ICU护理查房课件

ICU护理查房护理查房主讲者：左辉辉、王海云、卜晓宇、宋慧芬主讲者：左辉辉、王海云、卜晓宇、宋慧芬指导老师：储友群指导老师：储友群.ICU护理查房主讲者：左辉辉、王海云、卜晓宇、宋慧芬.主要内容主要内容n病史介绍病史介绍n护理体检护理体检n护理诊断、目标、措施及评价护理诊断、目标、措施及评价n相关知识相关知识主要内容病史介绍一一.病史汇报病史汇报n1111床床 陈璐陈璐 诊断：左额基底节区脑出血破入脑室诊断：左额基底节区脑出血破入脑室,颅内多发动脉瘤颅内多发动脉瘤,剖宫产术后剖宫产术后.n患者于患者于11.411.4无明显诱因下突然晕倒无明显诱因下突然晕倒,当即神志不清当即神志不清,无中间清醒期无中间清醒期,遂遂前往淮南新华医院诊治前往淮南新华医院诊治,行头颅行头颅CTCT示示:左侧基底节区出血破入脑室左侧基底节区出血破入脑室,蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血.由于患者病情危重由于患者病情危重,已怀孕已怀孕,急行剖宫产术急行剖宫产术,为求进一步为求进一步诊治诊治,转入我院转入我院.来院时来院时,入院时患者神志不清入院时患者神志不清,保留气管插管保留气管插管,胃管胃管,我我院头颅院头颅CTCT示示:左侧基底节区出血破入脑室左侧基底节区出血破入脑室,出血较前增多出血较前增多,头颅头颅CTACTA示示:颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤n予予11.511.5日急诊行日急诊行 左额颞开颅脑内血肿清除术左额颞开颅脑内血肿清除术.书中输注红细胞书中输注红细胞3U,3U,血血浆浆400ml.400ml.术后为求进一步治疗转入我科监护治疗术后为求进一步治疗转入我科监护治疗.入科时带入硬膜外入科时带入硬膜外引流管一根引流管一根,引流出血性液体引流出血性液体,带入胃管和尿管各一根带入胃管和尿管各一根,带入气管插管带入气管插管一根一根,距门齿约距门齿约24cm.24cm.入科后接呼吸机辅助呼吸入科后接呼吸机辅助呼吸,模式模式simv,simv,氧浓度氧浓度40%40%，潮气量，潮气量480ml,480ml,频率频率1414，PEEP2.ADLPEEP2.ADL评分：评分：0 0分，分，BradenBraden评分：评分：1313分，分，MorseMorse评分：评分：3535分，管道滑脱评分：分，管道滑脱评分：1717分。分。11.611.6行深静脉穿刺术，行深静脉穿刺术，11.9 9.5511.9 9.55分拔除气管插管，分拔除气管插管，11.1511.15拔除硬膜外引流管。拔除硬膜外引流管。11.14 15.3011.14 15.30自动出院。自动出院。一.病史汇报11床 陈璐 诊断：左额基底节区脑出血破入脑室阳性检查结果阳性检查结果1.头颅头颅CT示：示：左侧颞叶脑出血并破入脑室系统左侧颞叶脑出血并破入脑室系统 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2.胸片示胸片示：双肺下叶炎症：双肺下叶炎症 3.实验室检查：实验室检查：11.5 WBC：10.88109/L 红细胞总数：红细胞总数：2.851012/L 血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：82G/L GGT:52U/L 总蛋白：总蛋白：39.3g/L 白蛋白：白蛋白：18.5g/LALG:0.8g 谷草谷草/谷丙：谷丙：2.44 ca:1.8mmol/L(2.002.60)mg:0.70mmol/L BUN:2.33mmol/L D-二聚体二聚体2.51mg/L CO2:18.1mmol/L 血糖：血糖：7.2mmol/L 11.7 11.7 总胆红素总胆红素3.0umol/L 3.0umol/L 尿酸尿酸124.0umol/L124.0umol/L 11.8 11.8 OB OB试验（试验（+）11.11 11.11 脑脊液检查脑脊液检查 颜色颜色 ：血性：血性 透明度：透明透明度：透明 11.1211.12尿蛋白尿蛋白+1 +1 尿潜血尿潜血+1+1 尿红细胞尿红细胞164164个个/ul/ul 11.13 11.13 中性粒细胞中性粒细胞81.1%81.1%淋巴细胞淋巴细胞10.110.1 红细胞总数红细胞总数3.441012/L 3.441012/L 血红蛋白浓度血红蛋白浓度99g/L 99g/L 血小板总数血小板总数343109/L343109/L 阳性检查结果1.