒妊娠剧吐伴酸中毒 K80.1 胆囊结石伴有急性胆囊炎胆囊结石伴有急性胆囊炎 I11.0 高血压心脏病伴心力衰竭高血压心脏病伴心力衰竭合并编码剑号和星号系统剑号和星号系统 剑号和星号分类系统又叫双重分类。剑号和星号分类系统又叫双重分类。剑号剑号：疾病的原因，可作根本死因，作：疾病的原因，可作根本死因，作统计用。星号统计用。星号*：疾病的临床表现。：疾病的临床表现。B022 G530*带状疱疹后三叉神经痛带状疱疹后三叉神经痛 B05.200 J17.1*麻疹并发肺炎麻疹并发肺炎 K74.612 I98.2*肝硬化伴胃底静脉曲张肝硬化伴胃底静脉曲张 疟疾性贫血疟疾性贫血 B54D638*剑号和星号系统主要疾病诊断选择说明主要疾病诊断选择说明住院病案首页填写说明课件肿瘤诊断与编码的书写肿瘤诊断与编码的书写 采用临床诊断与病理诊断分开的方式，同时使采用临床诊断与病理诊断分开的方式，同时使用两个条目达到信息记录完整的目的。用两个条目达到信息记录完整的目的。临床诊断临床诊断名称避免采用病理诊断术语。名称避免采用病理诊断术语。避免产生太多含病避免产生太多含病理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度。理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度。例如：临床诊断不应出现诸如例如：临床诊断不应出现诸如胃鳞癌、胃腺癌胃鳞癌、胃腺癌等，等，而统一为而统一为胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤，组织形态描述通过组织形态描述通过病理诊病理诊断实现断实现。肿瘤诊断与编码的书写 采用临床诊断与病理诊恶性肿瘤主要诊断选择恶性肿瘤主要诊断选择1.患者确诊恶性肿瘤是当次住院或接受肿瘤手术当患者确诊恶性肿瘤是当次住院或接受肿瘤手术当次住院，主要诊断为恶性肿瘤。次住院，主要诊断为恶性肿瘤。2.当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤肿瘤当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤肿瘤进行放疗或化疗即为主要诊断。进行放疗或化疗即为主要诊断。3.即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活检等），主诊断仍选择原发作（穿刺活检等），主诊断仍选择原发(或继发或继发)部位的恶性肿瘤。部位的恶性肿瘤。恶性肿瘤主要诊断选择1.患者确诊恶性肿瘤是当次住院或接受肿恶性肿瘤主要诊断选择恶性肿瘤主要诊断选择4.当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。诊断。5.当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为了治疗恶性肿瘤所造和为了治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，成并发症的进行治疗时，该并发症即为主诊断，该并发症即为主诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选恶性肿瘤做为其他诊断首选。6.放疗或化疗的病人在治疗期间死亡，选择恶性肿放疗或化疗的病人在治疗期间死亡，选择恶性肿瘤为主要诊断。瘤为主要诊断。恶性肿瘤主要诊断选择4.当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，肿瘤术后的情况肿瘤术后的情况 肿瘤术后会存在多种情况编码的可能肿瘤术后会存在多种情况编码的可能 例如，食管癌根治术后就存在以下例如，食管癌根治术后就存在以下6种情况编码种情况编码:(1)恶性肿瘤术后接受放疗和化疗，编码为恶性肿瘤术后接受放疗和化疗，编码为Z510或或Z511。(2)为进行随诊检查而入院的，选择为进行随诊检查而入院的，选择Z080为主要编码，为主要编码，其他诊断为其他诊断为Z850(食管恶性肿瘤个人史食管恶性肿瘤个人史)。(3)食管癌根治术后食管屡管形成，编码为食管癌根治术后食管屡管形成，编码为K228。(4)食管癌根治术后食管狭窄，编码为食管癌根治术后食管狭窄，编码为K222。