医院内审员和医院评审标准解读培训课件

医院内审员医院内审员医院评审标准解读培训医院评审标准解读培训中国医院协会中国医院协会 陈晓红陈晓红2012.08 2012.08 医院内医院内审员审员 一、一、转变评审理念转变评审理念 是关键是关键 19891989年开始年开始 我国第一轮医院评审我国第一轮医院评审 分为三级九等分为三级九等 成绩成绩 推动推动 改进改进 变化变化1989年开始年开始 医院管理应遵循原则医院管理应遵循原则 医院管理与国际接轨医院管理与国际接轨 专项活动管理医院专项活动管理医院 医院疲于应对各项检查医院疲于应对各项检查 医院院长更换医院院长更换医院管理医院管理应应遵循原遵循原则则按标准检查医院按标准检查医院按标准管理医院按标准管理医院按标准建设医院按标准建设医院 减少随意性减少随意性 减少盲目性减少盲目性按按标标准准检查检查医院医院常态化常态化自评自评持续改进持续改进 常常态态化化1 1、树立三个转变、树立三个转变 三个提高理念三个提高理念1、树树立三个立三个转变转变医院建设体现三个转变医院建设体现三个转变发展方式发展方式 规模扩张型规模扩张型 转变为质量效益型转变为质量效益型管理模式管理模式 粗放式行政化管理粗放式行政化管理 转变为精细的信息化管理转变为精细的信息化管理投资方向投资方向 医院硬件建设医院硬件建设 转向扩大分配转向扩大分配 提高医务人员收入水平等软件建设提高医务人员收入水平等软件建设医院建医院建设设体体现现三个三个转变转变体现三个提高体现三个提高提高效率提高效率 通过资源纵向流动通过资源纵向流动 提升服务体系整体绩效；提升服务体系整体绩效；提高质量提高质量 以临床路径管理为抓手以临床路径管理为抓手 加强医疗质量管理加强医疗质量管理提高待遇提高待遇 通过改善医务人员生活待遇通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性切实调动医务人员积极性-体体现现三个提高三个提高-2 2、改变争级上等理念、改变争级上等理念 2、改、改变变争争级级上等理念上等理念 级级-规划出规划出 等等-评审出评审出 医改重要任务之一医改重要任务之一 政府科学区域规划政府科学区域规划 把级评上去把级评上去X X 级级-规规划出划出 3 3、转变应对过关态度、转变应对过关态度 3、转变应对过转变应对过关关态态度度 转变忙一阵子转变忙一阵子 对付一下想法对付一下想法 树立常态化理念树立常态化理念 转变转变忙一忙一阵阵子子 一个结论多维度检查一个结论多维度检查 一位评审员看到一位评审员看到 其他评审员可提异议其他评审员可提异议 将评审员个体裁量度将评审员个体裁量度 控制在最小控制在最小一个一个结论结论多多维维度度检查检查 周期评审周期评审70%70%周期内评价周期内评价30%30%周期周期评审评审70%四个维度综合评审医院四个维度综合评审医院书面评价书面评价现场评价现场评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价社会评价社会评价四个四个维维度度综综合合评审评审医院医院 不用在做假上下工夫不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫不用在接待上下工夫 评审员个人裁量权很小评审员个人裁量权很小 力求客观公正力求客观公正不用在做假上下工夫不用在做假上下工夫 按标准管理医院按标准管理医院 按标准检查医院按标准检查医院 认认真真做好事认认真真做好事按按标标准管理医院准管理医院日常阶段日常阶段 按标准管理医院按标准管理医院 按标准检查医院按标准检查医院日常日常阶阶段段准备阶段准备阶段 梳理评审周期内工作梳理评审周期内工作 自评查找不足自评查找不足评审阶段评审阶段 不是终点不是终点 是持续改进又一新起点是持续改进又一新起点准准备阶备阶段段 4 4、克服孤岛式工作方法、克服孤岛式工作方法 4、克服孤、克服孤岛岛式工作方法式工作方法 评审涉及方方面面评审涉及方方面面 评审涉及各部门评审涉及各部门 医疗医疗 护理护理 药事药事 感控感控 设备设备 后勤各班组后勤各班组 人人 财财 物物评审评审涉及方方面面涉及方方面面 医疗是医疗医疗是医疗 护理是护理护理是护理 后勤是后勤后勤是后勤 党办是党办党办是党办 人事是人事人事是人事5 5、转变无需努力自然过想法、转变无需努力自然过想法5、转变转变无需努力自然无需努力自然过过想法想法肯定是肯定是 努力保努力保没有危机感没有危机感没有紧迫感没有紧迫感“标准标准”不具备挑战性不具备挑战性肯定是肯定是努力保努力保 6 6、树立持续改进的理念、树立持续改进的理念6、树树立持立持续续改改进进的理念的理念 肯定成绩肯定成绩 重要查找到不足点重要查找到不足点 找到可持续改进点找到可持续改进点 重点安全质量服务重点安全质量服务肯定成肯定成绩绩“标准标准”是各级各类医院建设和管理的依据是各级各类医院建设和管理的依据 是医院持续改进的依据是医院持续改进的依据 “标准标准”成案头书成案头书 “标标准准”转变评审理念转变评审理念 评审是促进医院自身建设和管理评审是促进医院自身建设和管理 不断提高医疗质量不断提高医疗质量 保证医疗安全保证医疗安全 改善医疗服务改善医疗服务 更好履行社会职责和义务更好履行社会职责和义务 提高医院整体服务水平和服务能力提高医院整体服务水平和服务能力转变评审转变评审理念理念 二、建立适应评审工作流程二、建立适应评审工作流程 是必须是必须二、建立适二、建立适应评审应评审工作流程工作流程 1 1、广泛动员人人皆知、广泛动员人人皆知1、广泛、广泛动员动员人人皆知人人皆知从根本上改变评审理念从根本上改变评审理念医院评审人人有责医院评审人人有责纵向纵向 院长到每一位员工院长到每一位员工横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组领导机关领导机关 从根本上改从根本上改变评审变评审理念理念案例案例 1 1）医疗纠纷）医疗纠纷 不良事件不良事件 各种投诉各种投诉 2 2）急救）急救 输血输血 技能技能 术前术前 术后术后 院感院感 药事药事 洗手洗手 职业暴露职业暴露案例案例 1442医医院院有有停停电电事事件的应急对策。