伤口愈合基础理论及压疮护理

伤口愈合根底理论及压疮护理伤口愈合根底理论及压疮护理烟台毓璜顶医院烟台毓璜顶医院ICU ICU 李苗苗李苗苗本课内容本课内容123456皮肤生理皮肤生理为何将褥疮改称为压疮为何将褥疮改称为压疮易发因素及高危人群易发因素及高危人群病理生理病理生理对压疮的认识及预防对压疮的认识及预防压疮护理的误区压疮护理的误区一、皮肤一、皮肤生理生理1 1、人体最大的器官、人体最大的器官2 2、占体重的、占体重的16%16%，约，约4545公斤公斤3 3、外表积约、外表积约2 2平方米平方米4 4、PHPH值为值为4.55.54.55.5，是弱酸性，是弱酸性皮肤的结构皮肤的结构 皮肤由表皮和皮肤由表皮和真皮两局部构真皮两局部构成，借皮下组成，借皮下组织与深部组织织与深部组织相连。相连。调节体温调节体温保护功能保护功能吸收功能吸收功能排泄功能排泄功能分泌功能分泌功能感觉功能感觉功能皮肤功能皮肤功能 皮肤的功能皮肤的功能二、为何将褥疮改称为压疮二、为何将褥疮改称为压疮 褥疮褥疮Bed soreBed sore，这一术语现在已被压疮，这一术语现在已被压疮pressure pressure soresore或压力性溃疡或压力性溃疡pressure ulcer PUpressure ulcer PU所替代，所替代，因为这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位或其他因为这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位或其他受压部位。受压部位。压力性溃疡压力性溃疡PUPU这一专业术语，恰恰从这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。三、易发因素三、易发因素 引起压力性溃疡的原因有两种：引起压力性溃疡的原因有两种：一种是内在因素，包括活动障碍、失去知觉、反响性一种是内在因素，包括活动障碍、失去知觉、反响性充血衰竭、严重营养不良、精神紧张等。充血衰竭、严重营养不良、精神紧张等。另一种是外在因素，包括压力、剪切力、摩擦力及潮另一种是外在因素，包括压力、剪切力、摩擦力及潮湿。湿。外在因素与内在因素同时存在时，外在因素与内在因素同时存在时，PUPU就有可能发生。就有可能发生。形成压力性溃疡的内因形成压力性溃疡的内因免疫功能受损；凝血功能不全等免疫功能受损；凝血功能不全等 吸烟不仅损伤吸烟不仅损伤肺功能，而且肺功能，而且可导致末梢血可导致末梢血管病变管病变剪切力剪切力剪切力剪切力由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，关，半坐卧位时易产生剪切力半坐卧位时易产生剪切力摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮疮是引起压疮的最主要原因是引起压疮的最主要原因。当毛细血管受压超过。当毛细血管受压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过超过3035mmHg，持续，持续2h以上即可引起压疮以上即可引起压疮垂直垂直垂直垂直压力压力压力压力压力导致压疮示意图压力导致压疮示意图高危人群高危人群临床识别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有临床识别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有限的医疗护理资源。限的医疗护理资源。目前主要高危人群是脊髓损伤患者、脑血管病患者、目前主要高危人群是脊髓损伤患者、脑血管病患者、糖尿病患者、尿毒症患者、危重病人及老年体弱者等糖尿病患者、尿毒症患者、危重病人及老年体弱者等BradenBraden评分评分1212分均属于高危人群分均属于高危人群四、病理生理四、病理生理压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧，压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧，营养不良而导致的组织破损和坏死营养不良而导致的组织破损和坏死。超过毛细血管平均压超过毛细血管平均压32mmHg32mmHg的持续压力即能引起内皮的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供EPUAP PUEPUAP PU分期法分期法1 1期：期：皮肤完整，局部皮肤完整，局部发红按压后不褪发红按压后不褪色，皮肤温暖、色，皮肤温暖、水肿。有硬变也水肿。有硬变也是一种提示，尤是一种提示，尤其对皮肤较黑的其对皮肤较黑的病人。病人。2期：期：局部皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，局部皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。3期：期：全层皮肤损伤，包全层皮肤损伤，包括皮下组织破溃或括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋坏死，但未累及筋膜。膜。4期：期：大面积破损，组大面积破损，组织坏死或破损织坏死或破损达肌肉、骨骼。达肌肉、骨骼。