血流动力学监测ppt课件

血流动力学监测血流动力学监测ICU陈小燕血流动力学监测ICU陈小燕1学习目标学习目标n n掌握NBP、ABP、CVP的护理n n掌握血流动力学各项指标的正常值n n熟悉血流动力学监测的方法及基本装置n n了解肺动脉漂浮导管及PICCO技术学习目标掌握NBP、ABP、CVP的护理2什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测n n由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态主要反应心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗什么是血流动力学监测由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对3分类分类无创血流动力学监测：对机体没有损害而获得心血管参数有创血流动力学监测：经体表插入各种探头或导管到血管或心腔来获得参数分类无创血流动力学监测：对机体没有损害而获得心血管参数4注意注意n n单一指标不能反应血流动力学状态n n重视血流动力学综合评估n n分析数值的连续性变化n n结合症状、体征综合判断注意5护士的职责护士的职责n n提供准确的数据n n能分析获得的数据n n能安全使用监测仪器护士的职责提供准确的数据6无创血流动力学监测无创血流动力学监测n n心率与心律的监测n n无创袖带血压监测n n症状：胸痛，气急，乏力n n体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量n n体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊无创血流动力学监测心率与心律的监测7next8 听诊血压听诊血压n n血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压n n监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠听诊血压血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压9自动无创血压测定（自动无创血压测定（NBP）n n应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。收缩压，舒张压及平均动脉压。n n影响测量值的因素：影响测量值的因素：*病人移动，寒战，烦躁病人移动，寒战，烦躁*心律失常，极快或极慢的心率心律失常，极快或极慢的心率*使用心使用心-肺机肺机*动脉压力短时间内迅速变化动脉压力短时间内迅速变化*严重休克或体温极低时严重休克或体温极低时 自动无创血压测定（NBP）应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血10NBP并发症并发症尺神经损伤肱二头肌间隙综合症输液受阻、SPO2监测中断NBP并发症尺神经损伤11注意事项注意事项袖带：宽度为上臂周径的1/2松紧度：两横指位置：平腋中线更换部位：6-8小时消毒：出院、转科、死亡注意事项袖带：宽度为上臂周径的1/212有创血流动力学监测有创血流动力学监测n n有创血压n n中心静脉压n n肺动脉漂浮导管n nPICCO有创血流动力学监测13有创血压（ABP）血流动力学监测ppt课件14适应症适应症1.1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；中大失血的手术；2.2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；疾病，或者无创血压难以监测者；3.3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;MODS;4.4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及以及嗜铬细胞瘤手术嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排或者燃料稀释法测定心排出量时；出量时；5.5.需要反复抽血动脉血气分析时；需要反复抽血动脉血气分析时；6.6.选择性造影，动脉插管化疗时选择性造影，动脉插管化疗时适应症各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大15禁忌症禁忌症1.1.穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；2.2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；处于肌体远端血管；处于肌体远端血管；处于肌体远端血管；3.3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.4.手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；5.5.ALLENALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。禁忌症穿刺部位或其附近存在感染；16动脉的选择1.1.桡动脉桡动脉-首选首选2.2.肱动脉肱动脉3.3.足背动脉足背动脉4.4.股动脉股动脉5.5.腋动脉腋动脉动脉的选择桡动脉-首选17用物准备用物准备1.1.穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；3M透明敷贴2.2.消毒用物、治疗巾、无菌手套3.3.冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升;加压袋、压力传感器4.4.压力模块、数据线、监护仪5.5.固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子用物准备穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；318测压装置测压装置测压装置19血流动力学监测ppt课件20穿刺前准备穿刺前准备（一）ALLEN试验（清醒病人）1、抬高前臂，术者用双手分别摸到桡动脉、尺动脉。2、嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡动脉、尺动脉血流，直至手部便苍白。