件的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明明确确应应急急供供电电的的范范围围、实实施施应应急急供供电电的的演演练练，确确保保手手术术室室、等主要场所应急用电。等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合【】符合“”，并，并1对对本本院院备备置置的的应应急急发发电电装装置置与与线线路路要要定定期期进进行行检检查查维维护护和和带负荷试验，并有记录。带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定定期期检检查查接接地地系系统统，对对手手术术室室、医医技技科科室室大大型型设设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合【】符合“”，并，并1供电部门供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。小时值班制，有完整的交接班记录。2有有停停电电及及应应急急处处理理的的完完整整记记录录，记记录录时时间间精精确确到到分分，有有处处理人员的签名。理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1442【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并 2 2、机关组织明确任务、机关组织明确任务2、机关、机关组织组织明确任明确任务务机关机关 准备文件准备文件 拆分标准拆分标准 监督推进监督推进 讲评指导讲评指导科室科室 准备文件准备文件 落实要求落实要求机关机关准准备备文件文件拆分拆分标标准准 熟悉标准熟悉标准 理解标准理解标准 掌握标准掌握标准 熟悉熟悉标标准准明确任务明确任务明确分工明确分工明确问题明确问题明确解决问题路径明确解决问题路径明确解决问题期限明确解决问题期限明确任明确任务务 3 3、建立内审员队伍、建立内审员队伍3、建立内、建立内审员队审员队伍伍评审员评审员 卫生部医管司卫生部医管司内审员内审员 中国医院协会中国医院协会 医疗机构评价中心医疗机构评价中心评审员评审员卫卫生部医管司生部医管司 评审员评审员 内审员内审员 两个系统两个系统 两组不同的人员两组不同的人员 实行回避制度实行回避制度 以确保评审公正以确保评审公正评审员评审员内内审员审员 常态工作常态工作 不另搞一套不另搞一套 内审员内审员 职能部门职能部门 住院总住院总 科护士长科护士长 班组长班组长 不断发现问题不断发现问题 医院不断改进问题医院不断改进问题 常常态态工作工作不另搞一套不另搞一套不同的是不同的是 各管各的事各管各的事 各进各的门各进各的门 孤立的孤立的 习惯的习惯的 烟囱烟囱 壁垒壁垒不同的是不同的是内审员内审员 以一个标准衡量工作以一个标准衡量工作 在一个平台上在一个平台上 为一个问题为一个问题 多部门共同研究协作解决多部门共同研究协作解决 内内审员审员内审员内审员 多了一份责任多了一份责任 发现问题发现问题 反映问题反映问题 内内审员审员内审员内审员 换位做换位做“评审员评审员”经常对照标准检查经常对照标准检查 模拟评审模拟评审 找问题持续改进找问题持续改进医院内医院内审员审员和医院和医院评审标评审标准解准解读读培培训课训课件件 4 4、搭建平台有效协调、搭建平台有效协调4、搭建平台有效、搭建平台有效协调协调 1 1）明确牵头领导）明确牵头领导 2 2）明确内审员碰头时间）明确内审员碰头时间 3 3）明确解决问题的部门）明确解决问题的部门 4 4）明确汇报需院长解决问题）明确汇报需院长解决问题1）明确）明确牵头领导牵头领导从根本上改变评审理念从根本上改变评审理念对照标准对照标准帮助医院找问题帮助医院找问题持续改进持续改进对医院实施有效管理对医院实施有效管理从根本上改从根本上改变评审变评审理念理念 常态工作常态工作 负担累赘负担累赘 高考一样高考一样 准备充分准备充分 不怕不怕 常常态态工作工作 三、认真学习领悟标准三、认真学习领悟标准 （一）概况（一）概况医院评审标准设置设置设置共共 7 7章章 7373节节 378378条标准与监测指标条标准与监测指标 1-61-6章章 6767节节 342342条条 636636款款标准标准其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 “”“”第第7 7章章 6 6节节 3 36 6条条 