危重患者的病情观察与护理ppt课件

危重患者危重患者 病情病情观察与察与护理理 危重患者的病情观察与护理ppt课件1 意意识与表情与表情瞳孔瞳孔面容与皮肤粘膜面容与皮肤粘膜一般一般护理理 生命体征生命体征观察察尿量尿量危重患者危重患者保持呼吸道通保持呼吸道通畅病情病情观察察加加强生活生活护理，理，预防并防并发症症 与与护理理加加强引流管引流管护理理 确保安全确保安全循循环系系统护理理系系统护理理呼吸系呼吸系统护理理中枢神中枢神经系系统护理理肾功能功能监测 2 一、一、一般一般护理理 3（一）意（一）意识和表情和表情 凡能引起大凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不功能的疾病，都可引起不同程度的意同程度的意识改改变，这种状种状态称称为意意识障碍。障碍。根据意根据意识障碍的程度可分障碍的程度可分为嗜睡、意嗜睡、意识模糊、模糊、昏睡和昏迷。也可出昏睡和昏迷。也可出现以以兴奋性增高性增高为主的高主的高级神神经中枢急性失中枢急性失调状状态，即，即谵妄。妄。应注意注意观察意察意识障碍的持障碍的持续时间、程度、程度变化、以判断病化、以判断病情的情的转归。患者表。患者表现为烦燥不安、主燥不安、主诉甚多等甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循示循环血量不足。如病情加重血量不足。如病情加重进而出而出现脑灌注灌注不良不良现象，象，则患者表情淡漠、反患者表情淡漠、反应迟钝、意、意识模糊，甚至昏迷。模糊，甚至昏迷。危重患者的病情观察与护理ppt课件4 （二）瞳孔（二）瞳孔 正常人双瞳孔等大、等正常人双瞳孔等大、等圆，直径，直径2.52.54.5mm4.5mm。当直径超当直径超过2 26mm6mm范范围以外以外则为病病态。瞳孔。瞳孔变化化是是颅内疾病、内疾病、药物中毒等病情物中毒等病情变化的一个重要指化的一个重要指症征。如双症征。如双侧瞳孔散大，常瞳孔散大，常见于一氧化碳、于一氧化碳、颠茄茄类、氰化物中毒；双化物中毒；双侧瞳孔瞳孔缩小常小常见于有机磷、于有机磷、巴比妥巴比妥类、吗啡啡类中毒；双中毒；双侧瞳孔大小不等或忽瞳孔大小不等或忽大忽小，是大忽小，是脑疝的早期征象；一疝的早期征象；一侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，多是因消失，多是因脑出血出血压迫迫动眼神眼神经所致；所致；双双侧瞳孔散大固定瞳孔散大固定为脑的不可逆的不可逆损害征象。昏迷害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔患者程度不同其瞳孔对光反光反应可以表可以表现存在、存在、迟钝和消失。和消失。（二）瞳孔 5（三）面容与皮肤黏膜（三）面容与皮肤黏膜危重患者的面容和表情多有危重患者的面容和表情多有 明明显的征象。患的征象。患 者面色潮者面色潮红、烦躁不安、躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常急性面容，常见于于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色槁、肤色苍白或白或铅灰，表情淡漠、眼灰，表情淡漠、眼窝下下陷、目光无神、反陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出、唇干舌燥、出冷汗冷汗为病危面容，多病危面容，多见于于严重休克、大出重休克、大出血等危重患者。唇甲血等危重患者。唇甲发绀或毛或毛细血管充盈血管充盈时间延延长，是微循，是微循环灌注不良及血液淤滞灌注不良及血液淤滞现象，是反象，是反应周周围循循环状状态的基的基础指指标。（三）面容与皮肤黏膜 6危重患者的病情观察与护理ppt课件7危重患者的病情观察与护理ppt课件8 呼吸呼吸：各种原因引起的肺内气体交各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使患者障碍，均可使患者发生呼吸改生呼吸改变。主要主要观察患者的呼吸察患者的呼吸频率、率、节律、深律、深浅度，呼吸音浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸情况。呼吸频率多于率多于4040次次/min/min或或少于少于8 8次次/min/min，出，出现点点头样呼吸或潮式呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表呼吸都是病情危重的表现。危重患者的病情观察与护理ppt课件9（五）尿量（五）尿量凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注及监测肾功能。