3、放平前臂，解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。穿刺前准备（一）ALLEN试验（清醒病人）21血流动力学监测ppt课件22Allens试验试验n n正常：正常：5-7Sn n0-7S表示侧枝循环良好n n8-15S提示可疑n n15S提示侧枝循环不良禁选用桡动脉穿刺Allens试验正常：5-7S23（二）改良ALLEN试验（昏迷病人）利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。方法：方法：举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常，如不显示即为异常（二）改良ALLEN试验（昏迷病人）24 体位准备体位准备n n通常选用左手。将病人通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直患者手臂伸直,抬高抬高,略略向外展向外展;手指掌面向下压手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状手掌背曲呈反弓状,手腕手腕背屈背屈6060使穿刺部位皮肤使穿刺部位皮肤自然绷紧自然绷紧,桡动脉血管亦桡动脉血管亦相应拉直固定相应拉直固定,行穿刺时行穿刺时不易滚动不易滚动,此时桡动脉也此时桡动脉也更接近体表更接近体表,易把握进针易把握进针深度深度 体位准备通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下25穿刺点定位穿刺点定位n n常规法：常规法：手掌横纹上手掌横纹上1 12cm2cm的动脉搏动处。的动脉搏动处。n n十字定位法十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分再以此水平线的中点作一垂直平分线线;垂直线与第垂直线与第2 2或第或第2 2腕横交点处为穿刺点。腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法动位置时可采用此法.穿刺点定位常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。26消毒麻醉 建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；围侵润；围侵润；围侵润；消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注27定位，确定穿刺点n n左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端穿刺点在波动最清楚远端穿刺点在波动最清楚远端穿刺点在波动最清楚远端0.5cm0.5cm处；处；处；处；定位，确定穿刺点左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿28穿刺：穿透法n n见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管穿刺：穿透法29穿刺:浅入法n n见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进1 12mm2mm。穿刺:浅入法见血后压低角度，再进12mm。30置管n n抽出针芯，捻转同时推进外套管。抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。有阻力，必须套管尾端有血畅流出。置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管31连接 拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。连接。连接。连接。连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲32固定n n局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。33动脉血压（动脉血压（ABP）n n血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。n n正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。34有创动脉正常值有创动脉正常值年龄（岁）年龄（岁）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生儿新生儿7080708040504050小于小于101011011060806080小于小于404014014070807080小于小于505015015070807080小于小于606016016080908090小于小于7070170170100100注：小儿小儿SBP=80+年龄年龄*2，DBP=SBP*1/21/3;小于小于1岁的小儿岁的小儿SBP=68+月龄月龄*2（单位（单位mmHg）有创动脉正常值年龄（岁）SBP(mmHg)DBP(mmHg)35动脉血压的意义动脉血压的意义SBP：代表心肌收缩力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP70mmHgtobrainMBP60mmHgtoheartMBP50mmHgtokidney动脉血压的意义SBP：代表心肌收缩力和心排血量36影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素每搏输出量心率外周血管阻力大动脉弹性循环血量和血管容量比例影响动脉血压的因素每搏输出量37无创血压与有创血压无创血压与有创血压n n无创与有创血压数值可有无创与有创血压数值可有5-20mmHg5-20mmHg的差异（平均的差异（平均在在14mmHg14mmHg），上肢和下肢可有），上肢和下肢可有20-40mmHg20-40mmHg差异差异。