脑血管畸形介入治疗进展ppt课件

脑血管畸形介入治疗进展谭华桥 MD.Ph.D上海交通大学附属第六人民医院介入影像科云南.西双版纳.2012.12 脑血管畸形介入治疗进展谭华桥 MD.Ph.D云南.西双版1 1脑血管畸形分类传统分类（传统分类（19661966）脑动静脉畸形脑动静脉畸形海绵状血管瘤海绵状血管瘤毛细血管扩张症毛细血管扩张症静脉血管瘤静脉血管瘤新的分类新的分类血管畸形伴动静脉分流血管畸形伴动静脉分流 动静脉畸形（动静脉畸形（AVMAVM）丛状巢丛状巢 混合型（丛状混合型（丛状-瘘道）巢瘘道）巢 动静脉瘘（动静脉瘘（AVFAVF）单发或多发瘘单发或多发瘘 单蒂或多蒂单蒂或多蒂血管畸形不伴动静脉分流血管畸形不伴动静脉分流 毛细血管扩张症毛细血管扩张症 静脉畸形静脉畸形 海绵状血管瘤海绵状血管瘤脑血管畸形分类传统分类（1966）新的分类2 2AVM流行病学 发病率：发病率：0.005-0.6%0.005-0.6%孤立性动静脉畸形：尸检发病率孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%.0.04-0.52%.多发动静脉畸形：多发动静脉畸形：2%2%动静脉畸形多发动静脉畸形多发AVMAVM相关的出血发生率相关的出血发生率 0.51/100,0000.51/100,000人人.年年性别倾向性别倾向 男女大致均等，但男性稍多见（男女大致均等，但男性稍多见（55%55%）发病年龄发病年龄 大多数在大多数在5050岁发病，发病峰值年龄在岁发病，发病峰值年龄在20-4020-40岁之间，岁之间，在在1515岁发岁发病，平均年龄病，平均年龄 31.2 31.2岁岁 AVM流行病学 发病率：0.005-0.6%3 3AVM血流动力学 低动脉流入压，高静脉流出压低动脉流入压，高静脉流出压 血流分布异常血流分布异常 盗血现象盗血现象 正常脑灌注不足正常脑灌注不足 正常脑血管自动调节功能受损正常脑血管自动调节功能受损AVM血流动力学 低动脉流入压，高静脉流出压4 4 AVM Spetzler-Martin分级 AVM Spetzler-Martin分级5 5AVM血管构筑分型 终末供血型终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团终止于畸形血管团 穿支供血型穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团管团伴有动脉瘤的动静脉畸形伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤合并动脉瘤伴有静脉瘤的动静脉畸形伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。AVM血管构筑分型 终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组6 6终末型穿支型终末型穿支型7 7直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张8 8AVM栓塞治疗发展史 19601960年年 Luessenhop Luessenhop采用硅胶微球栓塞采用硅胶微球栓塞AVM-AVM-开创血管内栓塞治开创血管内栓塞治疗疗AVM AVM 的历史的历史2020世纪世纪7070年代年代(1970s),(1970s),采用采用“calibrate leak ballooncalibrate leak balloon”技术使技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVMAVM2020世纪世纪8080年代年代(1980s),(1980s),微导管和微导丝设计改进，使得采用微导管和微导丝设计改进，使得采用PVAPVA、丝线、无水酒精和、丝线、无水酒精和IBCAIBCA超选择性病灶供血动脉栓塞超选择性病灶供血动脉栓塞AVMAVM成为现实，但成为现实，但IBCAIBCA毒性和致癌性，使其退市，毒性和致癌性，使其退市，新引入新引入nBCAnBCA2020世纪世纪9090年代年代(1990s),(1990s),采用以采用以PVAPVA和和NBCANBCA栓塞栓塞AVMAVM成为血管内成为血管内治疗治疗AVMAVM主流主流20002000年，年，Trufill nBCATrufill nBCA被被FDAFDA批准用栓塞批准用栓塞AVMAVM，使其成为血管，使其成为血管内治疗内治疗AVMAVM的里程碑的里程碑20032003年，年，OnyxOnyx被被FDAFDA批准用栓塞批准用栓塞AVM AVM AVM栓塞治疗发展史 1960年 Luessenhop采用9 9AVM栓塞治疗指征适应症适应症n n不适宜直接手术者不适宜直接手术者 n n病变位于重要功能区、如病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并等，手术后会产生严重并发症和后遗症者发症和后遗症者 n n高血流病变、盗血严重，高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征可能发生过度灌注综合征者者 禁忌症禁忌症n n微导管难以超选择插管的微导管难以超选择插管的AVMAVMn n穿支动脉供血型穿支动脉供血型AVMAVMn n区域性闭塞试验出现神经区域性闭塞试验出现神经功能缺损功能缺损 n n全身状况差，不能耐受介全身状况差，不能耐受介入治疗入治疗 n n患者拒绝治疗。患者拒绝治疗。