口腔牙体牙髓病学--第三章临床特征与诊断

第三章第三章 临床特征和诊断临床特征和诊断n n掌握掌握:龋病按发病情况和进展速度龋病按发病情况和进展速度的分类、按病变深度的分类，龋病的的分类、按病变深度的分类，龋病的诊断方法、诊断标准。诊断方法、诊断标准。n n熟悉熟悉:脱矿与再矿化，龋病按损害脱矿与再矿化，龋病按损害解剖部位的分类。解剖部位的分类。第一节第一节 龋病的病理过程龋病的病理过程脱脱矿矿再再矿矿化化 在酸的作用下，牙中的矿物质在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。子由牙中脱出。钙、磷和其他矿物离子沉积于钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或局部脱矿的釉质中或釉质正常或局部脱矿的釉质中或釉质外表的过程。外表的过程。一、病变的根本过程与特点一、病变的根本过程与特点 1、变浊变软、变浊变软 2、色素沉着：、色素沉着：黄褐色黄褐色深褐色。深褐色。3、组织崩溃：、组织崩溃：表层下损害扩大表层下损害扩大失去支持失去支持形成龋洞形成龋洞n n特点：特点：特点：特点：n n病程进展缓慢病程进展缓慢病程进展缓慢病程进展缓慢n n脱矿与再矿化交替进行的动态过程脱矿与再矿化交替进行的动态过程脱矿与再矿化交替进行的动态过程脱矿与再矿化交替进行的动态过程n n 脱矿再矿化脱矿再矿化脱矿再矿化脱矿再矿化龋龋龋龋n n 脱矿再矿化脱矿再矿化脱矿再矿化脱矿再矿化龋停止或不发生龋停止或不发生龋停止或不发生龋停止或不发生n n无细胞和血管反响无细胞和血管反响无细胞和血管反响无细胞和血管反响 二、龋病过程中的修复反响二、龋病过程中的修复反响 一牙釉质修复反响是再矿化一牙釉质修复反响是再矿化:已经脱矿的牙釉质经已经脱矿的牙釉质经Ca，PO4 矿物质沉积并重新变硬的过程叫再矿矿物质沉积并重新变硬的过程叫再矿化。化。2+4-(二二)牙本质牙本质-牙髓在龋病过程中的修复反牙髓在龋病过程中的修复反响响1、牙本质内：、牙本质内：形成透明牙本质，矿物质沉积在牙本质形成透明牙本质，矿物质沉积在牙本质小管小管2、牙本质、牙本质-牙髓界面：牙髓界面：主要形成修复性牙本质主要形成修复性牙本质 3、在牙髓内、在牙髓内 刺激强，可引起牙髓炎症刺激强，可引起牙髓炎症 龋病并不能随机破坏所有牙面，对于龋病并不能随机破坏所有牙面，对于特殊的解剖部位具有某种倾向性。特殊的解剖部位具有某种倾向性。n n突破区：突破区：菌斑与牙体界面，即长期存在于菌斑与牙体界面，即长期存在于牙面的牙菌斑。牙面的牙菌斑。n n滞留区：滞留区：牙面上易堆积食物、细菌易滋生、牙面上易堆积食物、细菌易滋生、菌斑得以隐藏的部位。即好发部位。菌斑得以隐藏的部位。即好发部位。三、几个概念三、几个概念n n自洁区：自洁区：咀嚼运动中能因唇颊肌肉运动及咀嚼运动中能因唇颊肌肉运动及舌运动、食物摩擦、唾液的清洗而保持清舌运动、食物摩擦、唾液的清洗而保持清洁的部位。洁的部位。如：牙尖、牙嵴、唇颊舌腭面的光滑面如：牙尖、牙嵴、唇颊舌腭面的光滑面及诸面的交角。及诸面的交角。n n可洁区：可洁区：牙面上可通过采用器具得到清洁牙面上可通过采用器具得到清洁的区域。的区域。如：牙颈、沟口、邻面。如：牙颈、沟口、邻面。第二节第二节 分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现浅龋浅龋 superficial caries 只限于牙釉质或牙骨质，只限于牙釉质或牙骨质，尚未到达牙本质尚未到达牙本质中龋中龋 intermediate caries 龋病已进展到牙本质浅层龋病已进展到牙本质浅层深龋深龋 deep caries 龋病已进展到牙本质深层龋病已进展到牙本质深层1、根据病变深度、根据病变深度浅龋浅龋中龋中龋深龋深龋累及牙髓累及牙髓2、根据发生形式分、根据发生形式分 原发龋原发龋 primary caries 继发龋继发龋 secondary caries继继发发龋龋合合面面浅浅龋龋 3、根据进展速度分、根据进展速度分 急性龋急性龋 (acute caries)猛性龋猛性龋 (rampant caries)慢性龋慢性龋 (chronic caries)静止龋静止龋 (arrested caries)继发龋继发龋 (secondary caries1急性龋急性龋 acute