有或无皮肤的有或无皮肤的支撑结构支撑结构传统分期法传统分期法瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期伤口愈合的三阶段伤口愈合的三阶段炎性期炎性期增生期增生期成熟期成熟期正常伤口愈合过程正常伤口愈合过程伤口收缩与止血伤口收缩与止血去除坏死组织去除坏死组织炎症期增生期成熟期肉芽组织形成肉芽组织形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型新生纤维组织转型炎性期炎性期1 1、主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细、主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细胞胞2 2、细胞的活动现象：凝血、炎性反响、细胞的活动现象：凝血、炎性反响3 3、伤口的特征：红、肿、热、痛、伤口的特征：红、肿、热、痛4 4、持续时间：、持续时间：0303天天增生期增生期1 1、主要参与的细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细、主要参与的细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞胞2 2、细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上、细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生皮细胞再生3 3、伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖、伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖4 4、持续时间：、持续时间：121121天天成熟期成熟期1 1、主要参与的细胞：巨噬细胞、胶原蛋白、主要参与的细胞：巨噬细胞、胶原蛋白2 2、细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组、细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组3 3、伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，、伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强抗拉力增强4 4、持续时间：、持续时间：2121天至数年天至数年五、对压疮的认识及预防五、对压疮的认识及预防国内认为压疮是完全可以预防的，并有说明：除特殊国内认为压疮是完全可以预防的，并有说明：除特殊病人不许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者不许病人不许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者不许扩大。扩大。绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。假设入院绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。假设入院时局部组织已有不可逆性损伤时局部组织已有不可逆性损伤24-4824-48小时就可能发生压小时就可能发生压疮疮 文献报道，一般医院压疮的发生率为文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%一一8.8%8.8%，甚至高达，甚至高达11.6%11.6%；而脊髓损伤病人的发；而脊髓损伤病人的发生率在生率在25%25%一一85%85%，且，且8%8%与死亡有关与死亡有关;对住院老对住院老年人，发生率为年人，发生率为10%10%一一25%25%，而老人护理院入，而老人护理院入院时的患病率为院时的患病率为17.4%17.4%，发生压疮的老年人较，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加无压疮的老年人，死亡率增加4 4倍。倍。不能把所有压疮都归咎于护理不当不能把所有压疮都归咎于护理不当压疮的预防压疮的预防压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与围来看压疮的发病率与1515年前相比没有下降的趋势，年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医疗资它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医疗资源，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的源，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。质量。压疮管理重在预防压疮管理重在预防!勤整理勤整理 六勤六勤勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤擦洗勤擦洗勤按摩勤按摩勤更换勤更换对刚入院或入科病人进行对刚入院或入科病人进行BradenBraden评分或利用其他评分系统进评分或利用其他评分系统进行评分。行评分。如病人属于高危人群，制定适合于此病人的预防压疮的措施，如病人属于高危人群，制定适合于此病人的预防压疮的措施，并向家属讲明，取得其配合。并向家属讲明，取得其配合。对入院即带的压疮要记在护理单上，包括：部位、大小长对入院即带的压疮要记在护理单上，包括：部位、大小长度、宽度、深度、潜行、伤口条件、颜色、渗液、气味等度、宽度、深度、潜行、伤口条件、颜色、渗液、气味等一评估一评估八个八个“W“WWhoWho：病区内谁为高危病人？