监测指标监测指标卫生部生部医医管司管司医院医院评审标评审标准准设设置置设设置共置共7章章73节节378条条标标准与准与监测监测指指标标卫生部生部医医管司管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648卫卫生部医管司名称章生部医管司名称章节节条款核心条目（重点条款核心条目（重点）第一章）第一章坚坚持医院持医院医院评审标准：结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部生部医医管司管司医院医院评审标评审标准：准：结结果表达果表达-优优秀秀卫卫生部医管司生部医管司结果性质结果性质评分说明的制定遵循循环评分说明的制定遵循循环原理原理即即plan即即do即即check即即action通过质量管理计划的制订通过质量管理计划的制订及组织实现的过程及组织实现的过程实现实现医院医院的持续改进的持续改进 结结果性果性质质 优秀优秀良好合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无优优秀良好合格不合格有持秀良好合格不合格有持续续改改进进，成效良好有，成效良好有监监管有管有结结医院评审标准项目目类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准准其中：核心其中：核心标准准C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫生部生部医医管司管司医院医院评审标评审标准准项项目目类别类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标标准其中：核心准其中：核心标标准准C级级（二）理解标准评判方法（二）理解标准评判方法 （二）理解（二）理解标标准准评评判方法判方法整个评审标准整个评审标准不再使用千分制不再使用千分制标准标准DCBADCBA均有递进关系均有递进关系优于千分制优于千分制 整个整个评审标评审标准准如：关于护士配置标准如：关于护士配置标准 第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性 1.1.1.11.1.1.1 第四章医疗质量安全与持续改进第四章医疗质量安全与持续改进 4.9.1.1.2 4.9.1.1.2 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5.2.3.1 5.2.3.1 第六章医院管理第六章医院管理 6.4.1.3 6.4.1.3 从不同角度从不同角度 从不同维度从不同维度 证实一个问题证实一个问题 达标不达标达标不达标 多维度评价多维度评价 如：关于如：关于护护士配置士配置标标准准 1.1.1医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。规模适宜。【C】1.医医院院符符合合卫卫生生行行政政部部门门规规定定三三级级医医院院设设置置标标准准，获获得得批批准准等等级至少正式执业五年以上。级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比）开放床位与卫生技术人员之比1 1.15。（2）开放床位与病房护士之比）开放床位与病房护士之比1 0.4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合】符合“C”，并，并1.临床科室主任具有正高职称临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日平均住院日12天。天。4.保持适宜的床位使用率保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。增加床位的申请记录。【A】符合】符合“B”，并，并医医院院功功能能、任任务务和和定定位位符符合合卫卫生生区区域域规规划划，达达到到卫卫生生行行政政部部门门设置标准。设置标准。1.1.1医院的功能、任医院的功能、任务务和定位明确和定位明确,规规模适宜。【模适宜。【C】【】【B 4.9.1.1.2重重症症医医学学床床位位设设置置与与人人力力资资源源配配置置符符合合重重症症医医学学科科建建设设与与管管理理指指南南（试试行行）的的基基本本要要求。求。【C】1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的2%5%。2.医医师师人人数数与与床床位位数数之之比比0.8 1，护护理理人人员员人人数数与与床床位位数数之之比比达达到到2.5-3 1，床床位位使使用用率率75%。3.医医护护人人员员经经过过专专业业培培训训，掌掌握握重重症症医医学学的的基基本技能要求，具备独立工作能力。本技能要求，具备独立工作能力。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。4.9.1.1.2【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”5.2.3.15.2.3.1根根据据收收住住患患者者特特点点、护护理理等等级级比比例例、床床位位使使用用率率，合合理理配置人力资源。配置人力资源。【C C】1.1.护护理理人人员员人人力力资资源源配配备备与与医医院院的的功功能能、任任务务及及规规模一致。模一致。临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%95%以上。以上。病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 10.40.4。ICUICU床护比床护比1 12.52.5。手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 13 3。2.2.有有护护理理岗岗位位说说明明书书，包包括括工工作作任任务务和和任任职职条条件件，有实例可查。