个案护理--课件

落实临床护理服务质量14条个案分享1PPT课件课件改进护理质量评价体系。以患者结局为导向，追踪患者临床护理服务全过程质量；改进临床护理质量检查及评价方法引导护士掌握临床护理服务全过程14条2PPT课件课件案例分析案例分析3PPT课件课件41 1、做好入院、做好入院患者护理患者护理2 2、协助医生协助医生体格检查体格检查3 3、严密观察病情严密观察病情动态监护患者动态监护患者4 4、提出护理问题提出护理问题关注风险并发症和副作用关注风险并发症和副作用5 5、准确执行诊疗计划和医准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全嘱确保疗效与安全6 6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点制定全面个体化的护理计划或护理重点7 7、由责任组长或专科护士等负责评价与核、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性准住院患者护理计划或护理重点的适宜性8 8、规范治疗，深化专科规范治疗，深化专科护理内涵改善患者结局护理内涵改善患者结局9 9、根据病情和自理能力安根据病情和自理能力安排患者生活护理排患者生活护理1010、提供教育指导、关注、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理患者安全、疗效和心理1111、督导患者康复训练、督导患者康复训练1212、以患者感受为主导改善服务、以患者感受为主导改善服务1313、落实医院感染预防、落实医院感染预防与控制措施与控制措施1414、出院随访和出院随访和延续护理延续护理临床护理服务临床护理服务全过程全过程4PPT课件课件基本资料床号：5床姓名：邓某年龄：60岁入院诊断：1、子宫脱垂 2、阴道前壁膨出 3、型糖尿病入院时间：2014年03月4日9：00步行入院。主诉：发现阴道肿物脱出7+年，加重2+年病历特点：已婚育龄女性，孕3产3均为家中分娩既往史：糖尿病史6年，胰岛素治疗一年过敏史：无月经史：初潮14岁，7/30，现闭经11年文化程度：文盲职业：无5PPT课件课件治疗经过、转归完善术前准备于2014-03-8在连续硬膜外麻醉下行阴式全子宫切除术+阴道前壁修补术。患者术后康复良好于2014-03-15出院。6PPT课件课件一、入院护理原文导读：14.1做好入院患者的护理。妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，及时通知管床医师初步诊治。p入院前获取患者信息，根据病情合理安排。责任护士责任护士应全面、正确应全面、正确评估，如何评估？评估，如何评估？7PPT课件课件一、入院护理入院评估生命体征：T36.2 P64次/分 R20次/分 BP：119/77mmHg 体重57kg （设备、器具测量）一般状况：发育正常、营养一般、神志清楚、自主体位、查体 合作（观察）皮肤情况：全身皮肤无苍白、黄染、水肿、出血（观察）肺部情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音（护理体查）心脏情况：心率64次/分，率齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音（护理体查）腹部情况：腹平软，肝肋下未及，肝区及双肾区区叩击痛，肠鸣音正常（护理体查）专科检查：外阴发育正常，已婚已产，前庭大腺正常，宫颈及部分宫体脱出阴道外口，宫颈内口见破溃，触之出血，子宫体萎缩（病历资料）辅助检查：港大医院TCT及HPV正常（病历资料）8PPT课件课件社会环境、心理领域评估社会支持：与配偶、儿子、媳妇同住，儿子工作个体户经济情况：自费，经济情况好社交活动：与邻居相处融洽，性格开朗个性强势9PPT课件课件一、入院护理1、床位靠近护士站（高龄、手术）2、介绍病区环境及规章制度方言3、通知医生及时诊治 4、专科评估宫颈及部分宫体脱出阴道外口宫颈内口见破溃，触之出血，（病历资料相符性）记录 10PPT课件课件二、协助医生检查原文导读：安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；熟练掌握危急值报告项目及处理；观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。1、实验室检查：D2聚体下肢静脉血栓2、影像学检查：B超空腹与饮水，安排检查顺序？如何预防低血糖？3、专科检查：阴道镜检查预约11PPT课件课件二、协助医生检查如何避免患者检查当日勿进食12PPT课件课件三、严密观察病情、动态监护患者原文导读：14.3严密观察病情，动态监护患者。责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察。主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。13PPT课件课件三、严密观察病情、动态监护患者1.监测生命体征2.实验室检查：糖化血红蛋白9.8%，空腹血糖波动：4.87.8mmol/L餐后血糖监测5.6-14.9mmol/L血糖控制？3.子宫脱垂部位的观察：受损部位14PPT课件课件15PPT课件课件四、准确执行诊疗计划和医嘱原文导读：14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议；做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间；做好围手术期护理，促进患者术后早期康复；正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。16PPT课件课件四、准确执行诊疗计划和医嘱1、做好医护联合查房，及时掌握病人的诊疗计划，合理安排工作。查房时间：早八点后，明确患者手术时间，手术前检查及治疗、护理立即落实医嘱开出时间：11点，病人收治高峰，工作被动。2、正确的执行医嘱合理的安排护理治疗？