：病区内谁为高危病人？WhatWhat：发生了什么？是皮肤水肿、发红，还是破溃、：发生了什么？是皮肤水肿、发红，还是破溃、腐烂？腐烂？WhenWhen：什么时候发生？是将要发生还是已经发生？是：什么时候发生？是将要发生还是已经发生？是院内发生还是院外？院内发生还是院外？WhereWhere：发生或可能发生的部位在那里？有几处？：发生或可能发生的部位在那里？有几处？WhyWhy：为什么会发生？原因何在？是直接原因还是间接：为什么会发生？原因何在？是直接原因还是间接原因？原因？WhichWhich：发生可能发生与哪些因素相关？给了哪些：发生可能发生与哪些因素相关？给了哪些护理措施？护理措施？HowHow：局部是如何演变的？趋势如何？：局部是如何演变的？趋势如何？How much How much：BradenBraden评估表得分多少？评估表得分多少？二防止局部组织长期受压二防止局部组织长期受压1 1、协助卧床病人经常更换卧位，定时翻身、协助卧床病人经常更换卧位，定时翻身是预防压疮的最有效措施。是预防压疮的最有效措施。翻身间隔时间视病情及局部受压情况而定，翻身间隔时间视病情及局部受压情况而定，一般一般2 23h3h翻身一次，最长不超过翻身一次，最长不超过4h4h。侧卧位成侧卧位成3030角受压部位的压力仅为体重的角受压部位的压力仅为体重的1 12 22 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。、保护骨隆突处和支持身体空隙处。将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕，必要将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕，必要时使用气垫床等，从而降低骨突出处所受压力。时使用气垫床等，从而降低骨突出处所受压力。可在骨隆突处及易受压部位垫以海绵圈，以架空受压部可在骨隆突处及易受压部位垫以海绵圈，以架空受压部位，减轻压力。位，减轻压力。不宜使用橡胶圈，因可影响血液循环，阻碍汗液蒸发，不宜使用橡胶圈，因可影响血液循环，阻碍汗液蒸发，尤其水肿及肥胖者不宜使用。尤其水肿及肥胖者不宜使用。3 3、对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要随时检查、对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要随时检查衬垫是否平整、位置是否适当，还应随时观察局部和衬垫是否平整、位置是否适当，还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。肢端皮肤颜色改变。4 4、气垫床及智能按摩床垫，新型减压产品如啫喱垫等。、气垫床及智能按摩床垫，新型减压产品如啫喱垫等。三保持皮肤清洁枯燥，防止潮湿、摩擦、三保持皮肤清洁枯燥，防止潮湿、摩擦、排泄物的刺激排泄物的刺激 床铺要保持清洁枯燥、平整无碎屑。床铺要保持清洁枯燥、平整无碎屑。伤口假设有分泌物，及时更换敷料；伤口假设有分泌物，及时更换敷料；大小便失禁、呕吐及出汗等，及时擦洗干大小便失禁、呕吐及出汗等，及时擦洗干净，被服随湿随换，不可让病人直接躺在净，被服随湿随换，不可让病人直接躺在橡胶单上；橡胶单上；小儿要勤换尿布。小儿要勤换尿布。四促进局部血液循环，保护皮肤四促进局部血液循环，保护皮肤每日进行温水擦浴。水温不宜过高，会过每日进行温水擦浴。水温不宜过高，会过分去除皮肤的油脂，降低皮肤抵抗力分去除皮肤的油脂，降低皮肤抵抗力,可涂以润肤霜。可涂以润肤霜。进行全背按摩、骨隆突处局部按摩及扣背，进行全背按摩、骨隆突处局部按摩及扣背，促进血液循环。促进血液循环。严禁将按摩做为各级压疮的护理措施！严禁将按摩做为各级压疮的护理措施！五防止摩擦力和剪切力五防止摩擦力和剪切力1 1、防止病人身体滑动摩擦造成皮肤损伤，床防止病人身体滑动摩擦造成皮肤损伤，床头抬高不宜超过头抬高不宜超过3030危重病人或有特殊要危重病人或有特殊要求病人除外。求病人除外。将床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的将床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的是可增大身体与床的接触面，减轻局部压力是可增大身体与床的接触面，减轻局部压力及剪切力。及剪切力。用膝枕、挡脚枕把剪切力降到最低。用膝枕、挡脚枕把剪切力降到最低。2 2、协助病人翻身、更换床单及衣服时，防止拖、拉、协助病人翻身、更换床单及衣服时，防止拖、拉、拽等动作；拽等动作；通过提起床单来搬动病人以减少摩擦。通过提起床单来搬动病人以减少摩擦。使用便盆时，注意便盆不能有损坏，协助病人抬高使用便盆时，注意便盆不能有损坏，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时垫以卫生纸或撒臀部，不可硬塞、硬拉，必要时垫以卫生纸或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。滑石粉，防止擦伤皮肤。六加强营养，增强机体抵抗力。六加强营养，增强机体抵抗力。营养支持治疗，是预防和减轻压疮发生的重要营养支持治疗，是预防和减轻压疮发生的重要措施措施 如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素饮食，如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素饮食，并适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机并适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。