有实例可查。3.3.护护理理人人员员专专业业技技术术职职称称聘聘任任符符合合医医院院聘聘任任制制度度规规定。定。【B】符合“C”，并1.病房护理人员总数与实际床位比10.5（床位使用率93%）。2.病房护理人员总数与实际床位比10.6（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于护理工作量配置护理人员。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.1【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，并，并6.4.1.3卫卫生生专专业业技技术术人人员员配配置置及及其其结结构构适适应应医医院院规规模模任任务务的的需需要。要。【C】各级各类卫生技术人员配比合理。各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员卫技人员:开放床位开放床位1.15:1。（2）卫技人员占全院总人数卫技人员占全院总人数70%以上。以上。（3）护护理理人人员员占占卫卫技技人人员员总总人人数数50%以以上。上。（4）病病 房房 护护 士士：病病 房房 实实 际际 开开 放放 床床 位位0.4:1【B】符合】符合“C”，并，并病房护士：实际开放床位病房护士：实际开放床位0.6:1。【A】符合符合“B”，并，并人人力力资资源源配配置置满满足足医医疗疗工工作作需需要要，与与实实际际开放床位规模相一致。开放床位规模相一致。6.4.1.3【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，并，并例例2 2：新生儿医护人员配备：新生儿医护人员配备 第四章医疗质量安全与持续改进第四章医疗质量安全与持续改进 4.5.8.24.5.8.2 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5.5.3.2.1 5.5.3.2.1 从不同角度从不同角度 从不同维度从不同维度 对进行评价对进行评价 例例2：新生儿医：新生儿医护护人人员员配配备备4582医医护护人人员员配配备备符符合合要要求求，人人员员梯梯队队结结构构合合理。理。【】【】1医师人数与床位数之比应不低于医师人数与床位数之比应不低于0.3 1。2由由具具有有3年年以以上上新新生生儿儿专专业业工工作作经经验验并并具具备备儿儿科科副副高高以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师担担任任医疗负责人。医疗负责人。3护士人数与床位数之比应不低于护士人数与床位数之比应不低于0.6 1。4由由具具备备主主管管护护师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格且且有有2年年以以上上新新生生儿儿护护理理工工作作经经验验的的护护士士担担任任护护理负责人。理负责人。5护士对新生儿的护理实行责任制。护士对新生儿的护理实行责任制。【】符合“C”，并人员梯队结构合理。【】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。4582【】【】符合【】【】符合“C”，并【】符合，并【】符合“B”，并，并5 5 3 21新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。【】1新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。2新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责6名普通患儿或3名重症患儿。符合“”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。【】符合“”，并1对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。2新生儿室1名护理人员负责4名普通患儿或2名重症患儿。55321【】符合【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并例例3 3：医学影像与介入诊疗部门医学影像与介入诊疗部门可提供可提供24小时小时急诊急诊诊疗服务诊疗服务11212311481441811例例3：医学影像与介入：医学影像与介入诊疗诊疗部部门门第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 1 21主主要要承承担担急急危危重重症症和和疑疑难难疾疾病病的的诊诊疗疗。医医学学影影像像与与介介入入诊诊疗疗部部门门可可提提供供24小小时时急急诊诊诊疗服务。诊疗服务。【】1有有承承担担本本辖辖区区（省省、自自治治区区、直直辖辖市市）急急危危重重症症和和疑疑难难疾疾病病诊诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供医学影像与介入诊疗部门可提供24小时小时急诊急诊诊疗服务。诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性1121【】【】符合【】【】符合“”三、急诊绿色通道管理2311急诊急诊科布局、科布局、设备设施符合设备设施符合急诊急诊科建设与科建设与管理指南（试行）管理指南（试行）的要求，实行的要求，实行724小时服务。小时服务。