危重患者的病情观察与护理ppt课件10（六）保持呼吸道通（六）保持呼吸道通畅昏迷患者昏迷患者应给予平卧予平卧头侧位，及位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，工气道患者，应定定时翻身、及翻身、及时吸痰、吸痰、拍背，以改善通气状拍背，以改善通气状态，防止，防止继发感感染。染。危重患者的病情观察与护理ppt课件11（七）加（七）加强生活生活护理，理，预防并防并发症症 重重视营养：保养：保证机体机体处于于总氮平衡或正氮平衡或正氮平衡。氮平衡。做好口腔做好口腔护理，保持口腔清理，保持口腔清洁。做好皮肤做好皮肤护理，理，预防防发生褥生褥疮。眼眼睑不能不能闭合的患者，合的患者，应涂涂红霉素眼膏霉素眼膏或敷凡士林或敷凡士林纱布保布保护角膜。角膜。保持大小便通保持大小便通畅，如有异常及，如有异常及时处理。理。危重患者的病情观察与护理ppt课件12（八）加（八）加强引流管引流管护理理 危重患者身上常置有多种引流管，危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通保持管道通畅，妥善固定，安全放，妥善固定，安全放置，定期更置，定期更换和消毒引流管及引流袋，和消毒引流管及引流袋，防止并防止并发感染。感染。危重患者的病情观察与护理ppt课件13（九）确保安全（九）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。危重患者的病情观察与护理ppt课件14 二、系统护理危重患者的病情观察与护理ppt课件15(一）循环系统1 1、中心静脉、中心静脉压（CVPCVP）定定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为512cmH2O。意意义：这对判断血容量、心功能及外周阻力有重要的实际临床意义。(一）循环系统16CVP与血压两者间的临床意义与血压两者间的临床意义 CVP与血压两者间的临床意义 17影响影响CVPCVP指指标的因素的因素 A、胸腹腔胸腹腔压力力变化可直接影响化可直接影响CVPCVP，如腹腔，如腹腔压力增高、膈肌力增高、膈肌上抬和胸腔上抬和胸腔积气、气、积液液时，CVPCVP也可增高，因此需也可增高，因此需结合患者合患者的具体情况、的具体情况、检查结果果进行行综合分析；合分析；B B、使用呼吸机者，胸腔内使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使力增高可使CVPCVP受到影响，故受到影响，故在在测CVPCVP时，应暂停呼吸机的使用；停呼吸机的使用；C C、CVPCVP的的导管不能插入管不能插入过长，导管在体内部分越管在体内部分越长，阻力，阻力就越大，就越大，测得的数得的数值也会受到影响，因此主也会受到影响，因此主张经颈、上肢插、上肢插入上腔静脉；入上腔静脉；D D、操作技操作技术失失误导管管进入右心室，或接入右心室，或接头松松动、导管扭曲、管扭曲、血血块部分堵塞、零点位置不准等均可影响部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVPCVP的正常的正常值；E E、如如经CVPCVP导管管输血、血、输入血入血浆制品和制品和药物，也可影响物，也可影响CVPCVP的准确性。的准确性。影响CVP指标的因素182 2、肺毛、肺毛细血管楔血管楔压（PAWPPAWP）是反映脉是反映脉压（PAPPAP）：肺毛血管楔）：肺毛血管楔压是是反映左心功能及前反映左心功能及前负荷的可靠指荷的可靠指标，正常，正常值为121218mmHg18mmHg。当其。当其值20mmHg20mmHg，说明明左心室功能正常，但左心室功能正常，但应限液治限液治疗；252530mmHg30mmHg提示左心功能提示左心功能严重不全，有重不全，有发生肺生肺水水肿的可能；的可能；8mmHg8mmHg，伴有排血量的降，伴有排血量的降低和周低和周围循循环障碍，提示血容量不足。肺障碍，提示血容量不足。肺动脉脉压（PAPPAP）是反映右心室阻力即右室）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常荷情况，正常值为101020mmHg20mmHg，若有，若有PAPPAP增高，易增高，易导致右心衰。致右心衰。2、肺毛细血管楔压（PAWP）193、监护导联心心电图分析分析 1 1、心率、心率计数的数的动态改改变程度，心房及心室率是否程度，心房及心室率是否规则；22、每一心、每一心动周期中是否有周期中是否有P P波，波，P P波后是否有波后是否有QRSQRS波，波，各房室波的形各房室波的形态是否相同；是否相同；33、P-RP-R间期及期及QRSQRS间期是否在正常范期是否在正常范围内；内；44、P-RP-R间期或期或QRSQRS是否是否规则，若，若节律不律不规则，是，是间断断出出现的的还是持久的；是持久的；55、危重患者常、危重患者常见的心律失常有：的心律失常有：窦性心律不性心律不齐、窦性心性心动过缓、窦性心性心动过速、房性期前收速、房性期前收缩、心房扑、心房扑动与心房与心房纤颤、交界性期前收、交界性期前收缩及交界性心律、室性及交界性心律、室性期前收期前收缩及室性及室性纤颤、心、心脏传导阻滞等。