《外科学》腹外疝--课件

腹 外 疝医学资料1腹 外 疝医学资料1一、概论一、概论医学资料2一、概论医学资料2概 念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另 一 部 位，称 为 疝（hernia）。医学资料3概 念医学资料3病 因腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。医学资料4病 因医学资料4病理解剖腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。医学资料5病理解剖腹外疝组成：医学资料5临床类型易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。医学资料6临床类型医学资料6临床类型难复性疝(irreducible hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。医学资料7临床类型难复性疝(irreducible hernia):临床类型嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。医学资料8临床类型医学资料8临床类型绞 窄 性 疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。医学资料9临床类型绞窄性疝（strangulated hernia）：二、腹股沟疝医学资料10二、腹股沟疝医学资料10概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。医学资料11概念医学资料11腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝医学资料12腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹横筋膜。上壁上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖医学资料13内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的腹股沟管解剖医直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。医学资料14直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由发病机制 医学资料15发病机制 医学资料15发病机制发病机制 医学资料16发病机制 医学资料16典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现临床表现医学资料17典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽斜疝与直疝的鉴别斜疝与直疝的鉴别医学资料18斜疝与直疝的鉴别医学资料18分 型I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：复发疝。医学资料19分 型I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 医学资料20鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 医学资料20治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。医学资料21治疗（一）非手术治疗医学资料21手术治疗（二）传统的疝修补术 1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。医学资料22手术治疗（二）传统的疝修补术 医学资料223.3.加强或修补腹股沟管后壁的方法：加强或修补腹股沟管后壁的方法：BassiniBassiniBassiniBassini法：法：法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。HalstedHalstedHalstedHalsted法：法：法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVayMcVayMcVayMcVay法：法：法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。ShouldiceShouldiceShouldiceShouldice法：法：法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按然后按Bassini Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。医学资料233.加强或修补腹股沟管后壁的方法：医学资料23医学资料24医学资料24手术治疗（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）医学资料25手术治疗（三）无张力疝修补术医学资料25手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法 医学资料26手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术医学资料26嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1.手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。医学资料27嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1.手法复位：医学资料27嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。(2)(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。并解除伴发的肠梗阻。(3)(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。确定处理方法。医学资料28嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2.手术治疗：医学资料28嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3.手术注意事项：手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。医学资料29嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3.手术注意事项：医学资料29复发疝复发疝医学资料30复发疝医学资料30三、股 疝医学资料31三、股 疝医学资料31概 念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoral hernia)。医学资料32概 念医学资料32股管解剖 股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。医学资料33股管解剖 医学资料33临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。医学资料34临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 医学资料35鉴别诊断 医学资料35手术治疗最常用的手术是McVay修补法 医学资料36手术治疗医学资料36四、切口疝医学资料37四、切口疝医学资料37概念切口疝（incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。医学资料38概念医学资料38临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。医学资料39临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。医学资料39治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。医学资料40治疗医学资料40四、脐 疝医学资料41四、脐 疝医学资料41概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。医学资料42概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical her五、白线疝医学资料43五、白线疝医学资料43概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。医学资料44医学资料44ENDEND结结结结 束束束束医学资料45END结 束医学资料45