【】1急诊急诊科布局、设备设施符合科布局、设备设施符合急诊急诊科建设与管理指南（试科建设与管理指南（试行）行）的要求。的要求。2急诊急诊科布局符合科布局符合急诊急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急急诊诊科科、急急诊诊检检验验、影影像像检检查查、药药剂剂科科等等实实行行724小小时时服务服务。【】符合符合“”，并，并急诊急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。【】【】符合符合“”，并，并急诊急诊科有完善的科有完善的急诊急诊手术室、重症监护室，满足手术室、重症监护室，满足急诊急诊危重危重病人抢救需要。病人抢救需要。三、急三、急诊绿诊绿色通道管理色通道管理2311【】【】符合【】【】符合“”，并，并八、急诊管理与持续改进 4814急急诊诊抢抢救救工工作作由由主主治治医医师师以以上上（含含主主治治医医师师）主主持持与与负负责责，急急诊诊服服务务及及时时、安安全全、便便捷捷、有有效效，提提高高急急诊诊分分诊诊能能力。力。【】【】1有统一规范的有统一规范的急诊急诊（含抢救）服务流程。（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的连贯不间断的急诊急诊服务，至少做到：服务，至少做到：（1）医医院院凡凡已已经经设设置置的的临临床床内内科科、外外科科专专业业科科室室（包包括括介介入入专专业业）均能提供均能提供“24小时小时7天天”连贯不间断的连贯不间断的急诊急诊服务。服务。（2）药药学学、医医学学影影像像（普普通通放放射射、超超声声等等）、临临床床检验、输血等部门能提供检验、输血等部门能提供“24小时小时7天天”连贯不间断的连贯不间断的急诊急诊服务。服务。5医医疗疗器器械械部部门门及及保保障障部部门门能能提提供供“24小小时时7天天”连连贯贯不不间间断断的的抢抢救设备、后勤保障支持服务。救设备、后勤保障支持服务。【】符合【】符合“”，并，并妇妇产产科科、儿儿科科、眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科科和和口口腔腔专专业业等等医医师师承承担担本本专专业业急急诊诊工工作。作。【】符合【】符合“”，并，并主主管管部部门门对对急急诊诊抢抢救救工工作作有有监监督督评评价价，对对存存在在问问题题有有持持续续改改进进措措施施并并得到落实。得到落实。八、急八、急诊诊管理与持管理与持续续改改进进4814【】【】符合【】【】符合“”，十八、医学影像管理与持续改进41811医医学学影影像像科科通通过过医医疗疗机机构构执执业业诊诊疗疗科科目目许许可可登登记记，符符合合放放射射诊诊疗疗管管理理规规定定，取取得得放放射射诊诊疗疗许许可可证证，提提供供诊诊疗疗服服务务满满足足临临床需要。床需要。【】【】1医医学学影影像像科科通通过过医医疗疗机机构构执执业业诊诊疗疗科科目目许许可可登登记记，符符合合放放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提提供供医医学学影影像像服服务务项项目目与与医医院院功功能能任任务务一一致致，能能满满足足临临床床需需要。要。3线线摄摄影影、超超声声检检查查提提供供24小小时时7天天的的急急诊诊（包包括括床床边边急急诊诊）检查服务。）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供247天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。41811医医学学影影像像科科通通过过医医疗疗机机构构执执业业诊诊疗疗科科目目许许可可登登记记，符符合合放放射射诊诊疗疗管管理理规规定定，取取得得放放射射诊诊疗疗许许可可证证，提提供供诊诊疗疗服服务务满满足足临临床需要。床需要。【】【】1医医学学影影像像科科通通过过医医疗疗机机构构执执业业诊诊疗疗科科目目许许可可登登记记，符符合合放放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提提供供医医学学影影像像服服务务项项目目与与医医院院功功能能任任务务一一致致，能能满满足足临临床床需需要。要。3线线摄摄影影、超超声声检检查查提提供供24小小时时7天天的的急急诊诊（包包括括床床边边急急诊诊）检查服务。）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供247天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。十八、医学影像管理与持十八、医学影像管理与持续续改改进进41811【】【】符合【】【】符合整个评审标准整个评审标准 横看是一章一章内容横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统 标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系 章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联系统与系统之间均有系统性关联 整个整个评审标评审标准准 四、四、解析有关章节解析有关章节 努力落实核心标准努力落实核心标准 盯住盯住C C 看着看着B B 想着想着A A 杜绝杜绝D D努力落努力落实实核心核心标标准准各三级医院各三级医院技术特色可有不同技术特色可有不同所处地域不同所处地域不同 安全安全 