麻醉中的危象及处理课件

麻醉手麻醉手术中的危中的危象象手手术室内室内严重高血重高血压手手术术室内室内严严重低血重低血压压手手术术室内室内严严重低氧重低氧严严重喉重喉痉挛痉挛空气空气/气体栓塞气体栓塞误误吸吸哮喘持哮喘持续状状态肺水肺水肿 麻醉手术中的危象手术室内严重高血压1手手术室内室内严重低血重低血压原因分析原因分析低血容量低血容量静脉梗阻致回流不静脉梗阻致回流不畅张力性气胸等原因致胸内力性气胸等原因致胸内压升高升高过敏反敏反应栓子脱落栓子脱落心心脏泵功能衰竭功能衰竭/快速型心律失常快速型心律失常全身全身脓毒毒败血症等血症等手术室内严重低血压原因分析低血容量2手手术室内室内严重低血重低血压原因分析原因分析监测有有误麻醉麻醉过深深高位区域阻滞高位区域阻滞医源性用医源性用药失失误，包括局麻，包括局麻药中毒、巴中毒、巴比妥比妥类药物所致物所致卟啉症等啉症等手术室内严重低血压原因分析监测有误3手手术室内室内严重低血重低血压危危险因素因素术前未治前未治疗的高血的高血压或或“白大衣高血白大衣高血压”（不（不稳定性增加）定性增加）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）血）纵隔隔/肝肝脏/肾脏手手术（失血，腔静脉受（失血，腔静脉受压）术前存在心前存在心脏疾病或心律失常疾病或心律失常多多发伤脓毒毒败血症血症良性良性肿瘤瘤综合征（合征（缓激激肽）手术室内严重低血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压4手手术室内室内严重低血重低血压鉴别诊断断监测有有误 张力性气胸力性气胸脱水、低血容量脱水、低血容量心衰心衰气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反应药物反物反应高位中枢神高位中枢神经阴滞阴滞过敏反敏反应手术室内严重低血压鉴别诊断监测有误 5手手术室内室内严重低血重低血压处理原理原则对因因处理，充分供氧、保理，充分供氧、保证器官灌注和氧器官灌注和氧合合远比比单纯维持血持血压更重要更重要对症症处理：减浅麻醉深度、加快理：减浅麻醉深度、加快输液液输血、血、血管收血管收缩药或正性肌力或正性肌力药、纠正酸中毒正酸中毒进一步一步检查以明确以明确诊断断手术室内严重低血压处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和6手手术室内室内严重高血重高血压原因分析原因分析先兆子先兆子痫颅内内压增高增高甲状腺危象甲状腺危象嗜嗜铬细胞瘤等胞瘤等手术室内严重高血压原因分析先兆子痫7手手术室内室内严重高血重高血压原因分析原因分析麻醉或麻醉或镇痛深度不痛深度不够监测错误低氧或高碳酸血症早期低氧或高碳酸血症早期用用药失失误手术室内严重高血压原因分析麻醉或镇痛深度不够8手手术室内室内严重高血重高血压危危险因素因素术前未治前未治疗的高血的高血压或或“白大衣高血白大衣高血压”（不（不稳定性增加）定性增加）主主动脉手脉手术；妊娠高血；妊娠高血压药物：物：单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂（+哌替替啶）；）；氯胺胺酮；麦角新碱；麦角新碱家族性多家族性多发性内分泌性内分泌肿瘤（瘤（型）型）综合征合征病史，甲状腺髓病史，甲状腺髓质癌，癌，Conns综合征合征急性急性颅脑外外伤手术室内严重高血压危险因素术前未治疗的高血压或“白大衣高血压9手手术室内室内严重高血重高血压鉴别诊断断低氧或高碳酸血症低氧或高碳酸血症 麻醉麻醉过浅浅、镇痛不足痛不足监测错误、药物反物反应先兆子先兆子痫 应激反激反应 甲状腺危象、嗜甲状腺危象、嗜铬细胞瘤胞瘤手术室内严重高血压鉴别诊断低氧或高碳酸血症 