n n发现发现14mmHg14mmHg以上的数值差异时以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动）有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）三通）*检查波形传输检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）无创血压与有创血压无创与有创血压数值可有5-20mmHg的差38动脉内压力图形的识别与分析uu 正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支升支、降支降支和和重搏波重搏波.uu升支升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为压，正常值为压，正常值为压，正常值为100-140mmHg100-140mmHg100-140mmHg100-140mmHg；uu降支降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成形成形成形成重搏波重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，之后动脉内压力继续下降至最低点，之后动脉内压力继续下降至最低点，之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这为舒张压，正常这为舒张压，正常这为舒张压，正常这60-90mmHg.60-90mmHg.60-90mmHg.60-90mmHg.uu从从从从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加陡峭，波幅逐渐增加陡峭，波幅逐渐增加陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主，因此股动脉的收缩压要比主，因此股动脉的收缩压要比主，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：正常动脉39波型分析正常动脉压波形正常动脉压波形1.收缩相超射支收缩相超射支 2.收缩相峰值收缩相峰值 3.收缩相下降支收缩相下降支 4.重搏切迹重搏切迹 5.舒张相下降支舒张相下降支 6.舒张压舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉不同部位动脉波形变化波型分析正常动脉压波形123456循环外40异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波：低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心41如何保证监测的准确？如何保证监测的准确？n n换能器归零n n换能器的位置n n保证波形传输准确n n监测管道与导管的护理n n测量时的体位n n正确的分析如何保证监测的准确？换能器归零42血流动力学监测ppt课件43并发症并发症n n血栓形成n n动脉栓塞、空气栓塞n n出血、渗血、血肿n n全身或局部感染n n肢端坏死并发症血栓形成44防治防治n n1、Allens试验阳性禁穿桡动脉n n2、严格无菌操作n n3、减少动脉损伤n n4、排尽空气n n5、有血块及时抽出n n6、及时更换测压部位n n7、妥善固定，避免移动n n8、定时肝素盐水冲洗防治1、Allens试验阳性禁穿桡动脉45动脉测压管护理动脉测压管护理n n加压、密闭：加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开n n固定：固定：薄膜湿、松动、渗血时及时更换薄膜湿、松动、渗血时及时更换n n无菌操作：无菌操作：尽早拔除导管，留置一般尽早拔除导管，留置一般3-53-5天，不超过天，不超过7 7天天n n观察：观察：灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 n n更换测压系统：更换测压系统：压力传感器压力传感器BIWBIW，冲管液，冲管液QDQD动脉测压管护理加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打46中心静脉压（CVP）血流动力学监测ppt课件47中心静脉压（中心静脉压（CVP）血液从全身静脉回流至右心房,右房压就是CVP正常值5-12cmH2O3-8mmHg中心静脉压（CVP）血液从全身静脉回流至右心房,右房压就是48中心静脉压中心静脉压n n右心室的前负荷右心室的前负荷n n反映循环反映循环容量容量n n反映心脏反映心脏泵血功能泵血功能n n反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压n n 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸n n间接反映左室功能：左心衰的晚期表现间接反映左室功能：左心衰的晚期表现中心静脉压右心室的前负荷49用物准备用物准备1.1.深静脉穿刺针：BD、ARROW单、双腔2.2.消毒用物、一次性穿刺包、手术衣3.3.冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升、一次性压力传感器（BD、益心达）4.4.压力模块、数据线、监护仪用物准备深静脉穿刺针：BD、ARROW单、双腔50测量部位测量部位n n颈内静脉n n锁骨下静脉n n股静脉测量部位颈内静脉51影响因素影响因素n n（1 1）.病理因素病理因素病理因素病理因素：CVPCVP升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。各种疾病及先天和后天心脏病。CVPCVP降低见于失血和脱水降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。及周围血管扩张如过敏性休克。n n（2 2）.神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素：交感神经兴奋时交感神经兴奋时CVPCVP增高。增高。n n（3 3）.药物因素药物因素药物因素药物因素：用血管活性药都影响用血管活性药都影响CVPCVP。n n（4 4）.其他其他其他其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使均使CVPCVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，CVPCVP降低。降低。