质量质量 服务服务要求是一致的要求是一致的 各三各三级级医院医院 三级综合医院三级综合医院 评审标准第三章评审标准第三章 患者安全患者安全 共共1010节节2525条条2626款款 核心条款有核心条款有4 4款款三三级综级综合医院合医院（一一）确立查对制度，识别患者身份（二二）确立在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序、步骤（三三）确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误（四四）执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求（五）（五）特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全（一）确立（一）确立查对查对制度，制度，识别识别患者身份患者身份（六）（六）临床“危急值”报告制度（七）（七）防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生（八）（八）防范与减少患者压疮发生（九）（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（十）（十）患者参与医疗安全（六）（六）临临床床“危急危急值值”报报告制度告制度3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3121【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。3331【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并3621严 格 执行“危急 值”报 告 制度 与 流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。3621【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3911【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3221【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并 三级综合医院三级综合医院 评审标准第五章评审标准第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 共五节共五节3030条条5353款款 第五章中有第五章中有2 2款款三三级综级综合医院合医院三级综合医院评审标准涉及三级综合医院评审标准涉及 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第一章第一章 共共 4 4 款款 核心标准核心标准 2 2款款第二章第二章 共共 5 5 款款 核心标准核心标准 1 1款款第三章第三章 共共13 13 款款 核心标准核心标准 3 3款款第四章第四章 共共46 46 款款 核心标准核心标准 2 2款款第五章第五章 共共53 53 款款 核心标准核心标准 2 2款款第六章第六章 共共 7 7款款 核心标准核心标准 1 1款款 共共128128款款 核心标准核心标准 1111款款 总共总共636636款款 核心标准核心标准 4848款款 三三级综级综合医院合医院评审标评审标准涉及准涉及第五章以外第五章以外第一、二第一、二 、三、四、六、三、四、六 涉及护理标准涉及护理标准7575款款 核心标准核心标准9 9款款 涉及护理内容涉及护理内容1 1、护士配置问题、护士配置问题 6 6、患者安全问题患者安全问题2 2、护士资质问题、护士资质问题 7 7、患者告知隐私问题患者告知隐私问题3 3、培训职责问题、培训职责问题 8 8、工作岗位职责问题工作岗位职责问题4 4、应急方面问题、应急方面问题 9 9、医疗护理质量问题医疗护理质量问题5 5、医德医风问题、医德医风问题 1010、不良事件报告问题、不良事件报告问题 第五章以外第五章以外4.10.1.1中中医医科科设设置置符符合合卫卫生生部部综综合合医医院院中中医医临临床床科科室室基基本本标标准准等等法法规规基基本要求。本要求。【C】1.中医科为医院的一级临床科室。中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。4.10.1.1【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，4.5.2.4规规范范使使用用与与管管理理肠肠道道外外营营养养疗疗法法。（可选）（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按按处处方方（医医嘱嘱）由由药药剂剂科科门门集集中中配配制制肠肠道道外外营营养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。规范要求。3.不不具具备备药药剂剂科科门门集集中中配配制制条条件件，由由经经药药剂剂科科门门培训与考核合格的注册护士配制。培训与考核合格的注册护士配制。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.4【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，并，并4.14.3.4护护士士抄抄（转转）录录用用药药医医嘱嘱及及执执行行给给药药医医嘱嘱应应遵遵守守操操作作规规程程，必必须须经经过过核核对对，确保准确无误。