中医药防治肝衰竭(课件)

2013-10-271 中医药治疗肝衰竭永嘉县中医医院 谢冬梅2013-10-272肝衰竭定义肝衰竭定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2013-10-273病 因2013-10-274病毒性肝炎所致病毒性肝炎所致由由HBV导致成重型肝炎占导致成重型肝炎占81%,HAV仅占仅占16%,HCV致重型肝炎各地致重型肝炎各地区报道不一区报道不一,约约13%44%;HEV仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达可达20%;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约约50%以上。以上。2013-10-275分类及定义2013-10-276治治疗疗内科综合治疗内科综合治疗1.一般支持治疗一般支持治疗2.病因治疗病因治疗3.其他治疗：激素、其他治疗：激素、HGF、微生态、微生态、4.防治并发症：脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血防治并发症：脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症及顽固性腹水、肝肾综合征、出血、肝肺综合征症及顽固性腹水、肝肾综合征、出血、肝肺综合征人工肝人工肝肝移植肝移植中医药疗法中医药疗法2013-10-277古籍对其病因病机的认识古籍对其病因病机的认识“急黄急黄”、“瘟黄瘟黄”、“肝瘟肝瘟”、“血证血证”、“昏迷昏迷”、“谵妄谵妄”诸病源候论诸病源候论 急黄候急黄候：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”金匮要略金匮要略：“脾色必黄，瘀热以行脾色必黄，瘀热以行 诸病黄家虽多湿热诸病黄家虽多湿热,经脉久病经脉久病不无瘀血阻滞也。不无瘀血阻滞也。”诸病源候论诸病源候论云云:“血瘀在内，则时时体热而发黄。血瘀在内，则时时体热而发黄。”2013-10-278古籍对其病因病机的认识古籍对其病因病机的认识杂病源流犀烛杂病源流犀烛“又有天行疫疠以致发黄，俗称又有天行疫疠以致发黄，俗称之瘟黄，杀人最急，蔓延亦烈。之瘟黄，杀人最急，蔓延亦烈。”医宗金鉴医宗金鉴“又有天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死又有天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也。人最暴也。”陆渊雷：陆渊雷：“胆汁淤滞胆汁淤滞,以发生黄疸以发生黄疸,谓之瘀热以行谓之瘀热以行”。古代医家的认识主要集中在其发病是由疫毒、瘀古代医家的认识主要集中在其发病是由疫毒、瘀热壅盛热壅盛,熏蒸肝胆熏蒸肝胆,侵犯脾胃致气血瘀滞；或气血侵犯脾胃致气血瘀滞；或气血不足不足,阳气衰败；或疫毒化火阳气衰败；或疫毒化火,迫血妄行；或脏腑迫血妄行；或脏腑气阴耗竭而成。气阴耗竭而成。2013-10-279当代医家认识当代医家认识关幼波关幼波“治黄必治血，血行黄易却治黄必治血，血行黄易却”；“治黄需治黄需解毒，毒解黄易除解毒，毒解黄易除”。钱英认为乙型慢重肝的首要病因是毒邪，毒损肝体、钱英认为乙型慢重肝的首要病因是毒邪，毒损肝体、毒瘀胶着毒瘀胶着,肝脾肾严重受损，是该病危重难愈的重肝脾肾严重受损，是该病危重难愈的重要原因，欲救肝体必先要原因，欲救肝体必先“解毒化瘀，截断病势解毒化瘀，截断病势”。周仲瑛：湿热疫毒。周仲瑛：湿热疫毒。谌宁生：慢重肝症状千变万化，其病因病理不外谌宁生：慢重肝症状千变万化，其病因病理不外“毒毒”、“瘀瘀”两字，且二者互为因果；热毒为患，两字，且二者互为因果；热毒为患，导致血滞成疾；导致血滞成疾；“久病入络久病入络”，“久病必瘀久病必瘀”在在内有瘀血的情况下，热毒更易与之胶结，治以解毒内有瘀血的情况下，热毒更易与之胶结，治以解毒化瘀为法。