10手手术室内室内严重高血重高血压处理原理原则对因因处理，如果高血理，如果高血压并不是并不是对某个可某个可纠正正诱因的生理反因的生理反应，那么控制症状的，那么控制症状的总目目标就是防止高血就是防止高血压可能可能导致的中致的中风、心内、心内膜下心肌缺血或梗死膜下心肌缺血或梗死对症症处理：加深麻醉、充分理：加深麻醉、充分镇痛，痛，给予予扩血管血管药、受体与受体与受体阻滞受体阻滞药进一步一步检查明确明确诊断断手术室内严重高血压处理原则对因处理，如果高血压并不是对某个可11手手术室内室内严重低氧重低氧原因分析原因分析混合气体中氧含量低混合气体中氧含量低流量流量计显示有示有误第二气体效第二气体效应供氧故障供氧故障麻醉机故障麻醉机故障手术室内严重低氧原因分析混合气体中氧含量低12手手术室内室内严重低氧重低氧原因分析原因分析通气失通气失败通气受限或昏迷状通气受限或昏迷状态呼吸肌麻痹，但呼吸肌麻痹，但IPPV不足不足呼吸回路断开呼吸回路断开气管气管导管位置有管位置有误气道、气管气道、气管导管、管、过滤器、器、mount、回路等梗阻、回路等梗阻气道阻力增加气道阻力增加功能余气量减少功能余气量减少手术室内严重低氧原因分析通气失败13手手术室内室内严重低氧重低氧原因分析原因分析分流分流肺不肺不张呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多低氧性肺血管收低氧性肺血管收缩反反应减弱减弱CCF伴有肺水伴有肺水肿胃内容物胃内容物误吸吸原有病理基原有病理基础手术室内严重低氧原因分析分流14手手术室内室内严重低氧重低氧原因分析原因分析氧供减少氧供减少全身低灌注全身低灌注拴塞拴塞局部局部问题氧耗增加氧耗增加脓毒毒败血症血症恶性高性高热手术室内严重低氧原因分析氧供减少15手手术室内室内严重低氧重低氧危危险因素因素功能余气量减少，功能余气量减少，导致氧致氧储备减少减少诱导前未前未进行充分行充分给氧更增加了困氧更增加了困难气道气道难度度喉喉痉挛可引起胸腔内可引起胸腔内负压，导致肺水致肺水肿头颈手手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的（共用气道）增加了呼吸回路脱开的 危危险，并且，并且这种危种危险不易不易发现先天性心先天性心脏病史或可病史或可闻及的心及的心脏杂音（左向右分流）音（左向右分流）慢性肺部疾病慢性肺部疾病镰状状细胞性胞性贫血血高高铁血血红蛋白血症蛋白血症手术室内严重低氧危险因素功能余气量减少，导致氧储备减少16手手术室内室内严重低氧重低氧鉴别诊断断FiO2、通气、通气测量有量有误、误吸吸/气道分泌物气道分泌物张力性气胸力性气胸低血容量、心衰低血容量、心衰 空气或气体栓塞空气或气体栓塞 脂肪栓塞或骨水泥反脂肪栓塞或骨水泥反应恶性高性高热过敏反敏反应手术室内严重低氧鉴别诊断FiO2、通气17手手术室内室内严重低氧重低氧处理原理原则对因因处理，充分供氧、保理，充分供氧、保证器官灌注和氧器官灌注和氧合合对症症处理：暴露胸部、全部呼吸回路及所理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道有与气道连接部分；手控呼吸，接部分；手控呼吸，给予予100%纯氧，开始氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡次大潮气量有助于塌陷肺泡复复张；维持呼吸与循持呼吸与循环稳定定进一步一步检查以明确以明确诊断断手术室内严重低氧处理原则对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧18严重喉重喉痉挛原因及危原因及危险因素因素原因分析原因分析声声带闭合引起的急性声合引起的急性声门闭合，表合，表现高高调吸气声，吸气音消失，可吸气声，吸气音消失，可见明明显气管气管牵引引危危险因素因素巴比妥巴比妥类药物物诱导或浅麻醉状或浅麻醉状态下下手手术刺激刺激强度大：度大：扩肛，肛，颈部部扩张术，脓肿切开引流切开引流污染气道拔管染气道拔管甲状腺手甲状腺手术低低钙血症（神血症（神经肌肉肌肉兴奋性增高）性增高）Multiple crown（吸入异物）（吸入异物）严重喉痉挛原因及危险因素原因分析19严重喉重喉痉挛鉴别诊断断支气管支气管痉挛喉喉损伤/气道水气道水肿再次再次发生喉神生喉神经损伤气管气管软化化 吸入异物吸入异物 会会厌炎或假膜性喉炎炎或假膜性喉炎严重喉痉挛鉴别诊断支气管痉挛20严重喉重喉痉挛处理原理原则去除去除诱发喉喉痉挛的刺激因素，充分供氧、的刺激因素，充分供氧、保保证器官灌注和氧合，器官灌注和氧合，检查气道，确保气气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物道无梗阻及潜在刺激物 