确保准确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用用药药医医嘱嘱抄抄（转转）录录须须经经核核对对，确确保保准准确确无无误误，并并有有转转抄抄者者签名。签名。3.有有防防范范给给药药差差错错的的措措施施，护护士士根根据据处处方方或或医医嘱嘱给给药药时时须须对对药药品品名名称称、用用法法用用量量、给给药药途途径径、药药品品效效期期、外外观观质质量量等等进进行行核核对与检查，并签字确认。对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有有特特殊殊情情况况使使用用患患者者自自带带药药品品的的相相关关规规定定。凡凡住住院院患患者者治治疗疗需需要要的的药药品品均均由由药药剂剂科科门门供供应应，一一般般不不得得使使用用患患者者自自带带药药品品。确需使用应符合规定。确需使用应符合规定。【B】符合符合“C”，并，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合符合“B”，并，并有给药差错分析、整改和持续改进。有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.4【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，4.14.3.5已已开开具具处处方方，并并遵遵医医嘱嘱使使用用的的药药品品应应记入病历。记入病历。【C】1.患患者者就就诊诊前前和和正正在在使使用用的的所所有有处处方方及及医医嘱嘱用用药药应应在病历中记录。在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合符合“C”，并，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合符合“B”，并，并药药师师为为“实实施施临临床床路路径径与与单单病病种种质质控控病病例例、重重点点肿肿瘤住院患者瘤住院患者”建立药历。建立药历。4.14.3.5【C】【】【B】符合】符合“C”，并【，并【A】符合】符合“B”，护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 核心标准有核心标准有2 2款款 量少分量大量少分量大 只靠护理部做不到只靠护理部做不到 必须院领导支持必须院领导支持 必须改革现行护理工作必须改革现行护理工作护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进（一一）确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系（二二）护理人力资源管理护理人力资源管理（三三）临床护理临床护理质量质量管理管理与改进与改进（四四）护理安全管理护理安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测（五）特殊护理单元质量管理与监测（一）确立（一）确立护护理管理理管理组织组织体系体系（一一）确立）确立护理管理组织护理管理组织体系体系 共共1212款款（一）确立（一）确立护护理管理理管理组织组织体系体系5112医医院院有有护护理理工工作作中中长长期期规规划划、年年度度计计划划和和年年度度总结。总结。【】【】1有有护护理理工工作作中中长长期期规规划划、年年度度计计划划，与医院总体规划和护理发展方向一致。与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5112【】【】符合【】【】符合“C”，并【】符合，并【】符合“B”，并，并5.1.25.1.2执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）病区）护理管理组织体系护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系 按照按照护士条例护士条例的规定的规定 实施护理管理工作实施护理管理工作 5.1.2执执行三行三级级（医院（医院-科室科室-病区）病区）5121执执行行三三级级（医医院院-科科室室-病病区区）护护理理管管理理组组织织体系。体系。【】【】有有建建立立护护理理垂垂直直管管理理体体系系的的工工作作方方案案，逐逐步步实实行行三三级级（医医院院-科科室室-病病区区）护护理理管理。管理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5121【】【】符合【】【】符合“C”，并【】符合，并【】符合“B”，并，并 垂直管理垂直管理理想目标理想目标 半垂直管理半垂直管理阶段目标阶段目标 机动护士管理机动护士管理当前目标当前目标垂直管理垂直管理理想目理想目标标5122按按照照护护士士条条例例的的规规定定，实实施施护护理管理工作。理管理工作。【】【】1按按照照护护士士条条例例的的规规定定，制制定定相相关关制度，实施护理管理工作。制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5122【】【】符合【】【】符合“C”，并【】符合，并【】符合“B”，并，并5.1.35.1.3实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理 落实责任制落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的对患者提供全面、全程的 责任制护理措施责任制护理措施 5.1.3实实施施护护理人理人员员分分级级管理管理 5131实实施施护护理理人人员员分分级级管管理理，落落实实岗岗位位责责任任制制，明明确确临临床床护护理理内内涵涵及及工作规范。