中医内科学肺系病证-肺胀课件

中医内科学肺系病证肺肺胀胀肺肺 胀胀l概述l病因病机l诊察要点 l辨证论治l预防调护l结语定义定义l肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺 胀 概述文献摘要文献摘要l l临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：l1.早在内经就有关于肺胀病名的记载：l灵枢胀论)篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”l灵枢经脉篇又说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”l2.汗.张仲景金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇指出本病的主症为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”.l 在痰饮咳嗽病脉证并治篇中所述之支饮,症见“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,当亦属于肺胀范畴.l l病因病机：病因病机：病因病机：病因病机：l1.隋巢元方诸病源候论咳逆短气候认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”l2.元.朱丹溪丹溪心法.咳嗽篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关.l l辨证论治：辨证论治：辨证论治：辨证论治：l1.清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多”。l2.清.李用粹证治汇补.咳嗽认为,对肺胀的辨证施治当分虚实两端,“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治.”对肺胀的临床辨治有一定的参考价值.l 讨论范围讨论范围慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病肺性脑病肺 胀 概述慢性阻塞性肺疾病。及其它肺系慢性疾患，迁延失治的严重阶段。久久病病肺肺虚虚感受感受外邪外邪 病因病因肺胀 病因病机内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等 肺系慢性疾患，迁延失治 痰浊潴留，壅阻肺气，肺气出纳失常，肺不敛降，肺气胀满 日久导致肺虚，成为发病的基础。久病肺虚 卫外不固 六淫外邪每易乘袭 诱使本病发作，病情日益加重。总之，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病机病机(以示意图表示)久病肺虚复感外邪肺脾肾痰痰浊(饮)壅肺痰热郁肺痰蒙神窍阳虚水泛肺肾气虚(正虚喘脱)心(血瘀)病因病机小结病因病机小结 l l病位及涉及脏腑：病位及涉及脏腑：l l病理因素：病理因素：l l病势病势（疾病演变及走势）（疾病演变及走势）（疾病演变及走势）（疾病演变及走势）：l l病机关键：病机关键：l l病理性质病理性质：l l转归预后：转归预后：本病病病变首先在肺病变首先在肺，继则影响脾、肾继则影响脾、肾，后期病及于心后期病及于心。主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。肺痈 病因病机诊查要点诊查要点 l诊断依据诊断依据l病症鉴别病症鉴别l相关检查相关检查哮病哮病 喘证喘证辨证论治辨证论治 l辨证要点l治疗原则l证治分类证治分类证治分类l痰浊壅肺证痰浊壅肺证l痰热郁肺证痰热郁肺证l痰蒙神窍证痰蒙神窍证l阳虚水泛证阳虚水泛证l肺肾气虚证肺肾气虚证肺胀 辨证论治肺胀辨证论治简表肺胀辨证论治简表证 型 主 症 兼症 舌 脉 治 法 方 药痰浊壅肺痰热郁肺痰蒙神窍阳虚水泛肺肾气虚肺痈 复习题预防调预防调护护 l预防预防l调护调护 预防预防防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。肺胀 预防调护 调护调护 1.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。2.一经发病，立即治疗，以免加重。3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。肺胀 预防调护结语l临床特征：临床特征：l病病因：因：l病病机：机：l辨证与治则：辨证与治则：肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响，最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。肺胀复习题举例肺胀复习题举例l一.选择题:l1.患者症见面浮,下肢肿,腹部胀满有水,心悸,喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细,应诊断为lA.喘证（肾虚）B.水肿（肾气衰微）C.肺胀（阳虚水泛）D.支饮（脾肾阳虚）lE.痰饮（脾阳虚弱）l.肺胀后期可出现以下哪些变证？（X型题）lA.痰迷心窍B.肝风内动C.气不摄血D.喘脱E.胸部胀闷如塞l.肺胀的病理因素为（X型题）lA.痰浊B.水饮C.血瘀D.血虚E.水湿l二.病案分析题：l.苏XX，男，岁，干部反复咳嗽喘息多年，近日烦躁胸满，痰黄粘稠难咯l身发热，微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数l（要求：诊断，辨证分析，治法，方药）l.张XX，女，岁，干部反复咳喘余年，近日来神志恍惚，烦躁不安l时有肌肉跳动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔黄腻，舌质暗，脉细滑数l（要求：诊断，辨证分析，治法，方药）谢谢大家！辨证要点辨证要点肺胀 辨证论治 肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清 其标本虚实的主次。1.1.一一般般感感邪邪时时偏偏于于邪邪实实。偏偏实实者者须须分分清清痰痰浊浊、水水饮饮、血血瘀瘀的的偏偏 盛。盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2.2.偏偏虚虚者者当当区区别别气气(阳阳)虚虚、阴阴虚虚的的性性质质，肺肺、心心、肾肾、脾脾病病变变的的主次。主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。定义定义l l病因病机：病因病机：病因病机：病因病机：l l临床特征：临床特征：临床特征：临床特征：l l l病势预后：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。肺 胀 概述1、病变首先在肺：因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。2.继则影响脾、肾：v肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。v肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生水，致肾气 衰惫，肺不主气，肾不纳气，则 气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。