《国际自杀预防的概况》—危机干预

Australian Institute for Suicide Research and PreventionDiego De Leo,MD,PhD,FRANZCPAISRAP主任国际自杀预防协会主席(IASP)国际自杀预防的概况国际自杀预防的概况 Australian Institute for Suicide Research and Prevention估量2023年全球与暴力有关的死亡来源：WHO(2023)8.914.4 149 000 高收入高收入国家国家91.132.1 1 510 000 低低-中等中等收入国家收入国家100.028.8 1 659 000 合计合计18.65.2 310 000 因战争死亡因战争死亡49.114.5 815 000 自杀自杀31.38.8 520 000 他杀他杀构成比构成比(%)率率 1/10万万 b 人数人数a 暴力暴力种类种类a小于1000的进展四舍五入。b年龄标准化后。c包括 14 000 个导致法律介入的蓄意损害死亡。Australian Institute for Suicide Research and Prevention2023年WHO所辖地区的他杀率和自杀率来源：WHO(2023)Australian Institute for Suicide Research and Prevention估量全球的他杀率和自杀率来源：WHO(2023)22.144.94.513.060+12.628.44.514.845-5912.421.54.318.730-44女性女性男性男性女性女性男性男性年龄组年龄组 4.04.42.04.818.915.61.70.010.613.6Total12.219.415-292.02.15-140.05.80-4自杀率自杀率（1/101/10万）万）他杀率他杀率（1/101/10万）万）a年龄标准化后.Australian Institute for Suicide Research and Preventionl依据官方统计数据，全球每 40 秒就有一个人自杀死亡。Australian Institute for Suicide Research and Prevention在一个年月的人群中25 年，至少有1亿2千万自杀幸存者占全球人口的2%可能受到影响：卑视和内疚心理苦痛可怕会仿照各种各样的感觉可怕发疯和“遗传”Australian Institute for Suicide Research and Preventionn平均每个医生每年可能遇到至少3个严峻自杀病人，而因自杀意念询问的人数可能是这一数目的5倍。n至少50%的自杀死亡者在死前一周看过全科医师。Australian Institute for Suicide Research and Prevention目标 6-改善精神卫生状况到2023年，人们的心理社会安康水平应当得到提高，并且较好的综合性效劳对于有精神卫生问题的人来说应当是可及的。(WHO,2023)Australian Institute for Suicide Research and Prevention目标 6-改善精神卫生状况6.1 精神卫生问题的患病率和不利影响应精神卫生问题的患病率和不利影响应当大大降低，并且人们应当提高处理应激当大大降低，并且人们应当提高处理应激生活大事的力量；生活大事的力量；6.2 自杀率应当降低至少三分之一，在目自杀率应当降低至少三分之一，在目前高自杀率的国家和人群中可到达最显著前高自杀率的国家和人群中可到达最显著的降低。的降低。Australian Institute for Suicide Research and Prevention 素养素养 遗传因素遗传因素 早年生活大事早年生活大事 酒精酒精/物质滥用物质滥用 慢性疾病慢性疾病 节食限制胆固醇节食限制胆固醇.Australian Institute for Suicide Research and Prevention 应激应激l 急性精神疾病l 急性酒精/物质滥用l 急性躯体疾病l 急性家庭/社会 (Mann,1998)Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 尽管精神障碍的药物治疗得到显著改善，但是最近十年自杀率的变化相对较小。Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 精神疾病的客观严峻性在区分自杀行为高危病人和非自杀行为高危病人方面没有太大帮助。Australian Institute for Suicide Research and Preventionl有几项争论主要针对急性精神疾病的具体病症构成如，妄想、混合状态、严峻焦虑等，但这些争论结果对临床识别自杀高危病人没有什么帮助。Australian Institute for Suicide Research and Preventionl在死于自杀的重性抑郁患者中，10-14%承受过足够剂量的抗抑郁药治疗。l 多数人在死前三个月看过卫生保健人员。Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 绝大多数有关脑脊液中5-羟色胺或其重要代谢物5-HIAA水平的争论觉察这些物质的水平降低。这可以确定自杀者体内5-羟色胺的活动性降低。