(5)食管癌根治术后膈下脓肿，编码为食管癌根治术后膈下脓肿，编码为T814。(6)如果食管癌根治术是作为接受医疗时记录的病史，如果食管癌根治术是作为接受医疗时记录的病史，编码为编码为Z85.0或不编码。或不编码。肿瘤术后的情况 肿瘤术后会存在多种情况编码糖尿病糖尿病(E10(E10 E14)E14)糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型才能准确分类，否则会导致分类过粗。它才能准确分类，否则会导致分类过粗。它既有合并编码又有星剑号双重分类编码。既有合并编码又有星剑号双重分类编码。例如：例如：E10.1 1型糖尿病性酮症型糖尿病性酮症 E11.1 2型糖尿病性酮症酸中毒型糖尿病性酮症酸中毒 E10.3+H28.0*1型糖尿病性白内障型糖尿病性白内障 E10.3+H36.0*2型糖尿病性视网膜病变型糖尿病性视网膜病变糖尿病(E10 E14)糖尿病的并发症心力衰竭的编码心力衰竭的编码高血压心脏病伴心力衰竭高血压心脏病伴心力衰竭I110;高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭I130;心脏手术后心力衰竭心脏手术后心力衰竭I97.1;瓣膜置换术后心脏功能衰竭瓣膜置换术后心脏功能衰竭I97.1;分娩伴心力衰竭分娩伴心力衰竭O75.4;流产后心力衰竭流产后心力衰竭O08.8;新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭P29.0;除此之外其他未特指的心力衰竭编码于除此之外其他未特指的心力衰竭编码于I50。心力衰竭的编码高血压心脏病伴心力衰竭I110;上腔静脉综合征的编码上腔静脉综合征的编码 上腔静脉综合征是疾病某一个阶段的临床表现，诊断上腔静脉综合征是疾病某一个阶段的临床表现，诊断选择情况如下：选择情况如下：1因右肺上叶恶性肿瘤侵犯、包绕或压迫上腔静脉而引因右肺上叶恶性肿瘤侵犯、包绕或压迫上腔静脉而引起的上腔静脉综合征，选择肺癌的编码起的上腔静脉综合征，选择肺癌的编码C34.1 为主要诊断，为主要诊断，而上腔静脉综合编码而上腔静脉综合编码I871作为次要诊断。作为次要诊断。2肺癌手术后由于纵隔淋巴转移引起上腔静脉综合征时，肺癌手术后由于纵隔淋巴转移引起上腔静脉综合征时，选择纵隔淋巴转移的编码选择纵隔淋巴转移的编码C771 M8010/6作为主要诊断。作为主要诊断。3外伤引起的上腔静脉综合征，选择外伤引起的上腔静脉综合征，选择T798作为主要诊断。作为主要诊断。4当病人出现上腔静脉综合征的症状而需要入院行手术当病人出现上腔静脉综合征的症状而需要入院行手术治疗时，选择上腔静脉综合征的编码治疗时，选择上腔静脉综合征的编码I87.1作为主要诊断。作为主要诊断。上腔静脉综合征的编码 上腔静脉综合征急性支气管炎假定分类急性支气管炎假定分类 年龄小于年龄小于15岁儿童岁儿童,如果没有指明支气如果没有指明支气管炎是急性、慢性的情况，假定分类急性管炎是急性、慢性的情况，假定分类急性支气管炎支气管炎J20。支气管炎：注意年龄支气管炎：注意年龄 年龄年龄15，J20急性支气管炎急性支气管炎 年龄年龄15，J40 慢性支气管炎慢性支气管炎急性支气管炎假定分类 年龄小于15岁儿童慢性阻塞性肺疾病分类慢性阻塞性肺疾病分类 1、慢性阻塞性肺疾病伴、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染下呼吸道感染 J44.0 2、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期 J44.1 3、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病稳定期稳定期 J44.8 4、流感伴阻塞性肺气肿、流感伴阻塞性肺气肿 J11.1慢性阻塞性肺疾病分类 1、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染流产后并发症的编码流产后并发症的编码 1.即时并发症：是指患者在同一次住院医疗即时并发症：是指患者在同一次住院医疗期间内发生的并发症。期间内发生的并发症。例如例如:人工流产后伴有肺栓塞。人工流产后伴有肺栓塞。主要诊断编码主要诊断编码:人工流产人工流产 O06 次要诊断编码次要诊断编码:人工流产后肺栓塞人工流产后肺栓塞O062 流产后并发症的编码 1.