吞咽障碍-课件

吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍1主要内容主要内容o吞咽生理、病理吞咽生理、病理o脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现o吞咽功能的评价吞咽功能的评价o吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗主要内容吞咽生理、病理2吞咽障碍吞咽障碍o指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的碍或不便而引起的症状症状。o病变的部位、性质、程度：病变的部位、性质、程度：吞咽不畅吞咽不畅滴水难进滴水难进o脑血管疾病急性期并发率高，脑血管疾病急性期并发率高，40%40%o部分病人部分病人2W2W左右可自行恢复左右可自行恢复o肺炎、脱水肺炎、脱水和营养不良等和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。况，甚至死亡。吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现3p20002000余次余次/d/dp100100多块多块肌肉肌肉p咽期咽期反射运动反射运动(1S)1S)，最复杂的躯体反射之一最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理一、吞咽生理、病理2000余次/d一、吞咽生理、病理4（一）参与吞咽的器官（一）参与吞咽的器官 唇唇 颊颊o口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o咽、喉部咽、喉部o食管食管（一）参与吞咽的器官 唇5（二）与吞咽有关的肌肉及神经（二）与吞咽有关的肌肉及神经o面肌面肌o咀嚼肌咀嚼肌o腭肌腭肌o舌肌舌肌o咽肌咽肌o喉肌喉肌o食管上括约肌食管上括约肌（二）与吞咽有关的肌肉及神经面肌6面肌面肌o口轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颊肌o作用：闭唇、向外拉嘴角，作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。嚼和吸吮。食块在口腔内食块在口腔内保持和吞咽保持和吞咽o面面No异常：异常：面肌口轮匝肌、颊肌7咀嚼肌咀嚼肌o咬肌、颞肌、翼内肌、翼咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌外肌o作用：上提下颌、下颌侧作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食方移动。咀嚼、搅拌、食块形成块形成o三叉三叉N No异常：异常：翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌翼内肌翼外肌8腭肌腭肌o腭帆张肌、腭帆提肌、腭腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌垂肌、腭咽肌、腭舌肌o作用：收紧、抬高软腭、作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。扩张或缩紧口峡。食块在食块在口腔内保持、向咽部移送、口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁鼻咽腔闭锁o三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No异常：异常：腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌9舌肌舌肌o舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌o作用：改变舌形态、位作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、置。咀嚼、形成食块、运送食块运送食块o舌咽、舌下舌咽、舌下N No异常：异常：舌肌舌内肌、舌外肌10咽肌咽肌o咽缩肌、咽提肌咽缩肌、咽提肌o作用：封闭咽腔、下作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽推食块、上提喉和咽o迷走迷走N、舌咽、舌咽No异常：滞留、不能关闭异常：滞留、不能关闭咽肌咽缩肌、咽提肌11喉部肌肉喉部肌肉o喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌o作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带o三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、颌颌N No异常：异常：喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌12食管上括约肌（食管上括约肌（UES）（环咽肌）（环咽肌）o静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o作用：防止空气和胃内容物自由出入作用：防止空气和胃内容物自由出入o异常：肌张力增高；喉上抬差异常：肌张力增高；喉上抬差食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩13（三）正常吞咽过程（三）正常吞咽过程认知期认知期准备期准备期口腔期口腔期（随意）（随意）咽咽 期期（反射）（反射）食道期食道期（蠕动）（蠕动）（三）正常吞咽过程认知期14口腔前期o是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程o对食物的认识o食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。口腔前期是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至15口腔准备期o摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1.1.进食进食o口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。即使将食物送入口腔，亦多漏出。口腔准备期摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程162.2.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成o在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。o流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推压推压咀嚼咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上下、（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。部。2.咀嚼及食块形成17开口纳食开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼少于少于1-1.51-1.5秒秒口腔期口腔期食团经口向咽运送的过程开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔期食团经口18咽期咽期o食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程o腭肌收缩，软腭抵咽后壁，腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭鼻咽关闭o咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口喉入口关闭关闭o封闭口峡封闭口峡o食道入口开放，食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽缩肌依次收缩，食物入食管咽期食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程19食管期食管期o食团通过食管进入胃的过程食管期食团通过食管进入胃的过程20二、吞咽障碍概述二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现21（一）吞咽障碍的原因（一）吞咽障碍的原因o大脑半球病变大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻假性球麻痹痹o以延髓为中心的脑干部病变以延髓为中心的脑干部病变球麻痹球麻痹1.脑血管疾病（一）吞咽障碍的原因大脑半球病变1.脑血管疾病22球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹球麻痹假性球麻痹假性球麻痹受损部位受损部位下运动神经元，舌咽、迷下运动神经元，舌咽、迷走和舌下神经的核性或核走和舌下神经的核性或核下性损害下性损害双侧上运动神经元，双侧上运动神经元，双侧大脑皮质或皮双侧大脑皮质或皮质脑干束损害质脑干束损害咽反射期咽反射期减弱甚至消失。