Australian Institute for Suicide Research and Prevention5-羟色胺和自杀：羟色胺和自杀：脑脊液中5-HIAA水平低 催乳素对氟苯丙胺的反响迟钝 血小板5-HT2A受体结合 色胺酸羟化酶的多态性 Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 不同时间5-羟色胺系统的活动水平相当稳定，并且这是遗传打算的。因此，它符合一个生物化学特性的标准。Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 去甲肾上腺素水平是随状况而变的，几乎不受遗传掌握，或许反映了对精神疾病急性应激的反响。Australian Institute for Suicide Research and Prevention自杀的生物学关联5-羟色胺功能的降低与自杀行为的关联，对于自杀行为而非应激源如精神疾病来说，是一种因素关联，即易感性关联。(Mann&Arango,2023).Australian Institute for Suicide Research and Preventionl 自杀者额叶腹侧皮质的5-羟色胺突触前结合点似乎削减，而突触后受体似乎增加。Australian Institute for Suicide Research and Prevention自杀的攻击性和冲动性 自杀未遂者终身有攻击性和冲动性行为特征(Mann et al,1999)。这些行为特征反映了在猛烈心情支配下的行为的根本特质，这可能是由于5-羟色胺进入腹侧额叶前部皮质的功能受损所致(Mann&Arango,2023)。Australian Institute for Suicide Research and Prevention流行病学争论已经提醒：自杀是一个普遍现象，它在不同国家的发生率不同，因此强有力的依据说明社会文化因素强化了一个人可能有的生物心理特质。Australian Institute for Suicide Research and Prevention社会文化准则可以促进或抑制自杀和自杀行为。(Orbach,1997)Australian Institute for Suicide Research and Prevention一个社会自杀的发生率与精神障碍的患病率无明显关联，也与不同形式的精神障碍的发生率无明显关联。(Durkheim,1897)Australian Institute for Suicide Research and Prevention自杀受到生态和环境特征、社会构造、个体特质和目前境遇的影响。自杀的缘由是多因素的、相互关联的、累积的，有时随着时间的推移有所反复和转变，从而驱使个体处于无助、无望和无价值感的状态。有时这些因素所造成的影响在个体的价值观、习惯和支持系统的根底上起着推动作用。(Gururaj et al,2023).Australian Institute for Suicide Research and PreventionMalesI国际间的比较全部年龄段(率率)依据社会和文化背景比较澳大利亚的男性自杀死亡率与其它国家的男性自杀率 Australian Institute for Suicide Research and Prevention国际间的比较15-24岁(率率)男性澳大利亚年轻男性的自杀死亡率高于东欧国家如乌克兰和匈牙利 Australian Institute for Suicide Research and Prevention国际间的比较15-24 岁(率率)女性澳大利亚年轻女性的自杀死亡率与东欧国家如乌克兰和匈牙利相像 Australian Institute for Suicide Research and Prevention澳大利亚1975-2023年的自杀率来源：澳大利亚统计局应要求 Australian Institute for Suicide Research and Prevention澳大利亚1975-2023年男性自杀率来源：澳大利亚统计局应要求 Australian Institute for Suicide Research and Prevention1980-1990年全球年轻男性自杀率的变化趋势来源：加拿大统计(2023);NZHIS(网上)CDC(网上),ABS(应要求),牛津自杀争论中心(网上)Australian Institute for Suicide Research and Prevention1990-2023年全球年轻男性自杀率的变化趋势来源：加拿大统计(2023);NZHIS(网上)CDC(网上),ABS(应要求),牛津自杀争论中心(网上)Australian Institute for Suicide Research and Prevention自杀意念/自杀未遂的终身患病率来源：AISRAP(未出版)Australian Institute for Suicide Research and Prevention被告与非被告的比较来源：AISRAP(未出版)Australian Institute for Suicide Research and Prevention被告与非被告的比较续来源：AISRAP(未出版)Australian Institute for Suicide Research and Prevention评估精神障碍对自杀的影响来源：Bertolote 等(2023)Australian Institute for Suicide Research and Prevention1950-1995年全球选择的国家的男女自杀率1/10万男性女性 