葡萄膜病-眼科课件

葡葡 萄萄 膜膜 病病 一、葡萄膜炎一、葡萄膜炎(Uveitis)(Uveitis)病因及发病机理：病因及发病机理：感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等 （直接侵犯或诱发免疫反应）（直接侵犯或诱发免疫反应）非感染性：外源性：外伤、手术等非感染性：外源性：外伤、手术等 内源性：免疫反应内源性：免疫反应发病机理自身免疫因素：眼组织中含多种可致葡萄膜炎的抗原，如视网 膜S抗原、光感受器vitA结合蛋白、黑色素相关 抗原等氧化损伤机制：任何原因致氧自由基代谢产物，直接损伤组 织，炎症或诱导炎性介质释放，加重炎症反应免疫遗传机制：与特定的HLA抗原相关，强直性脊柱炎与HLA-B27及亚型HLA-B2704 VKH与HLA-DR4、HLA-DRw53、HLA-DQA1*0301、DR4*0101、DRB1*0405、DQB1*0401 Behcet病与HLA-B5、HLA-B51密切相关花生四烯酸代谢产物作用：花生四烯酸 环氧酶 PG和血栓烷A2 脂氧酶 白三烯（炎症介质）炎症反应 （见于手术或外伤后，理化刺激，药物）分分 类类 按病因：感染性和非感染性按病因：感染性和非感染性 按病程：急性、亚急性、慢性等按病程：急性、亚急性、慢性等 按病理：肉芽肿型和非肉芽肿型按病理：肉芽肿型和非肉芽肿型 按解剖：前、中、后和全葡萄膜炎按解剖：前、中、后和全葡萄膜炎(一一)虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 (前葡萄膜炎前葡萄膜炎)病因：属内源性，与全身疾病相关病因：属内源性，与全身疾病相关表现：表现：1 1 症状：症状：a a 疼痛和畏光疼痛和畏光 b b 视力减退视力减退2.2.体征体征 a.a.睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 b.b.房水闪辉房水闪辉 c.c.角膜后沉着物角膜后沉着物KPKP d.d.虹膜变化虹膜变化 e.e.瞳孔变化瞳孔变化 f.f.玻璃体混浊玻璃体混浊a.睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 结膜充血结膜充血 睫状充血睫状充血 巩膜充血巩膜充血起源起源 结膜血管 角膜缘血管网 表层巩膜或巩膜部位部位 越近穹隆部 越近角膜缘 局限性 充血越明显 充血越明显颜色颜色 鲜红色 深红色 紫红色压痛压痛 无 无 明显移动性移动性 可随移动 不随移动 不随移动肾上腺素肾上腺素 可消失 不消失 不消失病种病种 结膜病 角膜虹膜睫状体病 表层巩膜病b.b.房水闪辉房水闪辉:Tyndall:Tyndall现象现象 前房积脓或积血前房积脓或积血c.角膜后沉着物角膜后沉着物KP:羊脂样羊脂样 粉尘样粉尘样 色素性等色素性等 d.虹膜变化虹膜变化:色泽晦暗，纹理不清色泽晦暗，纹理不清 房角粘连房角粘连 虹膜结节虹膜结节 (Koeppe,Busacca)e.瞳孔变化瞳孔变化:瞳孔缩小瞳孔缩小 虹膜后粘连虹膜后粘连 瞳孔闭锁瞳孔闭锁 虹膜膨隆虹膜膨隆 瞳孔膜闭瞳孔膜闭f.玻璃体混浊玻璃体混浊:3.3.并发症并发症 a a 继发性青光眼继发性青光眼 b b 并发性白内障并发性白内障 c c 低眼压和眼球萎缩低眼压和眼球萎缩诊断：根据症状和体征诊断：根据症状和体征鉴别诊断：急性结膜炎鉴别诊断：急性结膜炎 急性闭角青光眼急性闭角青光眼 眼内肿瘤眼内肿瘤急性闭青 急性虹睫炎 急性结膜炎 症状症状 眼球胀痛，伴头痛、眼球胀痛，伴头痛、畏光、流泪、局部压痛、畏光、流泪、局部压痛、异物感、烧灼感异物感、烧灼感 恶心、呕吐恶心、呕吐 轻度偏头痛轻度偏头痛 粘性或脓性分泌物粘性或脓性分泌物视力视力 严重减退严重减退 不同程度减退不同程度减退 