即时并发症：是指患者在同一流产后并发症的编码流产后并发症的编码2.2.过时并发症：是指病人经过医疗出院之后过时并发症：是指病人经过医疗出院之后又产生的并发症，并因此再次住院治疗，又产生的并发症，并因此再次住院治疗，编码用编码用O08.-O08.-。例例:两天前在另一机构施行流产操作后的弥两天前在另一机构施行流产操作后的弥漫性血管内凝血。漫性血管内凝血。诊断：流产后播散性血管内凝血诊断：流产后播散性血管内凝血 编码为编码为O08.1(O08.1(流产、异位妊娠和葡萄胎流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的延迟或过度出血妊娠后的延迟或过度出血)。流产后并发症的编码2.过时并发症：是指病人经过医疗出院之后又早孕的编码早孕的编码 单从单从“早孕早孕”这个诊断很难给予编码，应根据住这个诊断很难给予编码，应根据住院目的作不同的编码。院目的作不同的编码。正常的早期正常的早期(妊娠妊娠1313周以下）妊娠监督编码于周以下）妊娠监督编码于 Z349(Z349(早期正常的妊娠监督早期正常的妊娠监督););有其他不良生育史的高危妊娠监督编码于有其他不良生育史的高危妊娠监督编码于Z35-;Z35-;早孕需要终止妊娠的，依据人工流产的不同目早孕需要终止妊娠的，依据人工流产的不同目的编码。的编码。早孕的编码 单从“早孕”这个诊断很难给予编码，应根人工流产编码人工流产编码 根据不同的目的详细分类为：根据不同的目的详细分类为：医疗性人工流产医疗性人工流产 O04计划生育性流产计划生育性流产 O04自已主观原因的流产自已主观原因的流产O05其他特指原因的流产其他特指原因的流产 O05宗教性流产宗教性流产 O05 未特指原因的人工流产未特指原因的人工流产 O06医院流产多集中于医疗性流产和计划生育性流产医院流产多集中于医疗性流产和计划生育性流产两大类，建议作两大类，建议作O04分类分类合法终止妊娠。合法终止妊娠。O06一般也不作为医院分类编码。一般也不作为医院分类编码。人工流产编码妊娠剧吐妊娠剧吐 妊娠剧吐编码规则：妊娠剧吐编码规则：首先使用病因将妊娠剧吐分为妊娠引起首先使用病因将妊娠剧吐分为妊娠引起(.0-.2)和疾病引起和疾病引起(.8)；再按呕吐出现的时段和程度分为早期（小再按呕吐出现的时段和程度分为早期（小于于22周）妊娠剧吐、（轻度和重度）和晚周）妊娠剧吐、（轻度和重度）和晚期（满期（满22周及以后）妊娠剧吐。周及以后）妊娠剧吐。妊娠剧吐 妊娠剧吐编码规则：胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。期的延续和加重。妊娠期的胎儿宫内窘迫，分类于妊娠期的胎儿宫内窘迫，分类于O36.3产程和分娩期的胎儿宫内窘迫，分类于产程和分娩期的胎儿宫内窘迫，分类于O68.-区分胎心型（区分胎心型（.0）胎粪型（）胎粪型（.1）混合型（）混合型（.2）胎儿宫内窘迫 胎儿窘迫主要发生在临产过程巨大儿巨大儿 如果巨大儿导致头盆不称，影响产程进如果巨大儿导致头盆不称，影响产程进展，甚至造成梗阻性分娩。应分类于展，甚至造成梗阻性分娩。应分类于O66.2 如果巨大儿影响产程进展，但没有造成如果巨大儿影响产程进展，但没有造成梗阻性分娩。应分类于梗阻性分娩。应分类于O33.5 如果巨大儿对妊娠和分娩无影响，只是如果巨大儿对妊娠和分娩无影响，只是新生儿出生体重超过新生儿出生体重超过4000克，而且只有巨克，而且只有巨大儿这一个诊断，主要诊断应是大儿这一个诊断，主要诊断应是O80.0，次，次要诊断是要诊断是P08.0。巨大儿 如果巨大儿导致头盆不称，影响产程进展产科出血的编码产科出血的编码 ICD-10中常见的可能引起产科出血的情中常见的可能引起产科出血的情况如下况如下:前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血 O441 胎盘早剥胎盘早剥 O45-其他产前出血其他产前出血 O46-产间播散性血管内凝血产间播散性血管内凝血 O67.0 胎盘滞留伴出血胎盘滞留伴出血 O720 产后即时出血产后即时出血 O721 产后延迟性出血产后延迟性出血 O722 产后播散性血管内凝血产后播散性血管内凝血 O723产科出血的编码 ICD-10中常见的可能引分娩（分娩（O80O84）当没有可分类于本章其他节的并当没有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码才能作为主发症或情况时，本节编码才能作为主要编码。