化瘀为法。2013-10-2710当代医家认识当代医家认识毛德文提出了慢重肝毛德文提出了慢重肝“毒邪病因毒邪病因”学说：毒为致学说：毒为致病之因，贯穿于疾病的始终，瘀、痰为病变之本，病之因，贯穿于疾病的始终，瘀、痰为病变之本，并且毒与瘀、痰又可互为因果，并且毒与瘀、痰又可互为因果，“瘀瘀”、“痰痰”胶结为本病基本病机病理。胶结为本病基本病机病理。因此，当代医家主要认为毒为致病之因，瘀为病因此，当代医家主要认为毒为致病之因，瘀为病变之本，毒与瘀又互为因果；毒虽为致病之因，变之本，毒与瘀又互为因果；毒虽为致病之因，毒盛则必导致瘀盛，而瘀盛必定生毒，从而加重毒盛则必导致瘀盛，而瘀盛必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环致瘀毒胶结难解的肝脏血瘀病变，形成恶性循环致瘀毒胶结难解的局面。局面。2013-10-2711当代医家认识当代医家认识姜春华据姜春华据内经内经“上工救其萌芽上工救其萌芽”思想，独创思想，独创“快速截断快速截断”法则治法则治疗重型肝炎，此法则包括清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀三个具体治疗重型肝炎，此法则包括清热解毒、通腑攻下、凉血化瘀三个具体治疗方法。广犀角三钱疗方法。广犀角三钱桃仁三钱桃仁三钱生地一两生地一两虻虫三钱龙胆草三钱虻虫三钱龙胆草三钱丹皮四钱丹皮四钱连翘四钱连翘四钱黑豆一两黑豆一两对坐草一两对坐草一两黄连二钱黄连二钱茵陈一茵陈一两两栀子三钱栀子三钱田基黄一两田基黄一两生军八钱生军八钱茅根一两茅根一两2013-10-2712当代医家认识当代医家认识周仲英治疗重肝六法：周仲英治疗重肝六法：清热去湿，治有主次；清热去湿，治有主次；清热解毒，当分气血清热解毒，当分气血腑实热结，主以通泻；腑实热结，主以通泻；瘀热相搏，凉血化瘀瘀热相搏，凉血化瘀利水逐水，缓急有别；利水逐水，缓急有别；热毒内陷，开闭防脱热毒内陷，开闭防脱谌宁生自拟解毒化瘀汤（蛇舌草、茵陈、赤芍、谌宁生自拟解毒化瘀汤（蛇舌草、茵陈、赤芍、丹参各丹参各30g，田基黄田基黄15g，栀子、栀子、郁金、菖蒲、郁金、菖蒲、木通各木通各10g，枳壳，枳壳6g，甘草，甘草5g、生大黄、生大黄1015g（后下）和凉血化瘀汤（略）。（后下）和凉血化瘀汤（略）。2013-10-2713辨证论治辨证论治1毒热炽盛型：表现为高热，黄疸急起、色泽鲜明、迅速加深，烦渴，毒热炽盛型：表现为高热，黄疸急起、色泽鲜明、迅速加深，烦渴，呕吐频作，脘腹胀满，尿赤短少，大便秘结，燥烦不安，失眠难睡，舌呕吐频作，脘腹胀满，尿赤短少，大便秘结，燥烦不安，失眠难睡，舌质红，苔黄厚或黄糙，脉弦、滑数或洪大。质红，苔黄厚或黄糙，脉弦、滑数或洪大。热毒入营型：表现为发热口渴，目黄、身黄如金，食欲差，乏力，尿热毒入营型：表现为发热口渴，目黄、身黄如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘结，初起齿鼻衄血，少腹满，肌肤瘀斑，继之出现呕血、便少，大便秘结，初起齿鼻衄血，少腹满，肌肤瘀斑，继之出现呕血、便血，甚或神昏谵妄、昏迷，舌苔秽浊，舌质红绛，脉弦细数。血，甚或神昏谵妄、昏迷，舌苔秽浊，舌质红绛，脉弦细数。2013-10-2714辨证论治辨证论治1热入心包型：表现为身黄如金，其病急骤，变热入心包型：表现为身黄如金，其病急骤，变化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍惚，或化迅速，躁动不安，甚则狂乱，或精神恍惚，或神昏谵语，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊，神昏谵语，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔秽浊，舌红绛或舌体卷缩，脉弦细而数。舌红绛或舌体卷缩，脉弦细而数。