3.后期病及于心：l 心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。1.痰浊：l 痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。2.水饮：l 久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。3.血瘀：l 痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。痰浊、水饮、血瘀三者之间痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化又互相影响和转化l如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病势（疾病演变及走势）：病势（疾病演变及走势）：由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪 而使病情诱发或加重：1.若复感风寒则可成为外寒内饮之证。2.感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。3.如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦燥、嗜睡、昏迷等变证。4.若痰热内郁，热动肝风，可见肉晌、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。病机关键：病机关键：l肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，后期病及于心，痰浊、血瘀、水饮错杂为患，导致肺不敛降，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病理性质：病理性质：多属标实本虚，但有偏实、偏虚多属标实本虚，但有偏实、偏虚 的不同，且多以标实为急。的不同，且多以标实为急。1.外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。2.早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。3.正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。转归预后：转归预后：l 一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。l 尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。l 如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；l 若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；l如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。肺胀诊断依据 临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癜积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿哕音，心音遥远。有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。肺胀 诊查要点l l主症：主症：主症：主症：l l发病特点：发病特点：发病特点：发病特点：l l查体：查体：查体：查体：肺胀与哮病、喘证的区别与联系：肺胀与哮病、喘证的区别与联系：肺胀 哮病 喘证 区别 肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。联系 肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。相关检查相关检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。（肺气肿征）肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。（肺心病、心衰征）肺胀 诊查要点l1x线检查线检查：l2心电图检查：心电图检查：l3血气分析检查：血气分析检查：l4血液检查：血液检查：表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加。痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。治疗原则治疗原则 肺胀 辨证论治治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。祛邪宣肺(辛温或辛凉)，标实者，标实者，降气化痰(温化、清化)，根据病邪的性质 温阳利水(通阳、淡渗)，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，本虚者，或气阴兼调，当以补养心肺、益肾健脾为主 或阴阳两顾，正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳痰浊壅肺证痰浊壅肺证证证候候:（主）（主）（兼）（兼）（舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治法：法：代代表表方：方：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。化痰降气，健脾益肺。苏子降气汤合三子养亲汤加减。肺胀 证治分类痰热郁肺证痰热郁肺证证证候候:（主）（主）（兼）（兼）（舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治法：法：代代表表方：方：肺胀 证治分类咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。清肺化痰，降逆平喘。越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 痰蒙神窍证痰蒙神窍证 证证候候:（主）（主）（兼）（兼）（舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治法：法：代代表表方：方：肺胀 证治分类神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。痰蒙神窍，引动肝风 涤痰，开窍，熄风 涤痰汤加减。阳虚水泛证阳虚水泛证 心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细 心肾阳虚，水饮内停。温肾健脾，化饮利水 真武汤合五苓散加减。肺胀 证治分类证证候候:（主）（主）（兼）（兼）（舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治法：法：代代表表方：方：肺肾气虚证肺肾气虚证证证候候:（主）（主）（兼）（兼）（舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治法：法：代代表表方：方：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。肺肾两虚，气失摄纳。补肺纳肾，降气平喘。平喘固本汤合补肺汤加减。肺胀 证治分类