VTE治疗进展课件

静脉血栓栓塞症治疗进展静脉血栓栓塞症治疗进展1 1 静脉血栓栓塞症治疗进展静脉血栓栓塞症治疗进展 1静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venous Thrombo Embolism(VTE)1.1.深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)(DeepVeinThrombosis,DVT)2.2.肺栓塞肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)(PulmonaryEmbolism,PE)n n两者的病因、治疗及临床结局密切相关n n在确诊DVT的患者中，50同时存在PEn n在确诊PE的患者中，70也存在DVT2 2静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venous Thrombo Embolis深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)3 3深静脉血栓形成深静脉血栓形成3血栓来源血栓来源1下肢下肢DVT:75%-90%2上肢上肢DVT3盆腔静脉丛、右心腔盆腔静脉丛、右心腔内血栓内血栓4 4血栓来源血栓来源4VTE:VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PEPE病例在死亡前得到诊断的病例在死亡前得到诊断的不足一半不足一半 1 1约约80%DVT80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,32,31.GoldhaberSZ,etal.American Journal of Medicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.American Journal of Cardiology1997;80:1066-10693.SandlerDA,etal.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE5 5VTE:经常得不到及时诊断所有致死性经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊病例在死亡前得到诊美国前总统尼克松美国前总统尼克松1974年年乘飞机对欧洲、中东和苏乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空联进行访问，长时间的空中旅行中旅行-左下肢深静脉血左下肢深静脉血栓形成栓形成及及肺栓塞肺栓塞，经治疗，经治疗脱险。脱险。2006年年1月月31日北京某大医日北京某大医院宣布因院宣布因“腰疼腰疼”接受手术治接受手术治疗的医学教授熊疗的医学教授熊XX因发生因发生术后术后并发急性肺栓塞，抢救无效死并发急性肺栓塞，抢救无效死亡亡。患者家属将该医院告上法庭，患者家属将该医院告上法庭，索赔索赔500万，最终赔偿万，最终赔偿75万万6 6美国前总统尼克松美国前总统尼克松1974年乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，年乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，在在静脉血栓栓塞防治方面的指静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识南及共识7 7在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识7在在静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞防防治治方方面面的的指指南南及及共共识识n n静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会n n中国骨科大手术VTE预防指南，2016n n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，2015，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会n n普通外科围手术期血栓预防和管理指南，2016，中华医学会外科学分会 n n深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，中华医学会外科学分会血管外科学组，20128 8在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识在静脉血栓栓塞防治方面的指南及共识89 99101010血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤Virchows三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)1111血流淤滞高凝状态血管壁损伤血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchows 三要素三要素&血血121212VTE:VTE:极大的风险人群极大的风险人群20%住院病人至少有住院病人至少有3个个VTE危险因素危险因素典型的住院人群中普遍有典型的住院人群中普遍有 VTEVTE危险危险:至少有至少有3 3个个VTEVTE危险因素的病人百分比危险因素的病人百分比至少有至少有3 3个危险因素的病人比例个危险因素的病人比例 (%)(%)AndersonFA,etal.Archives of Internal Medicine1992;152:1660-1664.01020304050607080所有住院病人所有住院病人所有大手术病人所有大手术病人普外科普外科血管外科血管外科神经外科神经外科泌尿外科泌尿外科心脏外科心脏外科某些病房高达某些病房高达70%1313VTE:极大的风险人群极大的风险人群20%住院病人至少有住院病人至少有3个个VTE危险危险VTEVTE治疗策略治疗策略1414VTE治疗策略治疗策略14 VTE VTE抗血栓抗血栓治疗治疗n n非手术治疗n n一般处理：抬高患肢20-30度等对症治疗n n抗凝治疗：LMWH，普通肝素，华法令等n n祛聚药物：阿司匹林n n溶栓治疗：尿激酶n n腔静脉滤器n n手术疗法（股青肿等有适应症者）n n取栓术n n血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良1515 VTE抗血栓治疗非手术治疗抗血栓治疗非手术治疗15新型口服抗凝药物n n希美加群n n达比加群n利伐沙班n艾吡沙班n依度沙班直接凝血酶（直接凝血酶（IIa因子）抑制剂因子）抑制剂Xa因子抑制剂因子抑制剂1616新型口服抗凝药物希美加群直接凝血酶（新型口服抗凝药物希美加群直接凝血酶（IIa因子）抑制剂因子）抑制剂Xa因因新型口服抗凝药物劣势劣势n n缺乏剂量调整依据n n尚无拮抗剂n n药物联用存在疑虑n n药物昂贵完全取代华法林尚需时间完全取代华法林尚需时间1717新型口服抗凝药物劣势缺乏剂量调整依据完全取代华法林尚需时间新型口服抗凝药物劣势缺乏剂量调整依据完全取代华法林尚需时间1ACCP-10-2016 对抗凝药物的对抗凝药物的评价评价*所有口服非VK抗凝药物(nonVitKoralanticoagulates,NOAC达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班)在降低VTE复发风险上与VKA相似；*对癌症VTE患者，LMWH比VKA及NOAC更能降低VTE复发风险1818ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价对抗凝药物的评价*所有口服非所有口服非VKACCP-10-2016 对抗凝药物的对抗凝药物的评价评价*NOAC药物的出血危险，尤其是颅内出血，较VKA低；*基于心房纤颤患者的经验，达比加群、利伐沙班及依度沙班的消化道出血率高于VKA，该情况在VTE患者中未见；*虽然缺乏逆转NOAC药物出血并发症的药物，但NOAC药物导致的致命性大出血的危险不高于VKA。1919ACCP-10-2016 对抗凝药物的评价对抗凝药物的评价19急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，20152020急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，201520VTE抗凝治疗抗凝治疗ACCP的相关内容的相关内容对对对对于于于于非非非非癌癌癌癌症症症症的的的的下下下下肢肢肢肢DVTDVT或或或或PEPE患患患患者者者者，其其其其长长长长期期期期抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗（第第第第一一一一个个个个3 3月月月月），建建建建议议议议用用用用达达达达比比比比加加加加群群群群、利利利利伐伐伐伐沙沙沙沙班班班班、艾艾艾艾吡吡吡吡沙沙沙沙班班班班或或或或 依依依依度度度度沙沙沙沙班班班班，优优优优于于于于VKAVKA（GradeGrade2C)2C)。对对对对于于于于有有有有癌癌癌癌症症症症的的的的下下下下肢肢肢肢DVTDVT或或或或PEPE患患患患者者者者（癌癌癌癌症症症症相相相相关关关关性性性性血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成），其其其其长长长长期期期期抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗（第第第第一一一一个个个个3 3月月月月），建建建建议议议议用用用用LMWHLMWH，优优优优于于于于VKAVKA、达达达达比比比比加加加加群群群群、利利利利伐伐伐伐沙沙沙沙班班班班、艾吡沙班或艾吡沙班或艾吡沙班或艾吡沙班或 依度沙班（依度沙班（依度沙班（依度沙班（Grade2C)Grade2C)。