痰浊蒙窍型：表现为黄疸深重，色泽晦黯，伴痰浊蒙窍型：表现为黄疸深重，色泽晦黯，伴胸脘胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，呃逆不止，腹胸脘胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，呃逆不止，腹部膨隆胀大，身热不扬，神志昏蒙、时明时昧，部膨隆胀大，身热不扬，神志昏蒙、时明时昧，喉中痰鸣，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄垢浊，舌喉中痰鸣，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄垢浊，舌质黯红，脉濡滑。质黯红，脉濡滑。2013-10-2715治治疗疗毒热炽盛证，治法清热解毒，利湿退黄；方药选茵陈篙汤合黄连解毒毒热炽盛证，治法清热解毒，利湿退黄；方药选茵陈篙汤合黄连解毒汤或甘露消毒丹。汤或甘露消毒丹。热毒入营热毒入营(血血)证，治法为清营解毒证，治法为清营解毒,凉血散瘀；方药选犀角地黄汤合清凉血散瘀；方药选犀角地黄汤合清营汤化裁或清瘟败毒饮化裁。营汤化裁或清瘟败毒饮化裁。热入心包证，治法为清热解毒，凉血醒神；方药选清营汤化裁合安宫热入心包证，治法为清热解毒，凉血醒神；方药选清营汤化裁合安宫牛黄丸或解毒化疲汤合安宫牛黄丸。牛黄丸或解毒化疲汤合安宫牛黄丸。2013-10-2716治治疗疗痰浊蒙窍证，治法为化湿除浊，涤痰开窍；方药选营蒲郁金汤化裁或痰浊蒙窍证，治法为化湿除浊，涤痰开窍；方药选营蒲郁金汤化裁或温脾汤化裁合苏合香丸。温脾汤化裁合苏合香丸。寒湿发黄证，治法为温阳散寒，健脾化湿；方药选茵陈术附汤化裁或寒湿发黄证，治法为温阳散寒，健脾化湿；方药选茵陈术附汤化裁或茵陈四逆汤化裁。茵陈四逆汤化裁。2013-10-2717辨证论治辨证论治2（刘成）（刘成）痰浊、瘀血、邪热内结是基本病理，邪蒙清阳是基本病机，祛瘀化痰痰浊、瘀血、邪热内结是基本病理，邪蒙清阳是基本病机，祛瘀化痰开窍是基本治则。基本方：茯苓、石菖蒲、制大黄、姜半夏、陈皮、开窍是基本治则。基本方：茯苓、石菖蒲、制大黄、姜半夏、陈皮、胆星、丹参、郁金、竹茹、枳实、甘草。胆星、丹参、郁金、竹茹、枳实、甘草。分型论治：痰浊内闭分型论治：痰浊内闭-菖蒲郁金汤；痰火扰心菖蒲郁金汤；痰火扰心-黄连温胆汤合安宫牛黄黄连温胆汤合安宫牛黄丸或至宝丹；浊阴上闭丸或至宝丹；浊阴上闭-温脾汤合苏合香丸；阴阳两竭温脾汤合苏合香丸；阴阳两竭-生脉散或参附生脉散或参附龙牡汤。龙牡汤。现代中医肝脏病学现代中医肝脏病学2013-10-2718辨证论治辨证论治3瘀热发黄证，治法为凉血活血退黄；方药选赤丹退黄颗粒瘀热发黄证，治法为凉血活血退黄；方药选赤丹退黄颗粒(赤芍赤芍30g、丹参丹参20g、葛根、葛根10g、瓜蒌、瓜蒌10g）湿热发黄证，清热解毒利湿；复方茵陈汤加减（茵陈湿热发黄证，清热解毒利湿；复方茵陈汤加减（茵陈30-60g、栀子、栀子12g、黄芩、黄芩6g、大黄、大黄10g、炒白术、炒白术30g、甘草、甘草6g）气虚瘀黄证，益气解毒化瘀，扶正解毒化瘀方加减（炙黄芪气虚瘀黄证，益气解毒化瘀，扶正解毒化瘀方加减（炙黄芪15-30、虎杖虎杖30-60g、茯苓、茯苓30g、地耳草、地耳草30g、丹参、丹参30g、益母草、益母草30g、猪苓、猪苓20g、炒白术、炒白术30g）2013-10-2719辨证论治辨证论治3阳虚瘀黄证，温阳健脾解毒；温阳退黄方（茵陈阳虚瘀黄证，温阳健脾解毒；温阳退黄方（茵陈15-30、白术、白术10、炮附子、炮附子10、白蔻仁、白蔻仁10、赤芍、赤芍50）阴虚瘀黄证，滋阴补肾解毒，六味地黄丸加减阴虚瘀黄证，滋阴补肾解毒，六味地黄丸加减（熟地（熟地15山茱萸山茱萸10淮山淮山10茯苓茯苓20泽泻泽泻10丹皮丹皮10丹参丹参30益母草益母草30）加减：高度腹胀者，加莱菔子加减：高度腹胀者，加莱菔子30g、沉香、沉香6g；食；食欲不振者，加鸡内金欲不振者，加鸡内金20g或焦三仙各或焦三仙各10g；恶心；恶心呕吐者，加陈皮呕吐者，加陈皮15g、姜半夏、姜半夏15g或竹茹或竹茹15g；腹；腹泻便塘者，加薏苡仁泻便塘者，加薏苡仁30g、猪苓、猪苓20g；鼻衄或肌肤；鼻衄或肌肤瘀斑者瘀斑者,加紫草加紫草30g、白茅根、白茅根15g。