减弱甚至消失。进食水时进食水时呛，呛，误咽突出误咽突出咽反射一定程度残咽反射一定程度残留；但延迟，误咽留；但延迟，误咽影响阶段影响阶段咽期咽期口腔期口腔期情感障碍情感障碍少见少见常伴有强哭强笑常伴有强哭强笑球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹假性球麻痹受损部位下运动神经元232.神经、肌肉疾病o（1）迟缓性肌力低下：神经性疾病o（2）运动过多，异常紧张：神经性疾病或软组织病变o（3）帕金森病2.神经、肌肉疾病（1）迟缓性肌力低下：神经性疾病24（二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现251.1.准备期障碍准备期障碍（咀嚼、食块形成）（咀嚼、食块形成）o流涎流涎 (唇闭合唇闭合,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退)o食食物物在在患患侧侧面面颊颊堆堆积积(舌舌运运动动、面面颊颊的的紧紧张张度度、感感觉觉减减退退)或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬舌体上抬)o咀嚼不当咀嚼不当(咀嚼肌咀嚼肌)o食物的抬举、成形和推进困难（舌前食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/32/3运动异常）运动异常）o误咽（舌腭闭合障碍）误咽（舌腭闭合障碍）o可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失丧失1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）流涎(唇闭合,下颌上抬、感262.口腔期吞咽障碍的特征口腔期吞咽障碍的特征o不能送到口腔后部，反复不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次动延迟或困难，或分次吞咽吞咽，常需头后仰进食，常需头后仰进食或液体或液体2.口腔期吞咽障碍的特征不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，27o吞咽反射缺乏或延迟吞咽反射缺乏或延迟1.1.不能触发吞咽反射，不能触发吞咽反射，进流食困难进流食困难。2.2.咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱o误咽误咽1.1.一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留滞留2.2.舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣3.3.喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽期吞咽障碍咽障碍的症状的症状吞咽反射缺乏或延迟3.咽期吞咽障碍的症状28（三）误咽的观察与分析（三）误咽的观察与分析o吞吞咽咽前前咳咳嗽嗽:提提示示食食物物过过早早流流入入咽咽喉喉部部。舌舌腭腭控控制制差差,咀咀嚼时食块滑落咽部嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。或吞咽反射始发延迟。o吞吞咽咽中中咳咳嗽嗽:吞吞咽咽时时声声带带不不能能闭闭合合或或喉喉没没有有上上抬抬可可出出现现吞咽中误吸。吞咽中误吸。o吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:有几种情况：有几种情况：1.1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；者因感觉障碍食物落入喉；3.3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端由于喉上抬减退，食物残留在喉上端（三）误咽的观察与分析吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌29分类分类机机 制制前咽期型前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道物直接进入气道误咽的分类误咽的分类（引用藤谷顺子，（引用藤谷顺子，19961996）分类机 制前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上30不显性误咽不显性误咽o本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。炎等。o胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流误咽、肺误咽、肺炎炎。不显性误咽本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎31三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价32（一）目的（一）目的有无吞咽障碍有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素误咽的危险因素确定营养方式确定营养方式提供治疗依据提供治疗依据（一）目的有无吞咽障碍33（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌功能评与吞咽有关的口面肌功能评估估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查34（一）（一）病史病史吞咽障碍的症状？吞咽障碍的症状？（一）病史吞咽障碍的症状？35*呛：什么时候呛？呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感*口腔内污物口腔内污物*胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下食欲是否低下*进食时疲劳进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎*呛：什么时候呛？36（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察37（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察粘膜有无破损；粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿牙齿口腔分泌物口腔分泌物（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察38（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动静止状态的位置；静止状态的位置；有无流涎；有无流涎；露齿时口角收缩运动；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；闭唇鼓腮；反复反复u-i（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察39（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌静止状态的位置；静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动抗阻运动（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察40（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌静止状态的位置；静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退感觉：过敏、减退（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察41（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭“a-a-”抬高抬高言语时鼻腔漏气言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射刺激腭弓有无呕吐反射（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察42（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉喉上抬喉上抬屏气屏气闭气后发声咳嗽闭气后发声咳嗽（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察43（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test，RSST)o饮水试验饮水试验（三）吞咽功能评估反复吞咽唾液试验(repetitive s44RSST RSST：（才藤荣一，：（才藤荣一，19961996）o目的：测定吞咽目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。