头颅CT示：左侧颞叶脑出血并破入脑室系统T:38.3 P:102T:38.3 P:102次次/分分 R R：2222次次/分分 BPBP：122/83mmHg Spo2:98%122/83mmHg Spo2:98%神志清楚神志清楚,左眼眼疾，右眼对光反射灵敏，直径约左眼眼疾，右眼对光反射灵敏，直径约3mm3mm双乳房肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音双乳房肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音腹平软，腹部敷料干燥无渗出，肠鸣音腹平软，腹部敷料干燥无渗出，肠鸣音3 3次次/分分左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体偏瘫左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体偏瘫左侧巴氏征（左侧巴氏征（-），右侧（），右侧（+）护理体检护理体检T:38.3 P:102次/分 R：22次/分 BP：12 1 1脑组织灌注异常脑组织灌注异常与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。护理目标：维持正常的脑组织灌注护理目标：维持正常的脑组织灌注 护理措施：护理措施：1.绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高15153030。,以促进脑部静脉回流，减以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2.2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。避免咳嗽和用力排便。3.3.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。止呕吐物反流引起误吸。4.4.遵医嘱使用脱水降颅内压药物遵医嘱使用脱水降颅内压药物护理评价：护理评价：患者脑组织灌注可以维持正常患者脑组织灌注可以维持正常 1脑组织灌注异常与脑出血、脑水肿有关。护理2 2生活自理能力丧失生活自理能力丧失 与右侧肢体偏瘫有关。与右侧肢体偏瘫有关。护理目标：恢复部分自主能力护理目标：恢复部分自主能力护理措施：护理措施：n做好做好ADL评分，患者评分，患者ADL评分为评分为0分分n做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，做好会阴及肛周护理。鼻饲病人做好口腔护理，做好会阴及肛周护理。n及时听取患者所需，满足患者基本生理需求及时听取患者所需，满足患者基本生理需求护理评价：护理评价：患者生活仍不能自理患者生活仍不能自理2生活自理能力丧失 与右侧肢体偏瘫有关。护理目标：恢复 4.4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不不能能自主活自主活动动有关有关 护理目标：护理目标：皮肤完整无损。皮肤完整无损。护理措施护理措施:（1 1）使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。（2 2）帮助病人翻身，或指导病人每帮助病人翻身，或指导病人每3030分钟至分钟至2 2小时翻一次身或小时翻一次身或改变一下身体的重心。改变一下身体的重心。（3 3）尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在3030分钟。分钟。（4 4）使用泡沫或枕头提供支持作用。使用泡沫或枕头提供支持作用。（5 5）扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。护理评价：护理评价：患者皮肤完好患者皮肤完好 4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动有关5.5.高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关。高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关。护理目标：患者体温恢复正常护理目标：患者体温恢复正常。护理措施：护理措施：（1）密切观察患者生命体征及体温值变化；）密切观察患者生命体征及体温值变化；（2）班班交接，定时用吸奶器，芒硝外敷以及鼻饲回乳茶；）班班交接，定时用吸奶器，芒硝外敷以及鼻饲回乳茶；（3）物理降温，必要时药物降温；）物理降温，必要时药物降温；（4）做好口腔、会阴及皮肤的护理。）做好口腔、会阴及皮肤的护理。护理评价：护理评价：患者仍有高热发生患者仍有高热发生5.高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关。护理目标3 3有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。