17PPT课件课件四、准确执行诊疗计划和医嘱2.1 手术前准备：常规准备：备皮、更衣、头发（编辫子）阴道准备阴道灌洗（子宫脱垂）肠道准备清洁灌肠，如何评价灌肠的效果？灌肠液容量因人而异，饮食改变、排便频繁防跌倒（量表评分）。导尿经阴道手术，手术室完成18PPT课件课件四、准确执行诊疗计划和医嘱2.2 手术当日：填写手术交接核查单带入手术物品准备术前医嘱执行抗生素的使用（准时手术？）19PPT课件课件五、提出护理诊断、满足整体需要原文导读：14.5提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应。根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个性化需求。20PPT课件课件术前护理问题：预防压疮的发生21PPT课件课件五、提出护理诊断、满足整体需要预防压疮的发生：与手术有关1、手术特殊体位2、手术时间大于4小时3、营养状况1、术前受压部位外贴安普贴。2、保持床单位整洁，勤翻身，保持皮肤清洁干燥。3、加强营养。受压部位未发生压疮。护理诊断护理诊断依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价22PPT课件课件五、提出护理诊断、满足整体需要有感染的危险：与机体抵抗力下降、留置尿管有关03月8日03月13日留置尿管1、做好尿道口的护理，用0.5%碘伏擦洗阴道口每日2次。2、更换尿袋每日1次，防止尿道感染，观察尿量及颜色性质。3、嘱患者多饮水，谨防泌尿系统感染。4、拔管前锻炼膀胱功能。1、未发生泌尿系感染2、未发生尿潴留。护理诊断护理诊断依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价23PPT课件课件六、个体化的护理计划要求：对疑难症患者制定全面个体化的护理计划和护理重点（生活护理、教育指导、心理护理、功能锻炼）术前功能锻炼指导:由卧到坐、由坐到蹲、由蹲到立、由立到行。（术前完成）预防下肢静脉血栓踝泵运动，频次、剂量、时间启用基本生活能力评估表（BADL)24PPT课件课件七、评价与核准患者护理计划n要求 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性。护理计划包括：护嘱、护理观察空白处项目、专科护理单、首次护理评估单处护理重点。关注护理记录的适时性。25PPT课件课件八、深化专科护理内涵，改善患者结局原文：14.8规范使用激素、抗菌药物和肿瘤化学治疗等特殊药物，规范使用肠道外营养疗法、输血法等，深化专科护理内涵，改善患者结局 26PPT课件课件八、深化专科护理内涵，改善患者结局1、专业的体位改变术后三个月内避免增加腹压的动作。2、指导盆底功能训练避免尿失禁发生。27PPT课件课件九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理原文导读：14.9根据病情和自理能力，安排患者生活护理。安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力。根据病情和自理能力调整护理级别28PPT课件课件九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理29PPT课件课件九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理时间时间ADL评分评分病情观察与评估病情观察与评估早期活动早期活动评价评价麻醉消失25生命体征、神志，肢体感觉床上活动（协助翻身）、踝泵运动活动度不足，给予辅助术后第1天35生命体征、出血情况加强下肢活动患者疲惫，活动度少量多次术后第2天55精神、食欲协助离床室内活动跌倒评估，高危应专人陪护重点：饮食、个人卫生、卧位、活动、排泄等护理；鼓励术后患者早期活动；重点：饮食、个人卫生、卧位、活动、排泄等护理；鼓励术后患者早期活动；30PPT课件课件十、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理一、选择关键时点开展健康教育入院环境介绍、规章制度各项检查、治疗前后（特殊检查、治疗）手术前、后功能锻炼、体位改变出院前二、关注患者安全：31PPT课件课件跌倒的预防32PPT课件课件十一、早期活动和康复训练原文：14.11督导患者康复训练。根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划，提供早期、个性化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度提供早期、个性化、量化的康复训练计划评估是否掌握功能锻炼的正确方法患者掌握。患者依从性？33PPT课件课件十二、以患者感受为主导改善服务原文导读：14.12以患者感受为主导改善服务。最大限度减少患者身体裸露；与病人充分沟通；与患者保持目光交流；不在公共场所或与无关人员谈论患者病情；体贴入微，为行动不便患者主动提供帮助或方便；进患者病房前要敲门；营造温馨安静的环境。称呼阿姨（患者接受度）检查、治疗床帘失去女性特征谈论病情的合适地点与人员34PPT课件课件十三、感染预防与控制原文导读：14.13落实医院感染预防与控制措施。执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。护理：预防尿路感染?会阴抹洗是否规范。会阴冲洗溶液选择高锰酸钾？碘伏？35PPT课件课件十四、出院护理和延续护理原文：14.14出院随访和延续护理。经治医生和护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项。交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。36PPT课件课件十四、出院护理和延续护理1、出院指导2、出院随访37PPT课件课件护士必须是一个仔细、彻底的、迅速的观察者，发现者。我的专业，我作主我的病人，我主管我的工作，我负责38PPT课件课件且行且珍惜！且行且珍惜！谢谢！谢谢！39PPT课件课件