影响因素52中心静脉压（中心静脉压（CVP）CVP：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误,缩血管药物应用CVP：心脏充盈不佳，血容量不足中心静脉压（CVP）CVP：右心功能不全，容量过多，心包53CVP波形波形CVP波形54CVP各波形意义各波形意义n nA A波：由右心房收缩产生，波：由右心房收缩产生，EKGPEKGP波之后波之后n nC C波：三尖瓣关闭所产生，波：三尖瓣关闭所产生，C C波下降即心室开始射血波下降即心室开始射血n nX X波：右心房舒张时容量减少波：右心房舒张时容量减少n nV V波：心室收缩射血波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力房的血产生的压力n nY Y波：三尖瓣开放，右心房排空波：三尖瓣开放，右心房排空n nA A与与V V应几乎相同应几乎相同CVP各波形意义A波：由右心房收缩产生，EKGP波之后55中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压中心静脉压动脉压动脉压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足快速补液快速补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高低低心功能不全心功能不全强心输氧利尿强心输氧利尿高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩肺循环阻力升高肺循环阻力升高扩张血管扩张血管正常正常低低血容量轻度不足或血容量轻度不足或心功能不全心功能不全快速补液实验快速补液实验区别原因后处理区别原因后处理高高中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压动脉压原因56影响波形传输的因素影响波形传输的因素n n管道堵塞n n管道太长n n太多连接处n n连接不紧密n n管道中有血或气泡n n换能器损坏影响波形传输的因素管道堵塞57并发症并发症n n感染n n心律失常n n出血和血肿n n气胸和血胸n n气栓n n血栓n n神经和淋巴损伤n n血管及心脏穿孔并发症感染58护理护理n n严格无菌操作，预防CRBSIn n确保深静脉通畅，回血好n n保持深静脉和测压管的密闭n n深静脉敷料及时更换，CVP压力传感器BIW更换，输液器及稀肝素盐水QD更换n n妥善固定，防止脱开护理严格无菌操作，预防CRBSI59肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管漂浮导管肺动脉漂浮导管漂浮导管60肺动脉导管监测Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（1）结构漂浮导管管腔分四个部分：导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化图图55Swan-Ganz漂浮导管的结构肺动脉导管监测Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（1）61Swan-Ganz导管监测的目的n n早期发现病人的血液动力学改变n n鉴别某些心衰、休克病人的病因n n指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效n n监测血氧饱和度n n进行科研观察Swan-Ganz导管监测的目的62心输出量测定为温度稀释法连续温度稀释法（1992）漂浮导管原理心输出量测定为温度稀释法连续温度稀释法（1992）漂浮导管原63漂浮导管适应证1 1、左心功能不全、左心功能不全(EF(EF4040或或CICI2.0L/min.m2.0L/min.m22)2 2、低心排综合征、低心排综合征3 3、心源性、低血容量、感染性、严重创、心源性、低血容量、感染性、严重创伤性休克伤性休克4 4、右心衰、肺动脉高压、右心衰、肺动脉高压5 5、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定漂浮导管适应证1、左心功能不全(EF40或CI2.0L64禁忌症禁忌症n n急性感染性疾病n n细菌性心内膜炎n nCLBBBn n频发室性心律失常n n严重肺动脉高压n n活动性风湿病n n严重出血倾向n n严重缺氧禁忌症急性感染性疾病65用物准备用物准备n n一次性穿刺包、消毒物品n n2%利多卡因、冰生理盐水n n无菌手术衣、敷贴n n漂浮导管及穿刺鞘1套n n压力传感器2套n n肝素盐水2、压力包2用物准备一次性穿刺包、消毒物品66漂浮导管及穿刺鞘漂浮导管及穿刺鞘67用物准备用物准备n n具有有创压力和心排量监测指标的监护仪：压力模块及导线2套、CCO模块及导线1套用物准备具有有创压力和心排量监测指标的监护仪：压力模块及导线68插管途径插管途径n n颈内静脉n n锁骨下静脉n n颈外静脉n n贵要静脉n n股静脉插管途径颈内静脉69漂浮导管穿刺漂浮导管穿刺70漂浮导管固定漂浮导管固定71漂浮导管应用漂浮导管应用漂浮导管应用72漂浮导管应用漂浮导管应用73漂浮导管监测内容漂浮导管监测内容n n中心静脉压n n右房压n n肺动脉收缩压、肺动脉舒张压n n肺动脉嵌压n n心排血量、心脏指数n n外周血管阻力等漂浮导管监测内容中心静脉压74中心静脉压（中心静脉压（CVP/RAP）n n上下腔静脉与右房交界处的压力n n影响因素：*血液容量与流速*血管弹性*右心各腔的充盈与收缩力*胸腔内压力n n正常值：3-8mmHg中心静脉压（CVP/RAP）上下腔静脉与右房交界处的压力75肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（PASP）n n右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力n n正常值：正常值：20-30mmHg20-30mmHg（=右室收缩压）右室收缩压）n n意义：意义：*反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化反映肺循环变化*间接反映左室功能间接反映左室功能PAPPAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，狭窄，COPDCOPD，左心功能不全，肺血增多（左向右，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）分流）肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力76肺动脉舒张压（肺动脉舒张压（PADP）n n肺动脉瓣关闭时肺循环的压力n n正常值：7-12mmHGn n意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWP肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力77肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWP）n n肺动脉嵌顿后测得的压力n n正常值：6-12mmHgn n意义：反映左室充盈最准确的指标n nPAWP=PADP=LVEDPPAWPPAWP20 mmhg 20 mmhg 时可见肺淤血时可见肺淤血PAWPPAWP30 mmhg 30 mmhg 时出现肺水肿。