2013-10-2720辨证论治辨证论治4（胡义扬）（胡义扬）热入心包热入心包清瘟败毒饮、清营汤加安宫牛黄丸或至宝丹。清瘟败毒饮、清营汤加安宫牛黄丸或至宝丹。湿浊内闭湿浊内闭菖蒲郁金汤或加苏合香丸。菖蒲郁金汤或加苏合香丸。热结胃肠热结胃肠增液承气汤或白虎承气汤。增液承气汤或白虎承气汤。阴虚阳亢阴虚阳亢羚羊角汤或加紫雪丹。羚羊角汤或加紫雪丹。阴阳两竭阴阳两竭生脉散或参附龙牡汤。生脉散或参附龙牡汤。2013-10-2721辨病论治（毛德文）辨病论治（毛德文）急性，清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神；用解毒急性，清热解毒、化瘀退黄、豁痰醒神；用解毒化瘀化瘀方方(白花蛇舌草白花蛇舌草15g、赤芍、赤芍50g、大黄、大黄15g(后下后下)、茵陈、茵陈30-50g、菖蒲、菖蒲15g、郁金、郁金15g)亚急性，清热解毒、化瘀退黄、益气健脾；用解亚急性，清热解毒、化瘀退黄、益气健脾；用解毒化瘀毒化瘀方方(白花蛇舌草白花蛇舌草15g、赤芍、赤芍50g、大黄、大黄15g(后下后下)、茵陈、茵陈30-50g、白参、白参10-15g、米仁、米仁30g)慢性，清热解毒，化瘀退黄，滋补肾元；解毒化慢性，清热解毒，化瘀退黄，滋补肾元；解毒化瘀瘀方方(白花蛇舌草白花蛇舌草15g、赤芍、赤芍50g、大黄、大黄15g(后下后下)、茵陈、茵陈30-50g、白参、白参10-15g、炮附片、炮附片5-10g（偏阴黄）或山药（偏阴黄）或山药30-50g（偏阳黄）（偏阳黄）2013-10-2722中成药中成药安宫牛黄丸安宫牛黄丸至宝丹至宝丹紫雪丹紫雪丹苏合香丸苏合香丸神犀丹神犀丹2013-10-2723醒脑静注射液醒脑静注射液【成份成份】麝香、栀子、郁金、冰片。麝香、栀子、郁金、冰片。【性状性状】本品为无色的澄明液体。本品为无色的澄明液体。【功能主治功能主治】清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于流行性乙型脑炎、清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于流行性乙型脑炎、肝昏迷，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。肝昏迷，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。2013-10-2724清开灵注射液清开灵注射液【成份成份】胆酸胆酸珍珠母珍珠母猪去氧胆酸猪去氧胆酸栀子栀子水牛角水牛角板蓝根板蓝根黄芩甙黄芩甙金银花金银花【性状性状】本品为棕黄色或棕红色的澄明液体。本品为棕黄色或棕红色的澄明液体。【适适应应症症】清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧，以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。【规格规格】10支支*2ml【用法用量用法用量】肌内注射：一日肌内注射：一日24ml。重症患者静脉滴注：一日。重症患者静脉滴注：一日2040ml，以，以10葡萄糖注射液葡萄糖注射液200ml或生理盐水注射液或生理盐水注射液100ml稀释后使用，稀释后使用，【不良反应不良反应】（1）本品偶有过敏反应，可见皮疹、面红、局部疼痛、过敏）本品偶有过敏反应，可见皮疹、面红、局部疼痛、过敏性喉头水肿等性喉头水肿等,少数患者可发生过敏性休克，表现为呼吸困难、面色苍白等休少数患者可发生过敏性休克，表现为呼吸困难、面色苍白等休克症状。克症状。