要编码。存在有可分类于本章其他节的并存在有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码可以作为选发症或情况时，本节编码可以作为选择性附加编码。择性附加编码。分娩（O80O84）当没有可剖宫产剖宫产 如是无并发症的选择性剖宫产，剖宫产作为主要诊断；如是无并发症的选择性剖宫产，剖宫产作为主要诊断；有指征时可作为其他诊断，或以手术编码反映分娩方式。有指征时可作为其他诊断，或以手术编码反映分娩方式。例例1：一位有子宫肌瘤切除史的孕妇，孕一位有子宫肌瘤切除史的孕妇，孕39周，左枕前位，周，左枕前位，行剖宫产，得一活女婴。行剖宫产，得一活女婴。主要诊断主要诊断:瘢痕子宫瘢痕子宫 O342 次诊断次诊断:剖宫产术的单胎分娩剖宫产术的单胎分娩 O828 单一活产单一活产 Z370。例例2:一位妊娠一位妊娠38周的孕妇，右枕前位，头盆不称，行剖宫周的孕妇，右枕前位，头盆不称，行剖宫产，得一活男婴。产，得一活男婴。主要诊断主要诊断:胎盆不称致梗阻性分娩胎盆不称致梗阻性分娩 O65.4 单一活产单一活产 Z370。剖宫产 如是无并发症的选择性剖宫产，O98O99(可归类于他处的孕产妇疾病并可归类于他处的孕产妇疾病并发于妊娠、分娩和产褥期发于妊娠、分娩和产褥期)本节是对伴随疾病的分类，所列的疾病（或情本节是对伴随疾病的分类，所列的疾病（或情况）并非妊娠、分娩而产生或者说与妊娠、分娩况）并非妊娠、分娩而产生或者说与妊娠、分娩无因果关系。当妊娠加重了这些分类于他章的疾无因果关系。当妊娠加重了这些分类于他章的疾病，使其成为产科医疗的原因时，本章编码优先，病，使其成为产科医疗的原因时，本章编码优先，他章的疾病编码可作为选择性附加编码。他章的疾病编码可作为选择性附加编码。判断是否应归于本章的标准判断是否应归于本章的标准:孕产妇接受产科医疗孕产妇接受产科医疗主要医疗操作有产科医师参与主要医疗操作有产科医师参与考虑求医的目的、采取的医疗措施，同时考虑本考虑求医的目的、采取的医疗措施，同时考虑本章是一个强烈优先分类章。章是一个强烈优先分类章。O98O99(可归类于他处的孕产妇疾病并发于妊娠、分娩和产新生儿黄疸的编码新生儿黄疸的编码生理性黄疸生理性黄疸P599新生儿肝炎引起的黄疸新生儿肝炎引起的黄疸P592新生儿败血症引起的黄疸新生儿败血症引起的黄疸P36.9，P582新生儿尿道感染导致的黄疸新生儿尿道感染导致的黄疸P393P58.2新生儿新生儿Rh溶血引起的黄疸溶血引起的黄疸P550新生儿新生儿ABO溶血引起的黄疸溶血引起的黄疸P551新生儿母乳性黄疸新生儿母乳性黄疸P593新生儿核黄疸新生儿核黄疸P57.9新生儿先天性胆道闭锁引起的黄疸新生儿先天性胆道闭锁引起的黄疸Q442P598新生儿黄疸的编码生理性黄疸P599晕厥的编码晕厥的编码血管迷走神经反射性晕厥血管迷走神经反射性晕厥R55直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥I951低血糖性晕厥低血糖性晕厥E168颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥G900心源性晕厥心源性晕厥R57嗽后晕厥嗽后晕厥R05 心因性晕厥心因性晕厥F488 过度换气综合征，过度换气综合征，F453晕厥的编码血管迷走神经反射性晕厥R55最后编码最后编码当症状、体征和临床与实验室异常所当症状、体征和临床与实验室异常所见病因明确时，此类情况只作为次要诊断选见病因明确时，此类情况只作为次要诊断选择。当病因不明确时，方可作为主要诊断选择。当病因不明确时，方可作为主要诊断选择。择。最后编码当症状、体征和临床与实验室异常所见病因明确时，调调 阅阅诊断字典库注意事项诊断字典库注意事项住院病案首页填写说明课件1、一种疾病有几种不同的名称，如肝豆状核变性又称威、一种疾病有几种不同的名称，如肝豆状核变性又称威尔逊病，造成搜索困难。尔逊病，造成搜索困难。2、以人名或地名命名的疾病，因翻译习惯不同，同一种、以人名或地名命名的疾病，因翻译习惯不同，同一种疾病有多种名称，如克罗恩病，以前叫克隆病；鲍恩病也疾病有多种名称，如克罗恩病，以前叫克隆病；鲍恩病也有称鲍温病等此种情况导致搜索不到。