对症症处理：面罩加理：面罩加压给氧，氧，维持持CPAP，加，加深麻醉，如未改善深麻醉，如未改善则予琥珀胆碱予琥珀胆碱进一步一步检查以明确以明确诊断断严重喉痉挛处理原则去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器21空气空气/气体栓塞气体栓塞原因分析原因分析状状态：静脉气体在右室内形成气体：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛阻塞肺毛细血管。血管。表表现：ETCO2，SaO2，脉搏消失，心，脉搏消失，心脏电机械分离，机械分离，CVP先先后后空气/气体栓塞原因分析状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻22空气空气/气体栓塞气体栓塞危危险因素因素患者：自主呼吸；卵患者：自主呼吸；卵圆孔未孔未闭麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心作点高于心脏；加；加压输液液骨科：多骨科：多发伤；长骨手骨手术，尤其是髓内，尤其是髓内钉固定固定时；骨盆手；骨盆手术普通外科：腹腔普通外科：腹腔镜手手术；子；子宫切除切除术；颈部手部手术；血管手；血管手术耳鼻喉科：中耳手耳鼻喉科：中耳手术神神经外科：坐位外科：坐位时的后的后颅凹手凹手术空气/气体栓塞危险因素患者：自主呼吸；卵圆孔未闭23空气空气/气体栓塞气体栓塞危危险因素因素有危有危险的病人，的病人，ETCO2骤降或消失，降或消失，SaO2清醒病人清醒病人诉剧烈胸痛烈胸痛HR可增快可增快CO减少和减少和PVR升高，引起升高，引起CVP突然上升突然上升可可闻及典型隆隆及典型隆隆样杂音音多普勒超声多普勒超声虽极极为敏感，但由于不易敏感，但由于不易获得，因此往得，因此往往不能作往不能作为诊断工具断工具可可发生心生心脏电机械分离。机械分离。ECG显示急性心肌缺血，示急性心肌缺血，即即ST段段压低低1mm空气/气体栓塞危险因素有危险的病人，ETCO2骤降或消失，S24空气空气/气体栓塞气体栓塞处理原理原则去除拴塞来源，冲洗去除拴塞来源，冲洗伤口，口，压迫回流静脉，防迫回流静脉，防止气体止气体/空气空气继续进入循入循环充分供氧，充分供氧，维持呼吸与循持呼吸与循环稳定；左定；左侧卧卧头低低位，将手位，将手术部分放低至低于心部分放低至低于心脏水平；水平；抽吸抽吸CVP导管管如果如果发生心生心脏电机械分离，机械分离，进行心外按行心外按压，对非室非室颤或室速性或室速性质的心跳的心跳骤停开始停开始进一步生命一步生命支持步支持步骤空气/气体栓塞处理原则去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，25误吸吸原因分析原因分析病理状病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张表表现：呼吸急促，心：呼吸急促，心动过速，肺速，肺顺应性减性减低，低，SaO2下降下降 误吸原因分析病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张26误吸吸诊断断临床：听床：听诊可可闻及哮及哮鸣音和捻音和捻发音，气管音，气管内吸出物内吸出物为酸酸性（吸出物性（吸出物为阴性不能排除阴性不能排除误吸可能）吸可能）胸片：弥漫性渗出改胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶，尤以右下叶为著著（但急性期不多（但急性期不多见）应与肺水与肺水肿、栓塞、栓塞、ARDS进行行鉴别误吸诊断临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸27误吸吸危危险因素因素饱胃胃已知返流胃内已知返流胃内压升高（升高（肠梗阻，妊娠，腹梗阻，妊娠，腹腔腔镜手手术）近期外近期外伤围术期使用阿片期使用阿片类药物物糖尿病糖尿病典型麻醉后气道典型麻醉后气道误吸危险因素饱胃28误吸吸处理原理原则预防防为主；一旦主；一旦发生，尽可能减少生，尽可能减少进一步一步误吸；保吸；保证气道通气道通畅；吸引，胃；吸引，胃肠减减压；充分供氧，考充分供氧，考虑CPAP；高危病人避免使用；高危病人避免使用全身麻醉全身麻醉如果患者如果患者处于清醒或半清醒状于清醒或半清醒状态，吸，吸净口口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位腔及鼻咽腔，将患者置于修正位 