AVM栓塞治疗指征适应症禁忌症1010AVM栓塞材料 固体栓塞剂固体栓塞剂固体栓塞剂固体栓塞剂 颗粒颗粒-PVA-PVA 真丝线段真丝线段 液体栓塞剂液体栓塞剂液体栓塞剂液体栓塞剂 黏附性黏附性黏附性黏附性 IBCA IBCA（Isobutyl-2-cyanoacrylateIsobutyl-2-cyanoacrylate）-氰基丙烯酸丁酯氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl(n-butyl cyanocrylate,NBCA)cyanocrylate,NBCA)Glubran(NBCA-MS)Glubran(NBCA-MS)胶胶 非黏附性非黏附性非黏附性非黏附性 Onyx Onyx（Onyx 18Onyx 18、Onyx 20 Onyx 20、Onyx 34Onyx 34）AVM栓塞材料 固体栓塞剂 1111AVM栓塞微导管漂浮微导管漂浮微导管 l l MagicMagic导管导管l l MarathonMarathon导管导管Onyx兼容微导管l l Echelon Echelon l l Rebar Rebar l l Marathon Marathon l l Ultraflow Ultraflow l l SONICSONICAVM栓塞微导管漂浮微导管 1212Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter,SONIC:Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2010 31:947远侧段近侧段解脱点标记（第二个）兼容DMSODMSO不兼容a New Detachable Tip Microcatheter,SONICBrain Arteriovenous Malformati1313AVM栓塞治疗临床应用 辅助性治疗辅助性治疗 辅助显微外科手术辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM AVM 辅助立体定向放射治疗辅助立体定向放射治疗-功能区、深部功能区、深部AVMAVM根治性治疗根治性治疗姑息性治疗姑息性治疗-深部、大的、任何治疗手段单独或深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的联合均难以根治的AVMAVMAVM栓塞治疗临床应用 辅助性治疗 1414第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞1515辅助外科手术切除栓塞前栓塞后 术中术后 辅助外科手术切除栓塞前栓塞后 术中术后 1616辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前部分栓塞立体定向放射治疗后辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前部分栓塞立体定向放射治疗后1717AVM栓塞治疗基本原则 栓塞范围和部位取决于于治疗目标栓塞范围和部位取决于于治疗目标 对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管 高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞 AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤 微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散AVM栓塞治疗基本原则 栓塞范围和部位取决于于治疗目标 1818栓塞安全区域示意图栓塞安全区域示意图栓塞安全区域示意图1919微导管到达病灶后行超选择造影评估微导管到达病灶后行超选择造影评估AVMAVM血管构筑，测定血管构筑，测定A-VA-V循环时间循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。根据循环时间选择配置胶的浓度。栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损功能缺损栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张力释放头端弹跳。力释放头端弹跳。栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导管或继续注射。管或继续注射。对于大型高流量的脑对于大型高流量的脑AVMAVM，应严格监测血压及颅内压、控，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。制血压，防止过度灌注综合症发生。NBCA栓塞注意事项微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循2020Onyx栓塞注意事项OnyxOnyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待3030秒秒2 2分钟，分钟，待导管头端完全封堵待导管头端完全封堵“block”“block”血流后，再继续注射血流后，再继续注射OnyxOnyx。OnyxOnyx栓塞返流不能多于栓塞返流不能多于1.5cm1.5cm，否则微导管被，否则微导管被OnyxOnyx包埋过多包埋过多留置体内。留置体内。对于大型高流量的脑对于大型高流量的脑AVMAVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。开颅手术治疗。Onyx栓塞注意事项Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以2121AVM栓塞并发症非靶区域误栓非靶区域误栓 过度灌注综合症：过度灌注综合症：术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能；功能；严格限制一次性栓塞的范围；严格限制一次性栓塞的范围；在治疗中或术后密切监测血压；在治疗中或术后密切监测血压；避免引流静脉栓塞而分流仍然残留避免引流静脉栓塞而分流仍然残留 引流静脉栓塞和血栓形成引流静脉栓塞和血栓形成 急性或迟发性急性或迟发性AVMAVM破裂以及脑实质内血肿破裂以及脑实质内血肿 引流静脉流出道狭窄或闭塞引流静脉流出道狭窄或闭塞 AVMAVM部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域 栓塞后伴发动脉瘤破裂栓塞后伴发动脉瘤破裂迟发性血栓形成迟发性血栓形成 微导管黏附血管留置或包埋留置微导管黏附血管留置或包埋留置AVM栓塞并发症非靶区域误栓 2222AVM栓塞治疗典型病例AVM栓塞治疗典型病例2323病例1.