疡的愈合。七局部和全身情况相结合，积极治疗原七局部和全身情况相结合，积极治疗原发病。发病。假设病人有低蛋白血症、水肿、高血糖、发假设病人有低蛋白血症、水肿、高血糖、发热等情况，会严重降低皮肤抵抗力，所以热等情况，会严重降低皮肤抵抗力，所以内因、外因同样重要，要积极治疗原发病。内因、外因同样重要，要积极治疗原发病。八健康教育八健康教育对易发生压疮的高危病人及其家属讲解压对易发生压疮的高危病人及其家属讲解压疮发生的原因和危害，使他们学会预防疮发生的原因和危害，使他们学会预防压疮的正确方法。鼓励病人积极活动，压疮的正确方法。鼓励病人积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发防止因长期卧床不动而导致的各种并发症。症。预防压疮的方法：预防压疮的方法：皮肤上涂护肤霜皮肤上涂护肤霜病人的评估应至少在皮肤压红时开始病人的评估应至少在皮肤压红时开始对已经压红的皮肤可以用对已经压红的皮肤可以用50%50%的红花酒精按摩的红花酒精按摩预防压疮可以在受压部位贴半透膜敷料预防压疮可以在受压部位贴半透膜敷料卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过3030最简单有效预防压疮的措施是变换体位最简单有效预防压疮的措施是变换体位应用气垫床定时按摩受压部位应用气垫床定时按摩受压部位交替垫软枕交替垫软枕使用橡胶气圈垫在骨隆突处可以预防压疮使用橡胶气圈垫在骨隆突处可以预防压疮六、压疮护理的误区六、压疮护理的误区 使用消毒液消毒压疮创面使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水擦净脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水擦净即可。即可。误误区区1局部使用抗生素局部使用抗生素：这样会加快细菌耐药：这样会加快细菌耐药误误区区2 使用氧气吹干伤口使用氧气吹干伤口：组织细胞并不能直：组织细胞并不能直接利用氧气，同时造成局部生理异常，接利用氧气，同时造成局部生理异常，增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利于毛细血管生长。于毛细血管生长。误误区区3 使用紫药水等造成使用紫药水等造成创面干性环境：创面干性环境：“细胞只会游泳，不细胞只会游泳，不会飞。所以一定会飞。所以一定要给细胞一个湿性要给细胞一个湿性环境环境误误区区4 使用橡胶圈使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血缺氧。肤的缺血缺氧。误误区区5 只要皮肤外表没事就没事，谁班上皮肤出问题就说明只要皮肤外表没事就没事，谁班上皮肤出问题就说明谁工作没做好：实际上肌肉及皮下组织的抵抗力比皮谁工作没做好：实际上肌肉及皮下组织的抵抗力比皮肤要低的多，如果皮肤出现了问题，肌肉和皮下组织肤要低的多，如果皮肤出现了问题，肌肉和皮下组织可能早已坏死。可能早已坏死。误误区区6 翻身时给病人采取大侧体位翻身时给病人采取大侧体位 这样受压部位承受的压力是全部这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取体重，最好采取侧卧侧卧3030度度体位，体位，这样受压部位的压力仅为体重的这样受压部位的压力仅为体重的二分之一。二分之一。误误区区7 对某些临床问题视而不见对某些临床问题视而不见，如：电极，如：电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损；片、血压袖带压迫造成的皮肤破损；引流管及导联线的压迫性溃疡；气管引流管及导联线的压迫性溃疡；气管插管造成的压疮性口炎插管造成的压疮性口炎;无创面罩压无创面罩压迫导致颜面压疮等。迫导致颜面压疮等。误误区区8 所有渗液都是无用的所有渗液都是无用的：渗液增多全因细菌量渗液增多全因细菌量增加或是明显感染；选择一种敷料来解决增加或是明显感染；选择一种敷料来解决渗液问题。渗液问题。局部按摩：使骨突出处的组织血流量下降，局部按摩：使骨突出处的组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、别离。组织活检显示该处组织水肿、变形、别离。应防止以按摩作为各期压疮的处理措施。应防止以按摩作为各期压疮的处理措施。误误区区9误误区区10更换敷料的时间及手法更换敷料的时间及手法频繁、过度清洁皮肤，热水或酒精擦拭皮肤频繁、过度清洁皮肤，热水或酒精擦拭皮肤单独搬动危重患者单独搬动危重患者误误区区11 使用烤灯使用烤灯:使皮肤枯燥，导致组织细胞使皮肤枯燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。体温每升高甚至坏死。体温每升高1,1,组织代谢的组织代谢的氧需要量增加氧需要量增加10%,10%,外表组织的温度增加外表组织的温度增加将起到附加的压力作用将起到附加的压力作用 。误误区区12要点回忆要点回忆123456皮肤生理皮肤生理为何将褥疮改称为压疮为何将褥疮改称为压疮易发因素及高危人群易发因素及高危人群病理生理病理生理对压疮的认识及预防对压疮的认识及预防压疮护理的误区压疮护理的误区 每日名言每日名言 护士要有一双愿意工作的手护士要有一双愿意工作的手 和一颗善良的心和一颗善良的心 南丁格尔南丁格尔