正常正常充血充血 混合充血混合充血 睫状充血为主睫状充血为主 结膜充血结膜充血角膜角膜 雾状水肿呈毛玻璃状雾状水肿呈毛玻璃状 透明，透明，KP(+)透明透明瞳孔瞳孔 散大，常呈垂直椭圆形散大，常呈垂直椭圆形 缩小，常呈不规则形缩小，常呈不规则形 正常正常前房前房 浅，房水轻度混浊浅，房水轻度混浊 正常或深，房水混浊正常或深，房水混浊 正常正常眼压眼压 明显升高明显升高 大多正常大多正常 正常正常治则治则 缩瞳，抑制房水产生缩瞳，抑制房水产生 散瞳，激素散瞳，激素 抗菌素抗菌素 治治 疗疗 局部治疗：局部治疗：1.1.散瞳散瞳-1-1或或2 2阿托品阿托品 作用：作用：a a 防止瞳孔后粘连防止瞳孔后粘连 b b 解除睫状肌、瞳孔括约肌解除睫状肌、瞳孔括约肌 痉挛，减轻疼痛和充血水肿痉挛，减轻疼痛和充血水肿 2.2.皮质类固醇皮质类固醇:典必殊、艾氟龙、百力特等典必殊、艾氟龙、百力特等 3.3.热敷热敷 TIDTID 4.4.非甾体类药物：主要通过阻断非甾体类药物：主要通过阻断PGPG、白三烯等花生四、白三烯等花生四 烯酸代谢产物而发挥抗炎作用。烯酸代谢产物而发挥抗炎作用。如双氯芬酸钠、普洛拉芬等如双氯芬酸钠、普洛拉芬等 治治 疗疗 全身治疗：全身治疗：1.1.皮质类固醇：强的松、甲强皮质类固醇：强的松、甲强 龙等龙等 2.2.抗前列腺素药：消炎痛抗前列腺素药：消炎痛 3.3.病因治疗病因治疗 4.4.并发症治疗：继发性青光眼并发症治疗：继发性青光眼 并发性白内障并发性白内障(二二)中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 病因：不明病因：不明中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎表现：表现：1 1 症状：轻无，或眼前黑影飘动症状：轻无，或眼前黑影飘动2 2 体征：体征：a.a.眼前段改变：眼前段改变：b.b.睫状体平坦部改变：睫状体平坦部改变：雪堤样改变雪堤样改变 c.c.视网膜改变：视网膜改变：血管炎和血管周围炎血管炎和血管周围炎 诊断：雪堤样改变，玻璃体混浊诊断：雪堤样改变，玻璃体混浊和血管炎等和血管炎等并发症：并发症：1.1.黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 2.2.并发性白内障并发性白内障治疗：治疗：1.1.皮质类固醇皮质类固醇 2.2.冷冻冷冻 3.3.玻切玻切 4.4.免疫抑制剂免疫抑制剂(三三)脉络膜炎脉络膜炎 (后葡萄膜炎后葡萄膜炎)病因：病因：感染和非感染等因素感染和非感染等因素(三三)脉络膜炎脉络膜炎 (后葡萄膜炎后葡萄膜炎)表现：表现：1.1.症状：无刺激症状症状：无刺激症状 赤道部赤道部-无症状或仅有黑影飘动无症状或仅有黑影飘动 后极部后极部-闪光，视物变形，暗点闪光，视物变形，暗点 和视力减退和视力减退2.2.体征：体征：a.a.无充血及炎性改变无充血及炎性改变 b.b.玻璃体混浊玻璃体混浊 急性期：局灶性急性期：局灶性黄白色渗出灶，黄白色渗出灶，视网膜水肿，小出血斑视网膜水肿，小出血斑 弥散性弥散性视网膜水肿，血管充盈，视网膜水肿，血管充盈，玻璃体内炎性渗出物玻璃体内炎性渗出物 瘢痕期：出现色素和脱色素区瘢痕期：出现色素和脱色素区 病灶界限清楚，黄白色或灰白色，病灶界限清楚，黄白色或灰白色，周围有色素，棕色晚霞样外观周围有色素，棕色晚霞样外观3.3.并发症：并发症：a.a.浆液性视网膜脱离浆液性视网膜脱离 b.b.视网膜血管炎视网膜血管炎 c.c.视网膜血管周围炎视网膜血管周围炎 治疗：针对病因，皮质类固醇治疗：针对病因，皮质类固醇几种特殊类型的葡萄膜炎几种特殊类型的葡萄膜炎一一.