长期卧床有关。护理目标：患者能自主活动护理目标：患者能自主活动护理措施：护理措施：（1 1）.保持患侧肢体功能位保持患侧肢体功能位 ，住院早期行肢体被动功能，住院早期行肢体被动功能锻炼。锻炼。（2 2）.进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形萎缩和关节畸形 。护理评价：护理评价：患者左侧肢体活动能力有所改善，右侧肢患者左侧肢体活动能力有所改善，右侧肢体仍不能自主活动体仍不能自主活动3有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。6.6.疼痛：与术后伤口疼痛以及产妇奶汁淤积有关疼痛：与术后伤口疼痛以及产妇奶汁淤积有关护理目标：疼痛缓解护理目标：疼痛缓解 护理措施：护理措施：(1)(1)解除疼痛刺激源解除疼痛刺激源:如外伤引起的疼痛，应根据情况如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。再鼓励咳痰和深呼吸。(2)(2)药物止痛药物药物止痛药物:口服、注射、外用、椎管内给药等。口服、注射、外用、椎管内给药等。(3)(3)心理护理心理护理:尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的护患关系。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的的措施，深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。护理；保持室内环境舒适等。.(4)(4)物理止痛物理止痛:应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。护理评价：护理评价：疼痛有所缓解疼痛有所缓解。6.疼痛：与术后伤口疼痛以及产妇奶汁淤积有关护理目标：疼痛缓7.7.恐惧恐惧:与不能适应陌生环境，担心疾病预后有关与不能适应陌生环境，担心疾病预后有关护理目标：适应新环境，消除恐惧心理。护理目标：适应新环境，消除恐惧心理。护理措施：护理措施：1 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2 2、给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰。如：握住病人双手，抚摸病人等。安慰。如：握住病人双手，抚摸病人等。3 3、对新入院的病人，详细介绍环境、主管医生和责任护对新入院的病人，详细介绍环境、主管医生和责任护士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。4 4、指导病人使用放松方法，如：缓慢都是呼吸、全身肌指导病人使用放松方法，如：缓慢都是呼吸、全身肌肉放松，练气功，听音乐等。肉放松，练气功，听音乐等。5 5、提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。6 6、在病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增在病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感。加安全感。7 7、帮助病人确认以前曾使用过的能有效地对付恐惧的方帮助病人确认以前曾使用过的能有效地对付恐惧的方法。法。护理评价：护理评价：患者恐惧心理较前减轻。患者恐惧心理较前减轻。7.恐惧:与不能适应陌生环境，担心疾病预后有关护理目标：适应潜在并发症：潜在并发症：n脑疝、下肢静脉血栓、消化道出血、肺部感染等脑疝、下肢静脉血栓、消化道出血、肺部感染等潜在并发症：脑疝、下肢静脉血栓、消化道出血、肺部感染等左辉辉左辉辉相关知识：颅内动脉瘤相关知识：颅内动脉瘤左辉辉相关知识：颅内动脉瘤动脉瘤颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（Intracranial AneurysmIntracranial Aneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的壁的瘤样瘤样突起。突起。