反射的引发性和协调性。o体位：坐位或卧位，身体放松体位：坐位或卧位，身体放松o方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察刻。观察3030秒，以吞咽次数作为观察值。秒，以吞咽次数作为观察值。注意：注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml1ml水。水。高龄患者高龄患者3030秒内能做秒内能做3 3次即可。次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩冷按摩，观察吞，观察吞咽动作及所需时间咽动作及所需时间RSST：（才藤荣一，1996）目的：测定吞咽反射的引发性45冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试 o方法：方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等腭弓、舌根、咽部后壁等)。o判断：判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。冷按摩引发吞咽测试 方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、46吞咽障碍的判定吞咽障碍的判定o能引起吞咽反射能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生的时间刺激至吞咽发生的时间 3 3秒以内秒以内 临床跟踪临床跟踪3-53-5秒秒 饮水测试饮水测试 5 5秒以上秒以上 仔细检查仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍有吞咽障碍o不能不能吞咽障碍的判定能引起吞咽反射 47饮水测试饮水测试（洼田（洼田俊夫俊夫，19821982）o目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。o方法：方法：让病人按习惯自己喝下温水让病人按习惯自己喝下温水30ml30mlo观察内容：观察内容：1.1.从口腔含水至咽下结束的从口腔含水至咽下结束的时间时间，以喉头运动为标准，以喉头运动为标准 2.2.呛咳呛咳情况情况饮水测试（洼田俊夫，1982）目的：是否能经口腔摄取或吞咽48 级级 可一次喝完，无呛咳可一次喝完，无呛咳级级 分成两次以上喝完，无呛咳分成两次以上喝完，无呛咳级级 能一次喝完，但有呛咳能一次喝完，但有呛咳级级 分成两次以上喝完，有呛咳分成两次以上喝完，有呛咳级级 常常呛住，难以全部喝完常常呛住，难以全部喝完饮水试验饮水试验（洼田，（洼田，19821982）结果判定：结果判定：o级，级，5 5秒内，秒内，正常正常o级，级，5 5秒以上；秒以上；级级 可疑可疑o、级级异常异常危险！危险！级 可一次喝完，无呛咳饮水试验（洼田，1982）结49（四）摄食过程的评估（四）摄食过程的评估o食物类型食物类型1.流质：水、清汤、茶2.半流质：稀粥、麦片饮料3.糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃4.半固体：烂饭、面条5.固体：米饭，馒头o进食顺序：进食顺序：糊状食物半流质流质半固体固体o进食量：进食量：1/4茶匙（2.5ml）半茶匙1茶匙1匙半o进食液体餐具选择：进食液体餐具选择：匙杯 吸管o评估时间：评估时间：202030min30mino评估内容：评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2 3s）；进食姿势；呼吸（四）摄食过程的评估食物类型50（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌功能评与吞咽有关的口面肌功能评估估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查51（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌功能评与吞咽有关的口面肌功能评估估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查电视荧光放射吞咽功电视荧光放射吞咽功能检查能检查电视内窥镜吞咽功能电视内窥镜吞咽功能检查检查超声检查超声检查放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查52电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）o饮食无呛咳者中有近饮食无呛咳者中有近30%30%存在误咽，根据有无呛咳判断存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。有无误咽不适当。o显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像侧位、正位成像o目前公认最全面、可靠、有价值目前公认最全面、可靠、有价值o“理想方法理想方法”、“金标准金标准”电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影）（videofluor53电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）o用喉镜经过咽腔或用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度声门闭锁的程度食管入口处的状态食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道留、食物是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy s54电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）优优 点点o提供最佳的吞咽策略（最初提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、摄食状态、经口进食时间、食物性状）食物性状）o能在床边、能在床边、ICUICU进行进行o无放射辐射无放射辐射缺缺 点点o着重局部观察，对吞咽全过着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要信息不多，需要VFSSVFSS进行补进行补充。充。电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy s55超声检查超声检查(ultrasonography)o探头放置：颏下探头放置：颏下o观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留o优点：优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。舌的异常运动优势明显，特别是儿童。o不足：不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。肌观察不理想。超声检查(ultrasonography)探头放置：颏下56（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌功能评与吞咽有关的口面肌功能评估估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查辅助检查57测压检查测压检查(manometry)o用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。括约肌阻力和咽推进力。o目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查测压检查(manometry)用带有环周压力感应器的固态测压58表面肌电图检查表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG)o方法：方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。的生物电信号。o优点：优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。练。表面肌电图检查(surface electromyogra59脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法(pules oximetry)o约约1/31/3吞咽障碍患者误吸，其中吞咽障碍患者误吸，其中40%40%无症状。近年来，除无症状。近年来，除VFSSVFSS、VESSVESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。o优点：优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。o缺点：缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。脉冲血氧定量法(pules oximetry)约1/3吞咽障60