交感性眼炎交感性眼炎概念：概念：一眼穿通伤或内眼手术后发生肉芽一眼穿通伤或内眼手术后发生肉芽肿性全葡萄膜炎后，另一眼发生同样的肉芽肿性全葡萄膜炎后，另一眼发生同样的肉芽肿性炎症。肿性炎症。病因：病因：不明。病毒和自身免疫有关，不明。病毒和自身免疫有关，对自身色素的超敏反应。对自身色素的超敏反应。临床临床表现表现一般发生在外伤或手术后一般发生在外伤或手术后5 5天天-56-56年，大多年，大多2 2周周-2-2月月 1.1.诱发眼：葡萄膜炎症表现诱发眼：葡萄膜炎症表现 视乳头充血，视网膜水肿脱离。视乳头充血，视网膜水肿脱离。2.2.交感眼：葡萄膜炎症交感眼：葡萄膜炎症 晚霞样眼底晚霞样眼底3.3.并发症：白内障、青光眼、网脱和视神经萎缩。并发症：白内障、青光眼、网脱和视神经萎缩。预防和治疗预防和治疗 1.1.处理好眼球穿孔伤处理好眼球穿孔伤 2.2.眼球摘除指征：眼球摘除指征：损伤严重，青光眼和无视力损伤严重，青光眼和无视力 3.3.治疗：皮质类固醇，散瞳。治疗：皮质类固醇，散瞳。二二.Behcet.Behcet 病病概念概念：反复发作的葡萄膜炎、口腔及生殖器溃疡：反复发作的葡萄膜炎、口腔及生殖器溃疡 多形性皮肤病变、关节炎和神经系统损害多形性皮肤病变、关节炎和神经系统损害 为特征的综合征。为特征的综合征。病因病因：不明：不明表现表现：反复发作的葡萄膜膜炎、多发性口腔溃疡、多发性皮 肤病变、生殖器溃疡4种主征 其他病变：关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、附睾炎等 诊诊 断断完全型：反复发作的葡萄膜膜炎、多发性口腔溃疡、多发性皮肤病变、生殖器溃疡4种主征不完全型：3种主征或2种主征+其他病变（关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、附睾炎等）国际葡萄膜炎研究组标准复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）以下四项中任何两项 1.复发性生殖器溃疡或瘢痕 2.眼部损害：前/后葡萄膜炎、玻璃体内 细胞或视网膜血管炎 3.皮肤损害：结节性红斑、假毛囊炎、脓 丘疹、发育期后的痤疮样结节 4.皮肤过敏试验（+）治治 疗疗睫状肌麻痹剂：眼前段受累者糖皮质激素：眼前段局部用药 眼后段 大剂量短期使用 可与其他免疫抑制剂联合，一般20-30mg其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥、环孢素其他：并发性白内障 继发性青光眼三.Vogt-小柳原田综合征Vogt-Koyanagi-Harada syndromeVKH综合征VKH综合征综合征双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征 常伴随脑膜刺激征、听力障碍、常伴随脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落白癜风、毛发变白或脱落病因为自身免疫性反应与HLA-DR4、HLA-DRw53相关临床表现临床表现发病前多有感冒样或其他前驱症状：头痛、发病前多有感冒样或其他前驱症状：头痛、耳鸣、听力下降、头皮过敏等耳鸣、听力下降、头皮过敏等双眼视力下降，眼底视盘炎、后极部水肿、双眼视力下降，眼底视盘炎、后极部水肿、浆液性视网膜脱离浆液性视网膜脱离如及时治疗，眼底病变逐渐消退如及时治疗，眼底病变逐渐消退如未治疗，则有前葡萄膜炎、眼底典型晚霞如未治疗，则有前葡萄膜炎、眼底典型晚霞状改变、状改变、Dalen-Fuchs结节结节临床表现临床表现另外，在疾病不同时期，还可有脱发、毛发另外，在疾病不同时期，还可有脱发、毛发变白、白癜风等眼外改变。变白、白癜风等眼外改变。