caries龋病进程快龋病进程快颜色浅，呈浅棕色颜色浅，呈浅棕色龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫龋坏牙组织块松软而且潮湿又叫湿性龋湿性龋洞底软，修复反响少，牙髓组织洞底软，修复反响少，牙髓组织易受到感染易受到感染常见于：常见于：少年儿童、青年人少年儿童、青年人 特殊情况下特殊情况下-猛性龋猛性龋 rampant caries2慢性龋慢性龋 chronic caries 主要发生于成人主要发生于成人 特点：特点：开展慢开展慢龋坏组织干，又叫干性龋龋坏组织干，又叫干性龋龋坏组织色深，呈黑褐色龋坏组织色深，呈黑褐色洞底较硬：有足够的修复性牙洞底较硬：有足够的修复性牙本质本质 特殊类型特殊类型静止龋静止龋 arrested caries II充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区。形成菌斑滞留区。II修复材料与牙体组织不密合。修复材料与牙体组织不密合。II可因治疗时未将病变组织去净开展而成可因治疗时未将病变组织去净开展而成,此种继发龋较隐蔽，不易被查出。此种继发龋较隐蔽，不易被查出。3继发龋继发龋secondary caries：4、按发生部位分：、按发生部位分：龋病龋病光滑面龋光滑面龋窝沟龋窝沟龋根面龋根面龋线形线形釉质龋釉质龋 1牙合面窝沟龋牙合面窝沟龋窝沟龋限指磨牙和前磨牙咬合面、窝沟龋限指磨牙和前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。损。牙合面窝沟的形态图示牙合面窝沟的形态图示窝沟的形态与龋病发病和进展速窝沟的形态与龋病发病和进展速度密切相关：缺少自洁作用；首度密切相关：缺少自洁作用；首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散至基底。散至基底。潜行性龋。潜行性龋。早期窝沟龋早期窝沟龋中期窝沟龋中期窝沟龋深深窝窝沟沟龋龋2平滑面龋平滑面龋除窝沟外的牙面发生的龋损除窝沟外的牙面发生的龋损两个亚类：邻面龋和颈部龋两个亚类：邻面龋和颈部龋釉质平滑面龋病损害的形态：釉质平滑面龋病损害的形态：呈底朝釉质外表，尖向牙呈底朝釉质外表，尖向牙本质的三角形；当损害到达釉牙本质的三角形；当损害到达釉牙本质界时，损害沿釉牙本质界向本质界时，损害沿釉牙本质界向侧方扩散，逐渐发生潜行性破坏。侧方扩散，逐渐发生潜行性破坏。3根面龋根面龋在根部牙骨质发生的龋损。在根部牙骨质发生的龋损。开始于牙骨质或牙本质。开始于牙骨质或牙本质。主要发生于牙龈退缩、根面外露主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。的老年人牙列。4线形釉质龋线形釉质龋(linear enamel caries)非典型性龋损非典型性龋损主要发生于上颌前牙唇面的新生线主要发生于上颌前牙唇面的新生线neo-natal line，或者说是新生带，或者说是新生带neo-natal zone。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童乳牙列。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童乳牙列。第三节第三节 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断视诊视诊探诊探诊温度测试温度测试X线检查线检查透照透照 1、视诊、视诊 观察：黑褐色改变或白垩色斑点、观察：黑褐色改变或白垩色斑点、有无腔洞形成。有无腔洞形成。邻面龋：咬合面可观察到邻近边缘邻面龋：咬合面可观察到邻近边缘嵴变暗的黑晕。嵴变暗的黑晕。2、探诊、探诊n n探测龋损部位有无粗糙、钩拉或插入感；探测龋损部位有无粗糙、钩拉或插入感；n n探测洞底是否变软、酸痛或过敏，以及有探测洞底是否变软、酸痛或过敏，以及有无剧烈探痛无剧烈探痛探查牙本质的感觉探查牙本质的感觉n n龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。n n可用牙线检查探针不易进入的邻面早期龋。可用牙线检查探针不易进入的邻面早期龋。3、温度刺激试验、温度刺激试验当龋洞深达牙本质时，患者可对冷、热、当龋洞深达牙本质时，患者可对冷、热、酸、甜刺激发生敏感或难忍的酸痛。酸、甜刺激发生敏感或难忍的酸痛。可用冷热刺激或电活力测定器检查。可用冷热刺激或电活力测定器检查。温度刺激注意热刺激要控制温度，冷刺激温度刺激注意热刺激要控制温度，冷刺激较平安较平安冷诊冷诊热诊热诊 4、X线检查线检查 发现邻面龋，隐匿龋继发龋发现邻面龋，隐匿龋继发龋 龋坏深度，洞底与髓腔的距离龋坏深度，洞底与髓腔的距离 5、透照、透照 龋损透光度大，少用。