如果患者意如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按不清但仍有自主呼吸，可按压环状状软骨骨；如果患者意；如果患者意识消失，呼吸停消失，呼吸停止，止，则应立即插管，开始机械通气立即插管，开始机械通气 进一步一步检查以明确以明确诊断断误吸处理原则预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气29哮喘持哮喘持续状状态危危险因素因素哮喘病史，尤其是有既往有急性哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，作史，和和/或全身或全身类固醇依固醇依赖患者患者并并发呼吸道感染呼吸道感染气管气管导管刺激隆突管刺激隆突哮喘持续状态危险因素哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/30哮喘持哮喘持续状状态诊断断气道气道压升高，二氧化碳波形呼气相延升高，二氧化碳波形呼气相延长主气管及双肺高度膨主气管及双肺高度膨胀并共并共鸣，或伴有呼，或伴有呼气相哮气相哮鸣音音严重支气管重支气管痉挛须作作为一个待排除一个待排除诊断。断。用用带刻度的刻度的弹性橡胶探条听性橡胶探条听诊气管气管导管，管，排除排除导管阻塞管阻塞哮喘持续状态诊断气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长31哮喘持哮喘持续状状态鉴别诊断断呼吸回路阻塞呼吸回路阻塞气管气管导管打折或套囊疝形成管打折或套囊疝形成支气管插管支气管插管/导管移位管移位气道异物气道异物过敏反敏反应气胸气胸哮喘持续状态鉴别诊断呼吸回路阻塞32哮喘持哮喘持续状状态处理原理原则预防防为主；一旦主；一旦发生，去除生，去除诱因，因，纯氧吸氧吸入，舒喘灵入，舒喘灵250ug，iv或吸入或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱氨茶碱250mg，缓慢慢iv；氢化可的松化可的松200mg，iv加深麻醉，提高吸入麻醉加深麻醉，提高吸入麻醉药深度深度进一步一步检查以明确以明确诊断断哮喘持续状态处理原则预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧吸入，33肺水肺水肿危危险因素因素心梗或既往心心梗或既往心脏病史病史药物或毒素作用物或毒素作用误吸、既往肺部疾病或感染吸、既往肺部疾病或感染营养不良养不良急性急性脑损伤或或颅内病内病变严重喉重喉痉挛或气道梗阻或气道梗阻严重高血重高血压，左心衰，冠脉狭窄，左心衰，冠脉狭窄侧卧位、淋巴回流不卧位、淋巴回流不畅快速膨肺、肺切除快速膨肺、肺切除术后后肺水肿危险因素心梗或既往心脏病史34肺水肺水肿诊断断临床床气喘，粉气喘，粉红色泡沫色泡沫样痰，劈痰，劈啪声，三声，三连律，律，颈静脉静脉压升高，肝升高，肝脏充血充血监测心率心率，呼吸，呼吸频率率，SaO2,气道气道压，CVP，PCWP胸片胸片肺底阴影；肺底阴影；ECG：右心：右心劳损证据，心梗据，心梗证据据肺水肿诊断临床35肺水肺水肿鉴别诊断断哮喘哮喘心肌梗塞心肌梗塞ARDS药物反物反应误吸吸肺水肿鉴别诊断哮喘36肺水肺水肿处理原理原则纯氧吸入，氧吸入，变换体位，降低体位，降低PCWP；给予阿予阿片片类药物，利尿物，利尿药，扩血管血管药清醒自主呼吸患者，坐起，减清醒自主呼吸患者，坐起，减轻肺血管肺血管负荷，增加荷，增加FRC，考，考虑使用使用CPAP麻醉插管患者，麻醉插管患者，头高高15度，度，IPPV与与PEEP结合，减合，减轻肺不肺不张，增加，增加FRC加加强监测，进一步一步检查以明确以明确诊断断肺水肿处理原则纯氧吸入，变换体位，降低PCWP；给予阿片类药37