有称鲍温病等此种情况导致搜索不到。3、省略不该省的修饰词：如结肠恶性淋巴瘤，搜索时只、省略不该省的修饰词：如结肠恶性淋巴瘤，搜索时只输入输入 jclbl，将恶性两个字母省略将搜索不到。再如，将恶性两个字母省略将搜索不到。再如“手术手术后颅骨缺损后颅骨缺损”，直接输入，直接输入“颅骨缺损颅骨缺损”也会查找不到也会查找不到。1、一种疾病有几种不同的名称，如肝豆状核变性又称威尔逊病，造4 4、习惯不同：如肝转移性癌，分类名称为肝继发、习惯不同：如肝转移性癌，分类名称为肝继发恶性肿瘤。提醒使用分类名称。字典库里常见部恶性肿瘤。提醒使用分类名称。字典库里常见部位继发恶性肿瘤都有代码。位继发恶性肿瘤都有代码。5 5、肿瘤诊断应写清楚具体部位，如食管中上段恶、肿瘤诊断应写清楚具体部位，如食管中上段恶性肿瘤，不要只写食管恶性肿瘤。性肿瘤，不要只写食管恶性肿瘤。6 6、肿瘤形态学编码（、肿瘤形态学编码（M8000 M8000M998 9/1M998 9/1），只），只能出现在病理诊断栏疾病编码处，而能出现在病理诊断栏疾病编码处，而不能出现在不能出现在主、次要诊断栏主、次要诊断栏。4、习惯不同：如肝转移性癌，分类名称为肝继发恶性肿瘤。提醒使7、区分创伤性与非创伤性：如颅内出血，因、区分创伤性与非创伤性：如颅内出血，因外伤导致的，要输：创伤性颅内出血，非外伤导致的，要输：创伤性颅内出血，非外伤所致则要输非创伤性颅内出血。外伤所致则要输非创伤性颅内出血。8、XXX手术后：此诊断太笼统，无法给出手术后：此诊断太笼统，无法给出编码，必须要按进院目的作出相应的具体编码，必须要按进院目的作出相应的具体诊断，方可进行搜索。如：有术后进行随诊断，方可进行搜索。如：有术后进行随诊检查、术后恢复期、术后状态等情况。诊检查、术后恢复期、术后状态等情况。7、区分创伤性与非创伤性：如颅内出血，因外伤导致的，要输：创9、关于左、右部位：因疾病分类规则没有对左、右部、关于左、右部位：因疾病分类规则没有对左、右部位进行分类，所以与临床诊断标准有出入。位进行分类，所以与临床诊断标准有出入。10、关于恶性肿瘤分期的诊断：如原发性肝癌、关于恶性肿瘤分期的诊断：如原发性肝癌、期期,也很难给一个编码，现只能选择肝恶性也很难给一个编码，现只能选择肝恶性肿瘤编码。肿瘤编码。11、关于待查诊断：如发热待查、关于待查诊断：如发热待查 直接录入直接录入“发热发热”，首页诊断栏中入院病情选，首页诊断栏中入院病情选“2.临床临床未确定未确定”，出院记录及住院志中在，出院记录及住院志中在“发热发热”后手写后手写“？”或或“待查待查”。9、关于左、右部位：因疾病分类规则没有对左、右部位进行分类，更新提示更新提示 烟雾病：库里原为烟雾病：库里原为“脑底异常血管网病脑底异常血管网病烟烟雾病雾病”，已改为烟雾病。，已改为烟雾病。更新提示 烟雾病：库里原为“脑底异常血管网病烟雾病”说说 明明 由于国际疾病分类一书是分类专辑，其中使由于国际疾病分类一书是分类专辑，其中使用的疾病名称有一部分与临床诊断名称有出入，用的疾病名称有一部分与临床诊断名称有出入，但按国家卫生部要求，仍只有依据现有的疾病分但按国家卫生部要求，仍只有依据现有的疾病分类规则要求来书写诊断名称，在不违背疾病分类类规则要求来书写诊断名称，在不违背疾病分类规则的原则下，信息统计处会尽量配合临床医生，规则的原则下，信息统计处会尽量配合临床医生，及时做好字典库的更新工作。同时感谢大家对此及时做好字典库的更新工作。同时感谢大家对此项工作的支持与配合。项工作的支持与配合。说 明 由于国际疾病分类一书是分类专辑，其中使参考文献参考文献1、疾病和有关健康问题的国际统计分类、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）第二版。）第二版。2、病案信息管理全国高等学校医学规划教材。、病案信息管理全国高等学校医学规划教材。3、病案信息学全国高等医药教材建设研究病案信息学全国高等医药教材建设研究会规划教材。会规划教材。4、“卫生部应用疾病诊断分组（卫生部应用疾病诊断分组（DRGs）加强医）加强医院日常监管与评价培训资料院日常监管与评价培训资料”。参考文献1、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10