工作规范。【】【】1实实施施护护理理人人员员分分层层级级管管理理，制制定定与与落落实实护理岗位职责。护理岗位职责。2护护理理人人员员知知晓晓本本部部门门、本本岗岗位位的的职职责责要要求。求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5131【】【】符合【】【】符合“C”，并【】符合，并【】符合“B”，并，并护士长护士长三级三级二级二级一级一级二级二级一级一级技术护士技术护士辅助护士辅助护士康复助理康复助理分层级护理模式分层级护理模式103护护士士长长三三级级二二级级一一级级二二级级一一级级技技术护术护士士辅辅助助护护士分士分层级护层级护理模式理模式10护士长护士长三级技术三级技术护士护士三级技术三级技术护士护士三级技术三级技术护士护士二级技术二级技术护士护士二级技术二级技术护士护士一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士一级技术一级技术护士护士二级辅助护士二级辅助护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理一级辅助护士一级辅助护士康复助理康复助理104护护士士长长三三级级技技术护术护士三士三级级技技术护术护士三士三级级技技术护术护士二士二级级技技术护术护士二士二级级技技 护士长护士长 X X 组长组长 组长组长 组长组长 主责主责 主责主责 治疗治疗 3 3护士护士 治疗治疗 3 3护士护士 基础基础 基础基础1 1床床 30 30床床 1 5 10 15 20 25 30 1 5 10 15 20 25 30 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士 1 1护士护士105护护士士长长105X X 护士长护士长 组长组长 组长组长 护士护士1 31 3护士护士 护士护士1 31 3护士护士 护士护士2 2 护士护士2 21 1床床 3030床床1 3 4 10 15 18 19 25 301 3 4 10 15 18 19 25 30 组长组长 1 1护士护士 1 1护士护士 组长组长 1 1护士护士 1 1护士护士106X护护士士长长106减少层级减少层级 护士长护士长 1 1床床 8 8床床 1616床床 2424床床 3232床床 护士护士1 1 护士护士2 2 护士护士3 3 护士护士4 4 107减少减少层级层级107有护士能力标志？有护士能力标志？根据护士能力分级？根据护士能力分级？如何判定不同级护士的能力？如何判定不同级护士的能力？不同能力的护士如何使用？不同能力的护士如何使用？不同能力护士绩效差别？不同能力护士绩效差别？不同能力护士成长轨迹？不同能力护士成长轨迹？108有有护护士能力士能力标标志？志？108护理模式转变护理模式转变依据护士临床护理工作能力依据护士临床护理工作能力 分配护理病人多少分配护理病人多少依据病人病情轻重依据病人病情轻重 及时调整护士及时调整护士一名护士白班、夜班负责多少病人一名护士白班、夜班负责多少病人 不是一成比变不是一成比变109护护理模式理模式转变转变109（二二）护理人力资源管理护理人力资源管理 共共1212款款 （二）（二）护护理人力理人力资资源管理源管理5.2.1有护理人员管理规定有护理人员管理规定实现实现岗位岗位管理制度管理制度明确明确岗位岗位设置设置岗位职责岗位职责岗位岗位技术能力技术能力要求和工作标准要求和工作标准同工同酬同工同酬 5.2.1有有护护理人理人员员管理管理规规定定 5211有有护护理理人人员员管管理理规规定定，对对各各项项护护理理工工作作有有统统一一、明明确确的的岗岗位位职职责责和和工工作作标标准准，有有考考评和监督。评和监督。【】【】1有有适适合合医医院院实实际际情情况况的的护护理理人人员员管管理理规规定定、岗位职责和工作标准。岗位职责和工作标准。2相相关关人人员员知知晓晓本本部部门门、本本岗岗位位的的人人员员资资质质与履职要求。与履职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5211【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并 5212对对各各级级护护理理人人员员资资质质进进行行严严格审核。格审核。【】【】1有有各各级级护护理理人人员员资资质质审审核核规规定定与与程程序，并执行。序，并执行。2相相关关人人员员知知晓晓资资质质审审核核规规定定与与履履职职要求。要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5212【】【】符合【】【】符合“”，并【】符合，并【】符合“”，并，并 5213有有聘聘用用护护理理人人员员资资质质、岗岗位位技技术术能能力力及及要要求求、薪薪酬酬的的相相关关制制度度规规定定和和具具体体执执行行方方案案，并并有有执执行行记记录。录。【】【】1有有聘聘用用护护理理人人员员的的资资质质、岗岗位位技技术术能能力力及及要求。要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门