时出现肺水肿。肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力78心排血量（心排血量（CO）n n每分钟心脏（左室）泵出的血量n n正常值：4-8L/分CO=HRSV意义：判断心脏泵功能心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量79心脏指数（心脏指数（CI）n n每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量n n正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSAn n意义：比CO更准确反映心输出心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量80外周血管阻力（外周血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力n n正常值SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标外周血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血81并发症并发症n n1、静脉穿刺并发症：空气栓塞、动脉损伤、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、血胸、气胸n n2、送入导管时的并发症：心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、肺动脉痉挛n n3、保留导管时的并发症：气囊破裂、导管折断、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身感染等并发症1、静脉穿刺并发症：空气栓塞、动脉损伤、局部血肿、神经82护理护理n n无菌操作n n严密观察心律、血压变化n n严密观察各波形的变化n n保持管路通畅，持续2-4ml/分肝素盐水冲管n n妥善固定护理无菌操作83PICCOPICCO84什么是什么是PiCCO技术？技术？n npulseindicatorcontinouscardiacoutput什么是PiCCO技术？pulseindicatorcon851.1.什么是什么是什么是什么是PiCCOPiCCO技术技术技术技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管原理:肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合应用:测量血液动力监测和容量管理优点:使大多数病人不再需要放置肺动脉导管1.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和86中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.0316.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP187PiCCO监测方法方法n n测量开始，从测量开始，从中心静脉中心静脉注入注入盐水（盐水（88）。经过上腔静脉。经过上腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉血管外肺水血管外肺水肺静脉肺静脉左心左心房房左心室左心室升主动脉升主动脉腹主动脉腹主动脉股动脉股动脉PiCCOPiCCO导管导管接收端接收端n n计算机画出热稀释曲线计算机画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数得出一基本参数n n然后结合然后结合PiCCOPiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。具有特殊意义的重要临床参数。n n为了校正脉波轮廓心排血量，需要完成为了校正脉波轮廓心排血量，需要完成三次测定三次测定。PiCCO监测方法测量开始，从中心静脉注入盐水（8）。经88PICCO法可测的临床参数法可测的临床参数1 1）心心排排血血量量/心心排排血血指指数数不不需需要要注注射射冰冰水水就就可可以以连连续续显显示，（示，（CO/CICO/CI）：变异度只有）：变异度只有3.58%3.58%。2 2）心心脏脏舒舒张张末末总总容容积积量量（GEDVGEDV）真真正正反反映映心心脏脏的的前前负负荷荷数值。数值。3 3）胸胸腔腔内内总总血血容容量量（ITBVITBV）：可可以以精精确确反反映映病病人人的的血血容容量量情况，指导临床输液治疗。情况，指导临床输液治疗。4 4）血血管管外外肺肺水水（EVLWEVLW）：是是目目前前为为止止监监测测肺肺水水肿肿最最具具特异性的量化指标。特异性的量化指标。5 5）其其它它指指标标：血血压压（BpBp）、心心率率（HRHR）、每每搏搏输输出出量量（SVSV）、体体循循环环阻阻力力（SVRSVR）、心心功功能能指指数数（CFICFI）、心肌收缩指数（心肌收缩指数（dmax/dtdmax/dt）PICCO法可测的临床参数1）心排血量/心排血指数不需要注射89PiCCOPiCCO监测监测PiCCO PiCCO监测PiCCO90PICCO监护监护n n了解仪器结构性能了解仪器结构性能n n掌握连接方法掌握连接方法n n做好穿刺配合做好穿刺配合n n正确连接管路，确保参数的准确性正确连接管路，确保参数的准确性n n严格无菌操作，严防严格无菌操作，严防CRBSICRBSIn n熟练读取各类参数，并做好记录熟练读取各类参数，并做好记录n n根据监测参数，分析评估病情，掌握血液动力学变化，做根据监测参数，分析评估病情，掌握血液动力学变化，做好病人容量管理好病人容量管理n n做好心理护理及解释工作做好心理护理及解释工作n n严防各类并发症的发生（管路脱开、感染。）严防各类并发症的发生（管路脱开、感染。）PICCO监护了解仪器结构性能91谢谢谢谢谢谢92