阻滞等。护士士应掌握掌握常常见心律失常的心心律失常的心电图特点，密切特点，密切观察心察心电图的的变化，化，发现问题及及时与医与医师联系，以便及系，以便及时处理。理。3、监护导联心电图分析20（二）呼吸系（二）呼吸系统通通过监护，判断呼吸功能，判断呼吸功能损害的害的程度，程度，评估呼吸治估呼吸治疗的效果和防止的效果和防止低氧血症、高碳酸血症或低氧血症、高碳酸血症或过度度换气气的的发生。生。危重患者的病情观察与护理ppt课件211 1、血氧、血氧饱和度和度 血氧血氧饱和度是反映血液中血和度是反映血液中血红蛋白蛋白与氧与氧结合的百分率，与合的百分率，与动脉血氧分脉血氧分压密切相关，密切相关，连续监测能及能及时反映患者反映患者有无缺氧和低氧血症的有无缺氧和低氧血症的发生，正常生，正常值为95%95%100%100%。如有休克，。如有休克，组织灌注不灌注不良、气道梗阻、通气不良、良、气道梗阻、通气不良、换气功能气功能障碍或吸入的氧障碍或吸入的氧浓度度过低，均可使氧低，均可使氧饱和度下降。血氧和度下降。血氧饱和度下降常与血和度下降常与血氧分氧分压下降成正比。下降成正比。1、血氧饱和度222 2、血气分析、血气分析血气分析血气分析为重症重症监护中不可缺少中不可缺少的指的指标，通，通过血气分析，可血气分析，可进一步一步了解肺呼吸功能，血液氧合情况及了解肺呼吸功能，血液氧合情况及体内酸碱平衡状体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、判断呼吸、循循环及及肾功能不全的程度有重要的功能不全的程度有重要的实用价用价值。2、血气分析23（三）中枢神（三）中枢神经系系统 危重患者危重患者应密切密切观察其意察其意识、瞳孔、瞳孔、对光反光反射及呼吸的射及呼吸的变化，并密切化，并密切监测颅内内压变化：化：11、当、当颅脑损伤伴有伴有脑桥或或脑底出血，出底出血，出现副交感神副交感神经兴奋作用，瞳孔作用，瞳孔则缩小至小至2mm2mm以下。以下。22、重度、重度颅脑损伤出出现较轻意意识障碍障碍时，其，其呼吸改呼吸改变为过度度换气后的呼吸气后的呼吸暂停表停表现。33、如舌后、如舌后坠，颅底出血，呼吸道分泌物堆底出血，呼吸道分泌物堆积引起呼吸道梗阻引起呼吸道梗阻时，呼吸可表，呼吸可表现为喘喘鸣、频率上升等呼吸困率上升等呼吸困难症状。症状。（三）中枢神经系统 244 4、严重重颅脑损伤发展展为脑水水肿或或颅内血内血肿时，则颅内内压明明显增高，增高，呼吸深而慢。呼吸深而慢。55、当出、当出现小小脑幕疝幕疝时，表，表现为过度呼吸度呼吸 与呼吸与呼吸暂停停规律的交替出律的交替出现，即所，即所谓的潮的潮式呼吸。多表示式呼吸。多表示为大大脑半球深部半球深部损伤，有，有向向脑干干发展的展的趋势。66、损伤涉及到延髓呼吸中枢涉及到延髓呼吸中枢时，则呼吸呼吸失去失去规律性，表律性，表现为呼吸失呼吸失调，甚至很快，甚至很快停止。停止。4、严重颅脑损伤发展为脑水肿或25（四）（四）肾功能功能监测 1 1、准确、准确记录尿量和尿比重尿量和尿比重变化：当每小化：当每小时尿量尿量20ml20ml时，应引起高度重引起高度重视。如患。如患者同者同时伴有心肺功能不全，尿少持伴有心肺功能不全，尿少持续3h3h以以上上则应及及时处理，以保理，以保证肾脏的有效血液的有效血液灌注量。灌注量。结合生命体征和合生命体征和监床表床表现来分析来分析少尿或无尿的原因，判断是属于少尿或无尿的原因，判断是属于肾前性、前性、肾性性还是是肾后性所致。若后性所致。若为血容量不足所血容量不足所致尿少可加速致尿少可加速补液；若液；若为肾功能功能损害所致，害所致，应严格限制格限制补液；若液；若为肾后性梗阻所致，后性梗阻所致，应设法解除梗阻。法解除梗阻。（四）肾功能监测2622、观察和察和记录肾功能的各功能的各项血、血、尿生化指示：尿生化指示：血、尿常血、尿常规测定；定；肌肌酐、尿素氮、尿素氮测定：定：1 1次次/d,/d,尿素尿素氮的氮的进行性增高行性增高应做做动态监测，以便，以便及早治及早治疗；K+K+、Na+Na+、C1-C1-、CO2CO2、-CP-CP测定：定：若血清若血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L，应警惕患者有警惕患者有无无肾衰竭。衰竭。危重患者的病情观察与护理ppt课件27 3 3、若尿液呈粉、若尿液呈粉红色或深茶色，色或深茶色，则提提示患者有不同程度的溶血示患者有不同程度的溶血现象。如外象。如外伤所致血所致血红蛋白或尿路蛋白或尿路细菌性感染，菌性感染，或有急性或有急性肾小管坏死。小管坏死。44、若出、若出现尿液尿液浑浊常反映尿中蛋白常反映尿中蛋白含量含量较高，提示患者由高，提示患者由创伤所致，所致，应进一步一步观察，并察，并给予适当予适当处理。理。28危重患者的病情观察与护理ppt课件29