肿瘤动脉瘤颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm载瘤动脉载瘤动脉小型动脉瘤小型动脉瘤一般型动脉瘤一般型动脉瘤大型动脉瘤大型动脉瘤巨型动脉瘤巨型动脉瘤0.5cm0.5cm1.5cm1.5cm2.5cm2.5cm分分 类类载瘤动脉小型动脉瘤一般型动脉瘤大型动脉瘤巨型动脉瘤0.5cm临床表现临床表现 颅内出血颅内出血 脑缺血及脑动脉痉脑缺血及脑动脉痉挛挛 局灶体征局灶体征临床表现 颅内出血脑缺血及脑动脉痉挛脑缺血及脑动脉痉挛 多出血后多出血后3 31515天天 血管活性物质使其痉挛收缩血管活性物质使其痉挛收缩 多在载瘤动脉附近多在载瘤动脉附近 广泛性血管痉挛可致脑梗死广泛性血管痉挛可致脑梗死脑缺血及脑动脉痉挛 多出血后315天局灶体征局灶体征 动眼神经麻痹动眼神经麻痹：颈内动脉：颈内动脉-后交后交 通动脉瘤、大脑后动脉瘤通动脉瘤、大脑后动脉瘤 视力视野障碍视力视野障碍：前交通动脉瘤：前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤：大脑中动脉瘤局灶体征 动眼神经麻痹：颈内动脉-后交 辅助检查辅助检查脑血管造影脑血管造影CTMRI辅助检查脑血管造影CTMRI 保保 守守 治治 疗疗 治疗方式治疗方式 开开 颅颅 手手 术术 治治 疗疗 保 守 治 疗 治疗方式 开 颅 手 术 治 疗 绝对卧床休息，减少环境刺激绝对卧床休息，减少环境刺激 有效控制并维持血压有效控制并维持血压 避免引起胸腹压增高避免引起胸腹压增高 防治血管痉挛防治血管痉挛 镇静药物镇静药物 支持治疗支持治疗保守治疗保守治疗 绝对卧床休息，减少环境刺激保守治疗动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端闭塞术载瘤动脉近端闭塞术动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术动脉瘤壁加固术开颅手术治疗开颅手术治疗动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端闭塞术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术开n1 1、病情观察病情观察 n神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征n肢体活动肢体活动n癫痫癫痫n不适主诉不适主诉n2 2、预防再出血预防再出血n避免各种不良刺激避免各种不良刺激n准确合理用药准确合理用药一般护理一般护理1、病情观察 一般护理n1 1、病情观察病情观察 n2 2、三高疗法及护理三高疗法及护理 n维持血压、高血容量、高血液稀释维持血压、高血容量、高血液稀释n血压控制在血压控制在140-160140-16080-90mmHg80-90mmHgnCVPCVP控制在控制在12-15cmH12-15cmH2 20 0n适当增加静脉输液量适当增加静脉输液量术后护理术后护理1、病情观察 术后护理n3 3、引流管护理引流管护理 妥善固定，保持引流通畅妥善固定，保持引流通畅观察引流液色、质、量观察引流液色、质、量控制引流速度及量控制引流速度及量监测脑脊液常规、生化监测脑脊液常规、生化术后护理术后护理3、引流管护理 术后护理n4 4、用药护理用药护理 n抗血管痉挛药物抗血管痉挛药物n监测药物反应监测药物反应n5 5、心理护理心理护理 n环境安静环境安静n情绪稳定情绪稳定术后护理术后护理4、用药护理 术后护理1 1、术后继发出血术后继发出血神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征保持血压在正常水平保持血压在正常水平遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂观察引流液的色、质、量观察引流液的色、质、量动态观察动态观察CTCT变化变化潜在并发症护理潜在并发症护理1、术后继发出血潜在并发症护理2、继发性脑水肿继发性脑水肿术后术后2 24d4d持续吸氧，头高持续吸氧，头高15-3015-30记录出入液量记录出入液量保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂潜在并发症护理潜在并发症护理2、继发性脑水肿潜在并发症护理3、脑血管痉挛脑血管痉挛神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征遵医嘱予尼莫同遵医嘱予尼莫同控制癫痫发作控制癫痫发作保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持出入量平衡保持出入量平衡潜在并发症护理潜在并发症护理3、脑血管痉挛潜在并发症护理4、体温升高体温升高 5、应激性消化道出血应激性消化道出血 观察胃液、大便颜色性状观察胃液、大便颜色性状术后早期进食术后早期进食使用胃黏膜保护剂使用胃黏膜保护剂6、肺部并发症肺部并发症 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅遵医嘱予抗生素遵医嘱予抗生素潜在并发症护理潜在并发症护理4、体温升高 潜在并发症护理 谢谢聆听！谢谢聆听！