常见并发症：并发性白内障、继发性青光眼常见并发症：并发性白内障、继发性青光眼 渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离诊断诊断根据典型病史及特征性改变根据典型病史及特征性改变FFA检查：早期多发性细小荧光素渗漏点检查：早期多发性细小荧光素渗漏点 逐渐扩大融合。逐渐扩大融合。治治 疗疗初发者：泼尼松口服，一般剂量初发者：泼尼松口服，一般剂量11.5mg/kg.d，1014 d开始减量，维持量开始减量，维持量20mg/d，需，需8月以上月以上复发者：一般给予免疫抑制剂，如：苯丁酸氮芥复发者：一般给予免疫抑制剂，如：苯丁酸氮芥 环磷酰胺环磷酰胺并发症：继发性青光眼和并发性白内障，相应并发症：继发性青光眼和并发性白内障，相应 药物和手术治疗药物和手术治疗例例1 沙沙，女。，女。23y，双眼，双眼视力下降力下降 od 3天，天，os 1周周 查体：体：Vod 0.06，os 0.3 双眼前双眼前节（-），眼底如下：），眼底如下：2012.1.32012.1.32012.1.32012.1.32012.1.252012.1.252012.2.242012.2.242012.3.302012.3.30 2012.3.30 Vod 1.22012.3.30Vos 1.5例例2 吴吴，女，女，45y，双眼，双眼视糊糊4月月 查体：体：Vod 0.05，Vos 0.2，双眼，双眼 角膜后角膜后KP（+），前房），前房轻混混 瞳孔（瞳孔（-），眼底如下：），眼底如下：2014.11.242014.11.242014.12.22Vod 0.52014.12.22Vos 0.62014.12.222014.12.222015.1.5Vod 0.62015.1.5Vos 0.6四.Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎是一种以虹膜脱色素为特征的慢性肉芽肿性葡萄膜炎，90%单眼发病。也称Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎、Fuchs综合征临床表现 症状：视物模糊、眼前黑影，并发白内障、青光眼时视力下降严重 体征：中等大小KP或星形KP，呈三角形分布 房水混浊，Tyn（+），虹膜脱色素，Koeppe结节，但无虹膜后粘连，后囊下 混浊，高眼压，玻璃体混浊等 诊断：根据临床表现 治疗：一般不需糖皮质激素滴眼，也无 需全身治疗 前房炎症短期滴眼 并发性白内障 继发性青光眼五.急性视网膜坏死综合征由疱疹病毒感染引起，是一种以视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为特征的疾病。可发生于任何年龄，以15-75岁多见，性别差异不大，多单眼发病。临床表现症状：多隐匿发病，眼红、眼痛或眶周痛，早期视力模糊 眼前黑影，病变累及黄斑部视力明显下降体征：眼前段轻至中度炎症反应，易眼压升高 视网膜坏死早期-多见中周部，呈斑块状，逐渐融合向 后极部推进 视网膜血管炎是另一重要体征，动静脉均受累，以动脉炎为主 疾病早期玻璃体轻至中度混浊显著混浊纤维化 恢复期-坏死区常形成视网膜裂孔视网膜脱离 诊断：根据临床表现 治疗：1.抗病毒制剂：无环鸟苷 1.5g/m2.d，分3 次静滴，10-14d，逐渐减量 2.抗凝剂：肝素，小剂量阿司匹林 3.糖皮质激素：抗病毒治疗+强的松 1mg/kg.d，1周减量 4.激光光凝及手术：光凝预防视网膜脱离 视网膜脱离玻璃体切割术葡萄膜肿瘤葡萄膜肿瘤1.1.虹膜痣虹膜痣2.2.虹膜囊肿虹膜囊肿3.3.脉络膜血管瘤脉络膜血管瘤4.4.脉络膜恶性黑色素瘤脉络膜恶性黑色素瘤5.5.脉络膜转移癌脉络膜转移癌6.6.脉络膜骨瘤脉络膜骨瘤葡萄膜先天异常葡萄膜先天异常1.1.先天性无虹膜先天性无虹膜2.2.虹膜和脉络膜缺损虹膜和脉络膜缺损3.3.先天性瞳孔残膜先天性瞳孔残膜