Australian Institute for Suicide Research and Prevention1950年和1995年全球自杀的年龄分布19501995来源：WHO(1999)Australian Institute for Suicide Research and Prevention四大洲老人四大洲老人/年轻人年轻人75+/15-24岁的自杀率岁的自杀率中位数中位数 男性男性来源：Gulbinat(1995)Australian Institute for Suicide Research and Prevention15-24岁人群的自杀率大于或等于65岁或以上人群的自杀率的国家来源：Bertolote(1999)Australian Institute for Suicide Research and Prevention1995年全球不同年龄性别的自杀率来源：WHO(1999)Australian Institute for Suicide Research and Prevention23个国家男性自杀率的排序 Australian Institute for Suicide Research and Prevention23个国家女性自杀率的排序Source:Australian Bureau of Statistics(by request)Australian Institute for Suicide Research and Prevention西方国家老年人:年轻人的自杀率 Australian Institute for Suicide Research and Prevention1982-1992 年澳大利亚标准化的自杀率：依据诞生地划分来源:ABS,1994a Australian Institute for Suicide Research and Prevention澳大利亚男性不同方式的自杀率15-24岁来源：AISRAP(2023)Australian Institute for Suicide Research and Prevention报告越来越准确越来越简洁获得枪支、毒品和酒精由于孕妇养分缺乏或饮酒、吸食烟碱或可卡因造成胎儿期神经系统损害现在早产婴儿更简洁存活，由于他们的诞生体重较低，他们的神经系统可能比较脆弱改善精神科治疗，允许很多人结婚和有孩子青春期的平均年龄显著提前首次发作的抑郁症的平均年龄显著提前抑郁症的实际患病率可能随着时间推移有所上升年轻人自杀增多的缘由 Australian Institute for Suicide Research and Prevention对于自杀率随时间变化的趋势以及国际间自杀率之间的10倍差异的影响因素所知甚少。在英格兰和威尔士，目前55岁以上男性和女性的自杀率 是二十世纪五十年月相应人群自杀率的1/3，而45岁以下男性的自杀率则是二十世纪五十年月相应人群自杀率的2倍。造成这种显著变化的影响因素仍不确定。解释自杀率的变化趋势 Australian Institute for Suicide Research and Prevention确定的影响自杀率变化趋势的主要因素有：上个世纪处于经济衰退和战斗时期，加上家用燃气、汽车尾气毒性的转变以及精神活性药物的应用。物质滥用、离婚和抗抑郁处方药的变化水平可能也起着肯定作用。但是，失业、离婚和物质滥用的不良倾向不是必定伴随着自杀率的上升。解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and Prevention在英格兰和威尔士，尽管年轻男性的抗抑郁处方药的使用增多，但这一人群的自杀率上升。(Gunnell,2023).很多国家对不同时期、不同年龄段、不同人群的自杀率特征的队列争论提示：战后连续诞生的男性人群的自杀率高于战前诞生的相应人群的自杀率。这意味着即使总的自杀率已经降低，自杀造成的生命年损失PYLL数目可能已经增加。解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and Prevention各个年龄、性别人群自杀的倾向不同，这提示一个社会人口群体的危急因素可能：与另一个社会人口群体的危急因素极少相关 超过不同爱护因素的分布 在不同社会环境的作用不同解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and Prevention在讲英语的国家，1988年至2023年期间，15-24岁男孩的自杀率在美国降低了20%以上，英格兰和威尔士降低了27%，澳大利亚降低了32%。加拿大仅报道至1998年，降低了14%。新西兰和绝大多数欧洲国家也有相应降低。解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and Prevention解释年轻人自杀削减可能比证明导致以前年轻人自杀率上升的动机更难。心理治疗的可利用性提高或对自杀生疏水平的提高不太可能是导致这种降低的缘由。热线和公众教育方面的预防打算对预防自杀行为的效果不明显 (Shaffer,2023)。解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and Prevention目前自杀行为的季节变化可能是一个双相特征已经减弱，可能与双相障碍得到较好治疗有关Hakko,1998;Yip et al,1998,2023。在这一阶段还不能确定SSRIs的使用增多与年轻人的自杀削减有关(Shaffer,2023)。