龋损透光度大，少用。用光导纤维装置可有效检查前牙邻用光导纤维装置可有效检查前牙邻面龋洞，可直接看出龋损部位和病变深面龋洞，可直接看出龋损部位和病变深度、范围。度、范围。临床上最常使用的诊断标准系按临床上最常使用的诊断标准系按病变程度分类进行：病变程度分类进行：浅龋、中龋、深龋浅龋、中龋、深龋1、浅龋、浅龋 依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋依照部位分为牙冠部龋和牙颈部龋牙冠部龋：牙冠部龋：牙冠部龋：牙冠部龋：釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋 窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋牙颈部龋：牙颈部龋：牙颈部龋：牙颈部龋：牙骨质龋和或牙本质龋牙骨质龋和或牙本质龋牙骨质龋和或牙本质龋牙骨质龋和或牙本质龋早早 期期 窝窝 沟沟 龋龋浅龋缺乏主观病症，视、探诊是最可靠浅龋缺乏主观病症，视、探诊是最可靠的诊断的诊断必要时可辅助必要时可辅助 X片、荧光显示法氯化片、荧光显示法氯化烃燃料可渗入疏松面、氩激光烃燃料可渗入疏松面、氩激光诊断诊断釉质钙化不全：易与龋斑混淆釉质钙化不全：易与龋斑混淆釉质发育不全釉质发育不全 氟牙症斑釉症氟牙症斑釉症鉴别诊断鉴别诊断 2.中龋中龋主观病症：主观病症：激发痛对化学刺激激发痛对化学刺激较敏感，次为冷刺激，食嵌，较敏感，次为冷刺激，食嵌，探痛。探痛。视诊：中度深的牙本质龋洞，黄视诊：中度深的牙本质龋洞，黄褐色，潜行性龋在点隙沟裂周围褐色，潜行性龋在点隙沟裂周围有墨渍色。有墨渍色。探诊：探及洞，刮洞底敏感探探诊：探及洞，刮洞底敏感探痛；潜行性龋应去除无基釉后痛；潜行性龋应去除无基釉后检查。检查。中龋中龋3、深龋、深龋n n牙本质深层病变，可有牙髓的反响和病变。牙本质深层病变，可有牙髓的反响和病变。n n牙本质暴露；牙髓组织出现早期病变，但牙本质暴露；牙髓组织出现早期病变，但无牙髓炎病症。无牙髓炎病症。n n深龋时牙髓的反响和病变是潜在的发病根深龋时牙髓的反响和病变是潜在的发病根底，如处理不当易引发牙髓炎。底，如处理不当易引发牙髓炎。n n有效厚度有效厚度(effective depth)：n n 深龋的洞底与牙髓腔顶部之间的厚度。深龋的洞底与牙髓腔顶部之间的厚度。n n 2mm：修复性牙本质完全，结构接近正常；：修复性牙本质完全，结构接近正常；n n 0.8-2mm：修复性牙本质不完全；：修复性牙本质不完全；n n mm：修复性牙本质很少或不产生；：修复性牙本质很少或不产生；n n 0.3mm：牙髓有明显破坏炎症。：牙髓有明显破坏炎症。病症：病症：1明显的激发痛：比中龋明显，无明显的激发痛：比中龋明显，无自发痛。自发痛。2食物嵌入龋洞引起疼痛，剔除后食物嵌入龋洞引起疼痛，剔除后消失。消失。不典型病症者：不典型病症者：慢性龋、潜行深龋及个体差异。慢性龋、潜行深龋及个体差异。临床表现临床表现视诊：视诊：深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基深龋洞；洞口小时扩大洞口除去无基釉。釉。探诊：探诊：深龋洞，牙本质洞壁明显探痛，尤其深龋洞，牙本质洞壁明显探痛，尤其釉牙本质界处；洞底无穿髓孔。釉牙本质界处；洞底无穿髓孔。叩诊：叩诊：无叩痛，假设龋损在邻面时牙周可伴无叩痛，假设龋损在邻面时牙周可伴炎症，此时可有叩痛表现。炎症，此时可有叩痛表现。临床表现临床表现温度诊：温度诊：反响明显，特别冷刺激。反响明显，特别冷刺激。X线：线：有效厚度，洞与牙髓关系及有效厚度，洞与牙髓关系及根尖周情况。根尖周情况。牙髓活力：牙髓活力：正常阈值。正常阈值。临床表现临床表现深龋深龋深深龋龋穿穿髓髓 正确判断牙髓状态在深龋诊断中正确判断牙髓状态在深龋诊断中 非常重要，可用以下方法：非常重要，可用以下方法：详细询问病史：有无自发痛详细询问病史：有无自发痛仔细探查有无穿髓孔：髓角处要仔细仔细探查有无穿髓孔：髓角处要仔细探查探查测量牙髓活力：探查无感觉时可做测量牙髓活力：探查无感觉时可做X-Ray检查检查叩诊：判断牙周膜反响叩诊：判断牙周膜反响鉴别诊断：鉴别诊断：主要是牙髓活性状态。主要是牙髓活性状态。1、牙髓充血、牙髓充血 2、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎 谢谢 谢谢