临临临临床床床床高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑DVTDVT或或或或PEPE患患患患者者者者，建建建建议议议议即即即即刻刻刻刻使使使使用用用用肠肠肠肠外外外外抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗优优优优于于于于等等等等待待待待检检检检查结果（查结果（查结果（查结果（2C2C）急急急急性性性性孤孤孤孤立立立立远远远远端端端端DVTDVT患患患患者者者者，如如如如果果果果没没没没有有有有明明明明显显显显症症症症状状状状和和和和蔓蔓蔓蔓延延延延危危危危险险险险，建建建建议议议议采采采采取取取取影影影影像像像像学评估监测学评估监测学评估监测学评估监测2 2周而不是即刻给予抗凝（周而不是即刻给予抗凝（周而不是即刻给予抗凝（周而不是即刻给予抗凝（2C2C）2121 VTE抗凝治疗抗凝治疗 n nLMWHLMWH的剂量首选的剂量首选每日一次给药每日一次给药（2C2C），优于），优于每日两次给药（每日两次给药（2C2C）n n急性下肢急性下肢DVTDVT，建议，建议早期下床活动早期下床活动（2C2C），如），如果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢果肿胀和疼痛严重，可推迟；急性下肢DVTDVT患患者，如果家里条件足够，推荐者，如果家里条件足够，推荐在家进行初始治在家进行初始治疗疗（1B1B）n n对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉、对于有症状的内脏静脉血栓形成患者（门静脉、肠系膜静脉、和肠系膜静脉、和/或脾静脉血栓），推荐抗凝治或脾静脉血栓），推荐抗凝治疗疗(Grade1B)(Grade1B)。2222LMWH的剂量首选每日一次给药（的剂量首选每日一次给药（2C），优于每日两次给药（），优于每日两次给药（2n n对于接受延长期治疗的下肢DVT或PE患者，建议在第一个3月后不需更换抗凝药物（Grade2C)。n n对于复发的VTE患者，如其抗凝治疗药物是VKA（在治疗目标浓度范围内）、或达比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班（均按医嘱用药），建议至少短期内将抗凝药物换为LMWH(Grade2C)。n n对于复发的VTE患者，如是长期接受LMWH治疗（均按医嘱用药），建议增加1/4至1/3的LMWH剂量(Grade2C)。2323对于接受延长期治疗的下肢对于接受延长期治疗的下肢DVT或或PE患者，建议在第一个患者，建议在第一个3月后月后抗凝治疗患者的出血抗凝治疗患者的出血危险因素：危险因素：低低 00项，中项，中 1 1项，项，高高 2 2项项2424抗凝治疗患者的出血危险因素：抗凝治疗患者的出血危险因素：24VTE抗栓治疗抗栓治疗长期抗凝推荐长期抗凝推荐接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险接受长期抗凝治疗患者，均应该定期评估风险/获益比获益比获益比获益比（每年）（每年）（每年）（每年）2525 VTE抗栓治疗抗栓治疗 长期抗凝推荐长期抗凝推荐接受长期抗凝接受长期抗凝n n对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如无癌症，推荐抗凝治疗3个月(Grade1B)；如有癌症，建议抗凝治疗3个月(Grade2C)。n n对于未拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如有癌症，推荐只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade1C)；如无癌症，建议只要插管仍在体内就继续抗凝治疗(Grade2C)。2626对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢对于已拔出插管的中央静脉插管相关的上肢DVT患者：如无癌症，患者：如无癌症，对于无诱因的近端DVT或PE患者，在停抗凝治疗后，如无阿司匹林禁忌症，建议用阿司匹林预防VTE复发（Grade2B)优于不用阿司匹林。ACCP-102727对于无诱因的近端对于无诱因的近端DVT或或PE患者，在停抗凝治疗后，如无阿司匹患者，在停抗凝治疗后，如无阿司匹VTE抗栓治疗抗栓治疗下腔静脉滤器的下腔静脉滤器的ACCP相相关推荐关推荐急急急急性性性性下下下下肢肢肢肢DVTDVT和和和和PEPE患患患患者者者者，可可可可以以以以抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗时时时时，不不不不推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用IVCIVC滤滤滤滤器器器器（1B1B）；存存存存在在在在抗抗抗抗凝凝凝凝禁禁禁禁忌忌忌忌时，推荐使用时，推荐使用时，推荐使用时，推荐使用IVCIVC滤器滤器滤器滤器（1B1B）当当当当使使使使用用用用IVCIVC滤滤滤滤器器器器取取取取代代代代抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗时时时时，出出出出血血血血风风风风险险险险消消消消除除除除后后后后，建建建建议议议议进进进进行行行行规规规规范范范范疗疗疗疗程程程程的的的的抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗（2B2B）；不不不不认认认认为为为为永永永永久滤器本身需要久滤器本身需要久滤器本身需要久滤器本身需要额外延长额外延长额外延长额外延长抗凝时间抗凝时间抗凝时间抗凝时间2828 VTE抗栓治疗抗栓治疗 292929卢卢瑟瑟福福血血管管外外科科学学第第7版版安置腔静脉滤器有循证依据的适应症：VTE患者存在抗凝禁忌症，VTE患者出现抗凝并发症，抗凝治疗中复发的PE，不能完成抗凝治疗的VTE患者相对扩大的适应症：抗凝治疗的依从性差，髂静脉腔静脉内有漂浮的血栓，肾细胞癌延伸至肾静脉内，DVT溶栓或取栓术，VTE患者心肺储备功能差，VTE患者伴有抗凝治疗并发症的高危因素，伴有肺动脉高压的复发性PE，发生VTE的癌症患者，发生VTE的孕妇，以及VTE预防中的高危外科手术患者、创伤患者和高危内科患者。