男，34岁,头痛头晕两月余。Spetzler 级，左侧额顶叶AVM，多支供血动脉，单支引流静脉 NBCA栓塞ACA病例1.男，34岁,头痛头晕两月余。Spetzler 级，2424MCANBCA栓塞MCANBCA栓塞2525病例2.男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再次出血Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经上矢状窦、直窦回流至窦汇 NBCA栓塞MCA分支ACA分支病例2.男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院12626PCA分支NBCA栓塞PCA分支NBCA栓塞2727 病例3.男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。胼胝体AVM，Spetzler 级,双侧大脑前动脉供血 NBCA栓塞 病例3.男，49岁，双侧侧脑2828病例4.男，21岁，头痛伴呕吐十天。Spetzler级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回流入皮层静脉，上矢状窦。NBCA栓塞病例4.男，21岁，头痛伴呕吐十天。Spetzler2929 NBCA栓塞 NBCA栓塞3030 病例5.男，62岁，CT示右侧侧脑室出血Spetzler 级，右侧顶枕部AVM，多支供血动脉，通过大脑上静脉及大脑下静脉引流入上矢状窦及乙状窦。NBCA栓塞 病例5.男，62岁，C3131 NBCA栓塞 NBCA栓塞3232 病例6.男，32岁，癫痫发作一次。Spetzler 级，右侧颞叶AVM，右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。NBCA栓塞 病例6.男，32岁，癫痫发作一次3333 Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇病例7.男，30岁，蛛网膜下腔出血，环池、侧脑室、三、四脑室内出血NBCA栓塞 Spetzler 级，左3434 病例8.女，37岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次，CT示第四脑室内点状高密度影 Spetzler 级，左侧顶枕部CAVM，多支供血动脉，经直窦回流至窦汇NBCA栓塞 病例8.女，37岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次3535 NBCA栓塞 NBCA栓塞3636病例 1.男,44岁,反复癫痫发作,Spetzler 级,左侧顶部AVM,大小约3.5cm,多支供血动脉,浅静脉和深静脉引流Onyx栓塞Y-刀后 2年 病例 1.男,44岁,反复癫痫发作,Spetzler 级3737Onyx栓塞病例2.女,37岁,高流量AVF16minute 3.4ml Onyx 34Postprocedure 6w-follow-upOnyx栓塞病例2.女,37岁,高流量AVF16minut3838病例3.女，28岁，右颞AVM，反复癫痫发作Onyx栓塞12minute28minute62minute病例3.女，28岁，右颞AVM，反复癫痫发作Onyx3939病例4.女,31岁,右颞AVM,反复癫痫发作Onyx栓塞3days手术切除后病例4.女,31岁,右颞AVM,反复癫痫发作Onyx栓4040病例5.男，33 岁，顶叶AVM破裂Onyx栓塞病例5.男，33 岁，顶叶AVM破裂Onyx栓塞4141病例6.男，28岁，右侧顶枕部3cm AVMOnyx栓塞病例6.男，28岁，右侧顶枕部3cm AVMOnyx4242Onyx栓塞病例 7.男,37岁，右枕叶AVM,S-M3级6m Follow-Up6m Follow-UpOnyx栓塞病例 7.男,37岁，右枕叶AVM,S-M3级4343Onyx栓塞病例8 男，35岁，右顶叶AVM,S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫postprocedurepostprocedurepostprocedure6m FU6m FUOnyx栓塞病例8 男，35岁，右顶叶AVM,S-M3级,4444双动脉插管双动脉插管onyxonyx栓塞栓塞女，51岁，右侧额叶AVM NBCA栓塞、立体定向放射治疗后双动脉插管onyx栓塞女，51岁，右侧额叶AVM NBCA4545双动脉插管双动脉插管onyxonyx栓塞栓塞女，13岁，右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级2次栓塞后6m FU6m FU双动脉插管onyx栓塞女，13岁，右侧额叶AVM破裂血肿4646巢周 Onyx栓塞 巢周 Onyx栓塞 4747Onyx栓塞男，23 岁，左侧枕叶AVMOnyx栓塞男，23 岁，左侧枕叶AVM4848Onyx栓塞Onyx栓塞4949Onyx栓塞男,53岁,右侧额叶AVM，反复癫痫发作 Onyx栓塞男,53岁,右侧额叶AVM，反复癫痫发作 5050Onyx 栓塞-单次栓塞男，48岁，左侧小脑半球AVM，S-M2级Onyx 栓塞-单次栓塞男，48岁，左侧小脑半球AVM，S5151Onyx 栓塞-单次栓塞女，29岁，右枕叶AVM，S-M 4级6m FU6m FUOnyx 栓塞-单次栓塞女，29岁，右枕叶AVM，S-M5252Onyx 栓塞-单次栓塞男，53岁，左侧额叶AVM，S-M1级6m FUOnyx 栓塞-单次栓塞男，53岁，左侧额叶AVM，S-M5353Onyx 栓塞-单次栓塞Onyx 栓塞-单次栓塞5454Onyx 栓塞-分次栓塞Onyx 栓塞-分次栓塞5555PVAPVAPVAPVA栓塞栓塞栓塞栓塞 栓塞前栓塞后4m FUPVA栓塞 栓塞前栓塞后4m FU5656Thank you!5757