（2）本品偶可引起消化道反应，表现为胃部不适，腹痛，恶心，）本品偶可引起消化道反应，表现为胃部不适，腹痛，恶心，呕吐。呕吐。（3）本品偶可引起输液反应，表现为寒战、发热、胸闷、抽搐等现）本品偶可引起输液反应，表现为寒战、发热、胸闷、抽搐等现象。象。（4）另有其他不良反应，表现为发冷、发抖、头晕、无力、惊厥、头）另有其他不良反应，表现为发冷、发抖、头晕、无力、惊厥、头痛等现象。痛等现象。2013-10-2725中药保留灌肠中药保留灌肠毛德文：醋制大黄毛德文：醋制大黄30g、乌梅、乌梅30g,煎制成煎制成200ml/瓶的灌肠液备用；应瓶的灌肠液备用；应用时加温至用时加温至30一一40用用50ml注射器抽取，连接注射器抽取，连接14号肛管号肛管,润滑前端润滑前端,患者取左侧卧位患者取左侧卧位,抬高臀部抬高臀部20cm,将肛管轻柔插入直肠将肛管轻柔插入直肠20-25cm,缓慢缓慢注入药液注入药液,使药物在肠内尽量保持使药物在肠内尽量保持2h以上以上,1一一2次次/天天,7天为天为l个疗程。个疗程。2013-10-2726中药保留灌肠中药保留灌肠方典美等：苦参、菊花、紫花地丁、红藤各方典美等：苦参、菊花、紫花地丁、红藤各30g，连翘，连翘15g马素平等：生大黄马素平等：生大黄30g，枳实，枳实15g，厚朴，厚朴15g，败，败酱草酱草30g，大腹皮，大腹皮30g吴云忠等：大黄吴云忠等：大黄60g，芒硝，芒硝20g，乌梅，乌梅30g刘国英：生大黄刘国英：生大黄30g，枳壳，枳壳15g，厚朴，厚朴15g，蒲公，蒲公英英30g，乌梅，乌梅30g报道中频率高的药物（按序）：生大黄、报道中频率高的药物（按序）：生大黄、厚朴、厚朴、枳实、乌梅、赤芍、茵陈、蒲公英、丹参、茯苓、枳实、乌梅、赤芍、茵陈、蒲公英、丹参、茯苓、败酱草、芒硝、煅牡蛎、虎杖、紫花地丁、大腹败酱草、芒硝、煅牡蛎、虎杖、紫花地丁、大腹皮、石菖蒲、黄芩、黄连、水牛角皮、石菖蒲、黄芩、黄连、水牛角2013-10-2727我院用方我院用方肝病肝病8号方：大黄号方：大黄15g、生地、赤芍、蒲公英各、生地、赤芍、蒲公英各30g、枳实、厚朴各、枳实、厚朴各10g。加减。加减:腹胀明显者加槟榔腹胀明显者加槟榔15g；黄疸明显者加茵陈；黄疸明显者加茵陈30g；神志不；神志不清者加胆星、石菖蒲各清者加胆星、石菖蒲各15g；阴虚者加玄参；阴虚者加玄参15g倍生地用量；阳虚者倍生地用量；阳虚者加附子加附子10g。2013-10-2728治未病治未病未病先防未病先防早期中医药介入，把好重症化倾向期的关。早期中医药介入，把好重症化倾向期的关。既病防变既病防变肝衰竭早期中医药干预及变证防治。肝衰竭早期中医药干预及变证防治。2013-10-2729大大黄黄苦，寒。入大肠、脾、胃、肝、心经。泻下攻积，清热泻苦，寒。入大肠、脾、胃、肝、心经。泻下攻积，清热泻火，凉血止血，解毒，活血祛瘀，清泄湿热。火，凉血止血，解毒，活血祛瘀，清泄湿热。杀菌，减少氨等有毒物质产生和吸收；护脑、护肝、止血杀菌，减少氨等有毒物质产生和吸收；护脑、护肝、止血等。等。刘建国、许波良：以生大黄粉刘建国、许波良：以生大黄粉10克、大黄炭粉克、大黄炭粉10克、克、食醋食醋50毫升、温毫升、温开水开水50毫升毫升,调匀后口服或由调匀后口服或由胃管注胃管注入入,每日每日2次。得快利后适当减生大黄粉用量。若药后仍次。得快利后适当减生大黄粉用量。若药后仍便结不通可适当加大大黄粉用量或适量芒硝。（便结不通可适当加大大黄粉用量或适量芒硝。（南京中南京中医学院学报医学院学报四川中医四川中医）和红霞：生大黄粉和红霞：生大黄粉912g加食醋加食醋60mL、温开水温开水90mL灌肠灌肠,至少保留至少保留30min,每日每日2次。（河北中医次。（河北中医2008.8）2013-10-2730总总结结肝衰竭中医治疗是有效的！肝衰竭中医治疗是有效的！毒、瘀、湿热、痰、虚毒、瘀、湿热、痰、虚辨证论治、辨病论治、成药、灌肠（很重要）辨证论治、辨病论治、成药、灌肠（很重要）2013-10-2731谢谢！谢谢！