禁忌症：慢性腔静脉阻塞，腔静脉异常，没有到达腔静脉的通路，腔静脉压迫，腔静脉中没有安放滤器的位置3030卢瑟福血管外科学第卢瑟福血管外科学第7版版安置腔静脉滤器有循证依据的适应症安置腔静脉滤器有循证依据的适应症腔静脉滤器使用的适应证：腔静脉滤器使用的适应证：3131腔静脉滤器使用的适应证：腔静脉滤器使用的适应证：31DVT抗栓治疗抗栓治疗溶栓和取栓治疗的溶栓和取栓治疗的ACCP相关推荐，抗凝为基础相关推荐，抗凝为基础急急急急性性性性下下下下肢肢肢肢近近近近端端端端血血血血栓栓栓栓，建建建建议议议议进进进进行行行行单单单单独独独独抗抗抗抗凝凝凝凝而而而而不不不不是是是是导导导导管管管管溶溶溶溶栓栓栓栓（2C2C）；不不不不建建建建议议议议进进进进行行行行系系系系统统统统溶溶溶溶栓栓栓栓（2C2C）；不不不不建建建建议议议议手手手手术术术术取取取取栓栓栓栓（2C2C）；对对对对于于于于进进进进行行行行血血血血栓栓栓栓消消消消除除除除手手手手术术术术急急急急性性性性DVTDVT患者，推荐进行与未手术患者同样的患者，推荐进行与未手术患者同样的患者，推荐进行与未手术患者同样的患者，推荐进行与未手术患者同样的规范化抗凝治疗规范化抗凝治疗规范化抗凝治疗规范化抗凝治疗（1B1B）急急急急性性性性PEPE合合合合并并并并低低低低血血血血压压压压（动动动动脉脉脉脉收收收收缩缩缩缩压压压压9090mmmmHgHg）且且且且没没没没有有有有出出出出血血血血高高高高危危危危险险险险患患患患者者者者，建建建建议议议议采用采用采用采用静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓（2C2C），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗），而不伴有低血压患者不推荐溶栓治疗（1B1B）溶栓建议外周静脉溶栓建议外周静脉溶栓建议外周静脉溶栓建议外周静脉快速静脉注射快速静脉注射快速静脉注射快速静脉注射（2 2小时）方法，小时）方法，小时）方法，小时）方法，不建议肺动脉内溶栓不建议肺动脉内溶栓不建议肺动脉内溶栓不建议肺动脉内溶栓（2C2C）如如如如果果果果患患患患者者者者出出出出血血血血风风风风险险险险不不不不高高高高，临临临临床床床床表表表表现现现现或或或或抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗后后后后患患患患者者者者仍仍仍仍可可可可能能能能有有有有低低低低血血血血压压压压风风风风险险险险时时时时，应考虑溶栓治疗（应考虑溶栓治疗（应考虑溶栓治疗（应考虑溶栓治疗（2C2C）具具具具有有有有溶溶溶溶栓栓栓栓适适适适应应应应证证证证患患患患者者者者，如如如如果果果果存存存存在在在在溶溶溶溶栓栓栓栓禁禁禁禁忌忌忌忌，在在在在有有有有条条条条件件件件和和和和经经经经验验验验丰丰丰丰富富富富中中中中心心心心，建建建建议议议议采采采采用用用用导管辅助的除栓手术导管辅助的除栓手术导管辅助的除栓手术导管辅助的除栓手术（2C2C）或者外科手术除栓（）或者外科手术除栓（）或者外科手术除栓（）或者外科手术除栓（2C2C）3232 DVT抗栓治疗抗栓治疗溶栓和取栓治疗的溶栓和取栓治疗的ACCP相关推相关推n n静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破坏，慢性静脉功能不全，有20%30%继发性静脉曲张，色素沉着，3%5%可出现小腿足靴区顽固性溃疡即深静脉血栓后综合症深静脉血栓后综合症及其防治深静脉血栓后综合症及其防治PostthrombolicSyndromePTS3333静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破坏，慢性静脉静脉血栓后期，静脉血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破坏，慢性静脉深静脉血栓后综合症3434深静脉血栓后综合症深静脉血栓后综合症34353535深静脉血栓后综合症防治n n坚持华法林抗凝治疗至少3月，维持PT INR在2.03.0n n坚持穿循序减压弹力袜或使用间歇性充气泵n n静脉活性药物：地奥斯明（爱脉朗）等3636深静脉血栓后综合症防治坚持华法林抗凝治疗至少深静脉血栓后综合症防治坚持华法林抗凝治疗至少3月，维持月，维持PT 接受规范治疗后接受规范治疗后2年的年的DVT患者患者未接受过规范治疗的未接受过规范治疗的DVT患者患者接受规范治疗后接受规范治疗后2年的年的DVT患者未接受过规范治疗的患者未接受过规范治疗的DVT患者患者谢谢谢谢谢谢 谢谢38