然而，几项最新争论显示：SSRIs显著缓解青少年的抑郁病症，同样它们能削减成年人的自杀意念(Verkes 等，1998)。解释自杀率的变化趋势续 Australian Institute for Suicide Research and PreventionWHO全球自杀预防与争论网络目的：目的：提高抑郁症的识别水平与治疗质量提高抑郁症的识别水平与治疗质量通过对高危人群的恰当处理来降低自杀通过对高危人群的恰当处理来降低自杀率和自杀未遂率率和自杀未遂率组建一个由自杀幸存者组成的自我帮助组建一个由自杀幸存者组成的自我帮助网络网络 Australian Institute for Suicide Research and PreventionWHO全球自杀预防与争论网络活动内容：活动内容：举办影响广泛的地区性举办影响广泛的地区性/全国性会议，以全国性会议，以提高人们对自杀的生疏提高人们对自杀的生疏实施有效的降低自杀率的策略实施有效的降低自杀率的策略支持建立幸存者的自我帮助组织支持建立幸存者的自我帮助组织培训初级卫生人员培训初级卫生人员 Australian Institute for Suicide Research and Prevention自杀预防的六个根本步骤l治疗精神病人l对拥有枪支进展掌握l家用煤气的脱毒处理l汽车尾气的脱毒处理l限制有毒物质的便利易得l媒体报道的基调要低l (WHO,1998)Australian Institute for Suicide Research and Prevention1.组织全球性、区域性、全国多部门参与的活动，以提高人们对自杀行为及其有效预防的生疏水平；2.加强国家在制定与评估国家自杀预防策略和打算方面的力量，如：SUPRE 策略策略实施 SUPRE的主要策略是基于以下两点：)对高危人群供给支持和治疗如抑郁患者、老年人、年轻人对高危人群供给支持和治疗如抑郁患者、老年人、年轻人；)限制自杀工具的便利易得如有毒物质；限制自杀工具的便利易得如有毒物质；)支持支持/加强自杀幸存者网络；加强自杀幸存者网络；)培训初级保健人员和其它部门的人员。培训初级保健人员和其它部门的人员。Australian Institute for Suicide Research and Prevention鼓舞收集有关致死性和非致死性自杀行为方面的数据。数据收集必需准确和最新。为了改善证明和分类程序，应当承受统一的标准和定义，并且应当常常这样进展数据收集与既往总结。相关机构的数据库必需建立一个网络，以便可以长期进展监测，因而更好地了解自杀的危急因素和自杀的轨迹。也应当得到与自杀行为数据库同步的重大社会指标的数据集。为了更好的预防工作为了更好的预防工作有必要：Australian Institute for Suicide Research and Preventionn在高桥和通往定层的高层建筑物上设置栅栏；n通过法律强制汽车制造商转变排气管的外形，并让发动机在经过肯定的空转周期之后自动停顿工作；n限制非农民接触杀虫剂和化肥；n需要对医生和药剂师开出的致死性医疗药物的处方进展监测，削减处方药量，并承受塑料浮泡的形式包装药品；n掌握枪支的便利易得。一些社会政策可以明确阻挡使用自杀工具，如：可能发生的环境变化可能发生的环境变化 Australian Institute for Suicide Research and Prevention针对高危人群的预防会错过大多数自杀。(Rosenman,1998)Australian Institute for Suicide Research and Prevention假设我们降低全人群暴露于自杀危急因素的水平而非仅仅识别和治疗高危人群，自杀率就会降低。(Rose,1985)Australian Institute for Suicide Research and Prevention现实没有令人信服的依据来说明教育、改善社会环境和支持系统或者开展较好的培训在预防自杀方面有实质的作用。(Wilkinson,1994)Australian Institute for Suicide Research and Prevention在英格兰和在英格兰和威尔士占全威尔士占全部自杀的部自杀的%人群人群估量自杀危急估量自杀危急性增加多少性增加多少参考文献参考文献确定的自杀高危人群确定的自杀高危人群Gunell&Frankel(1994)Australian Institute for Suicide Research and Prevention评估针对具体人群的干预效果所需样本大小的估量把握度80%，双侧5%显著性水平：Gunnell&Frankel(1994)Australian Institute for Suicide Research and Prevention通过查找具体的、有效的降低自杀行为的干预措施来提高公共卫生保健效劳的效果；有助于提高人们对自杀行为所造成的负担的生疏；查找打算致死性和非致死性自杀行为的牢靠且准确的因素，特殊是社会文化因素；表达自杀行为的特征；查找打算自杀未遂后寻求或不寻求卫生气构的因素。多地点自杀干预争论多地点自杀干预争论现在通过一个多地点自杀干预争论实施 SUPRE 打算(SUPRE-MISS)，该争论的目的是确定具体的危急因素与具体的、有效的降低自杀行为的干预措施。它的具体目标如下：Australian Institute for Suicide Research and Prevention假设自杀率与社会文化因素有关，那么预防自杀是有可能的。