介入治疗术前术后用药及处理ppt课件

介入治疗术前、术中及术介入治疗术前、术中及术后的用药和处理后的用药和处理介入治疗术前、术中及术后的用药和处理介入治疗发展迅速介入治疗发展迅速 心血管疾病是当今社会主要死亡原因心血管疾病是当今社会主要死亡原因（300/h）冠心病发生率逐年增高冠心病发生率逐年增高 介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低 目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步入药物涂层支架时代入药物涂层支架时代介入治疗发展迅速 心血管疾病是当今社会主要死亡原因（30 PCI术前药物准备术前药物准备 冠脉支架时代的常规抗血小板方案：冠脉支架时代的常规抗血小板方案：阿司匹林阿司匹林（ASA）噻氯匹定（）噻氯匹定（抵克力得）抵克力得）能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事 件，包括：件，包括：l 亚急性血栓形成亚急性血栓形成l 血管并发症血管并发症l 严重出血严重出血 PCI术前药物准备 冠脉支架时代的常规抗血小板方案 对适宜行对适宜行PCI的病人至少术前三天开始予的病人至少术前三天开始予阿司匹林阿司匹林 75-100mg噻氯匹定噻氯匹定500mg/d l噻氯匹定不可逆性抑制噻氯匹定不可逆性抑制ADP与其血小板受体与其血小板受体 结合，阻止结合，阻止GPb/a受体活化，抑制血小板受体活化，抑制血小板聚集。聚集。l噻氯匹定抗血小板作用出现时间：噻氯匹定抗血小板作用出现时间：2448hl高峰时间：高峰时间：57dl停药后作用消失时间停药后作用消失时间:2d 对适宜行PCI的病人至少术前三天开始予阿司匹林 75-冠脉支架后不同抗栓方案冠脉支架后不同抗栓方案MACE发生率比发生率比较较冠脉支架后不同抗栓方案MACE发生率比较噻氯匹定的不良反应噻氯匹定的不良反应l胃肠道不适胃肠道不适l皮疹皮疹l肝功能异常肝功能异常l中性粒细胞减少中性粒细胞减少l血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜噻氯匹定的不良反应胃肠道不适氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)新型新型ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 药代动力学特征药代动力学特征l 口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚集作用，五天达最大效应集作用，五天达最大效应l肝脏代谢肝脏代谢l半衰期半衰期8小时小时l氯吡格雷氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集作用与噻氯匹定抗血小板聚集作用与噻氯匹定500mg/d相当相当氯吡格雷(波立维)新型ADP受体拮抗剂 药代动力学特征冠脉支架后冠脉支架后氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林较阿司匹林较噻氯匹噻氯匹定定阿司匹林不增加阿司匹林不增加心脏事件发生率，副心脏事件发生率，副作用更少作用更少冠脉支架后氯吡格雷阿司匹林较噻氯匹定阿司匹林不增加心脏事 氯吡格雷氯吡格雷l 是目前唯一被证明能够防止动脉粥样是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)(CAPRIE)l 氯吡格雷氯吡格雷比阿司匹林多预防比阿司匹林多预防2626的临的临床事件床事件l 氯吡格雷氯吡格雷至少与阿司匹林一样安全至少与阿司匹林一样安全 氯吡格雷 是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成ESC ESC 指南中对氯吡格雷的总的关键信息指南中对氯吡格雷的总的关键信息l氯吡格雷氯吡格雷先进的先进的ADP受体拮抗剂受体拮抗剂lESC指南关于氯吡格雷的临床证据指南关于氯吡格雷的临床证据 CAPRIE试验试验 PCI-CURE试验试验 CREDO试验试验ESC 指南中对氯吡格雷的总的关键信息氯吡格雷先进的ADPESC ESC 指南中对氯吡格雷总的关键信息指南中对氯吡格雷总的关键信息 对无对无对无对无STSTSTST段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗2002200220022002l推荐氯吡格雷推荐氯吡格雷(波立维波立维)用于准备做血管造影的病人用于准备做血管造影的病人,除非病人有除非病人有可能在可能在5天内进行紧急手术天内进行紧急手术 2002 指南新推荐指南新推荐l推荐可将推荐可将氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)用于对不能耐受阿司匹林的病人的急用于对不能耐受阿司匹林的病人的急性和长期治疗性和长期治疗(CAPRIE)l推荐用于植入支架的病人推荐用于植入支架的病人-从证据水平从证据水平C 升级为证据水平升级为证据水平B(2002 指南指南)ESC 指南中对氯吡格雷总的关键信息 对无ST段抬高的急性CAPRIE研究研究 CAPRIE研究 波立维的益处波立维的益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益波立维更有益波立维更有益相对危险度降低相对危险度降低相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%)(%)(%)-30-30-20-20-10-100 01010202030304040脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡7.6所有事件所有事件所有事件所有事件8.7-40-40对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低相对危险度降低1Easton.Neurology 1998;50(suppl 4):A157.2Gent.Circulation 1997;96(8):I-467.3CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;349:1329-1339.波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低(%)CAPRIECAPRIE研究研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺血性事件血性事件血性事件血性事件*比阿司比阿司比阿司比阿司匹林匹林匹林匹林*多多多多26%26%25阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1,21,2 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷1,21,226%0510152024241919预防的事件率预防的事件率/1,000/1,000患者患者/年年 1.1.CAPRIE Steering Committee.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.Lancet 1996;348:1329-1339.2.2.Antiplatelet Trialists Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.106.*心梗、缺血性中风、血管性死亡心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据根据CAPRIECAPRIE试验和抗血小板试验试验和抗血小板试验协作组（协作组（APTCAPTC）荟萃分析的结果，）荟萃分析的结果，预计每年每预计每年每10001000名接受阿司匹林治疗名接受阿司匹林治疗的病人可预防的病人可预防1919次缺血性事件。相比次缺血性事件。相比之下，预计每年每之下，预计每年每10001000名接受波立维名接受波立维治疗的病人可预防治疗的病人可预防2424次缺血性事件，次缺血性事件，与阿司匹林相比有与阿司匹林相比有26%26%的差异。的差异。CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺血CAPRIECAPRIE研究研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷疗效的临床证据 氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%由于胃肠道出血而需住院治疗的事件由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维波立维组组 有有71例例(0.74%)而阿司匹林组而阿司匹林组 有有104 例例(1.08%)阿司匹林组胃肠道出血更多见阿司匹林组胃肠道出血更多见(p0.002)阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向死亡有增加倾向:37例相对于例相对于 51例例(0.39%相相对于对于.0.53%)CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据 氯吡格雷预 PCI-CURE PCI-CURE研究研究 前瞻性、随机双盲的研究前瞻性、随机双盲的研究 试验中接受试验中接受PCIPCI治疗的患者，随机治疗的患者，随机分入标分入标准治疗（包括阿司匹林）加准治疗（包括阿司匹林）加波立维波立维组，组，或单纯标准治疗（阿司匹林）组或单纯标准治疗（阿司匹林）组 PCI-CURE研究 前瞻性、随机双盲的研究 PCI-CURE PCI-CURE研究目的研究目的 验证以下假说：验证以下假说：对预防对预防PCIPCI后第一个月内的重要缺血性事后第一个月内的重要缺血性事 件件,标准治疗（包括阿司匹林）标准治疗（包括阿司匹林）+波立维波立维组优组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 确定确定PCIPCI后接受波立维长期治疗（长达后接受波立维长期治疗（长达1 1年）年）将获得额外的临床益处将获得额外的临床益处 PCI-CURE研究目的 验证以下假说：PCI-CURE PCI-CURE 长期结果长期结果心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数aba=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天标准治疗 波立维+标准治疗The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%PCI-CURE 长期结果心血管死亡或心肌梗死的联合终PCI-CURE PCI-CURE 30 30 天结果天结果心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联重建的联合终点合终点The CURE Investigators.Lancet August 2001051015202530随访天数随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率累积事件率30%RRRp=0.03n=2658标准治疗 波立维+标准治疗包括阿司匹林6.4%4.5%PCI-CURE 30 天结果心血管死亡、心肌梗死、或波立维+单纯p 值 标准治疗 标准治疗%PCI 至 30 天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1轻微3.52.10.03PCI-CURE PCI-CURE 安全性安全性出血并发症包括阿司匹林The CURE Investigators.Lancet August 2001波立维+单纯p 值 标准治疗 标准治疗 PCI-CURE PCI-CURE 临床意义临床意义PCI-CURE PCI-CURE 试验证实了以下处理的益处试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCIPCI之前）开始应用波立维之前）开始应用波立维对已行对已行PCIPCI的不稳定性心绞痛的不稳定性心绞痛/非非Q Q波波性心肌梗死患性心肌梗死患者者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性维的总体安全性和耐受性CURE CURE 和和 PCI-CURE PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛 /无无Q Q波波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001The CURE Investigators.Lancet August 2001至12 个月PCI-CURE 临床意义PCI-CURE 试验证实了以CREDO研究l l目的l在接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效l在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响l评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 UTVR=Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420CREDO研究目的 CREDO 终点1年终点到1年时首次出现下列的任何事件：l死亡，心梗或中风28 天终点到28天时首次出现下列症状群的任何事件：l死亡，心梗或急性 TVR Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420CREDO 终点1年终点 PCIPCI病人长期波立维治疗的益处病人长期波立维治疗的益处27%RRRp=0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*On top of standard therapy including ASA#All patients received 波立维 post PCI up to day 28051015 teinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420 见效早见效早 受益随着时间增加受益随着时间增加PCI病人长期波立维治疗的益处27%RRR波立维*安慰剂*波立维的长期统一效果波立维的长期统一效果0.60.81.01.2GPIIb/IIIa 抑制剂 是(N=826)否(N=1289)ACS 是(N=1407)否(N=694)糖尿病 是(N=560)否(N=1556)支架 是(N=1616)否(N=500)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.126.90.4Hazard ratio(95%CI)安慰剂*较好波立维*较好RRR(1年时的效果，中风或死亡)Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420*On top of standard therapy including ASA波立维的长期统一效果0.60.81.01.2GPIIb/II波立维负荷剂量的早期波立维负荷剂量的早期疗效疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-波立维 6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%,p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似CREDO主要结果CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使择期择期PTCA/PTCA/支架术支架术至少在手术前服用6天波立维75mg+阿司匹林（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）择期PTCA/支架术至少在手术前服用6天波立维75mg急诊急诊PTCA/PTCA/支架术支架术入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前及时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）急诊PTCA/支架术入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手PTCA PTCA 和和/或支架术前或支架术前如果PTCA/支架术前使用抵克立得：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）如果PTCA/支架术前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立维即可PTCA 和/或支架术前如果PTCA/支架术前使用抵克立得PCI术中药物应用术中药物应用l术前建立静脉输液通道lCAG前给予肝素2000IU，一般经动脉鞘管输入l如果进行靶血管干预，肝素需追加至100IU/kgPCI术中药物应用术前建立静脉输液通道PCI术中药物应用术中药物应用l术中应用波立维术中应用波立维与LMWH两者没有冲突，抗凝和抗血小板治疗都需应用于急性冠脉综合征中lCURE临床试验中有约66%的患者在应用波立维+阿司匹林的同时用肝素或LMWHPCI术中药物应用术中应用波立维与LMWH两者没有冲突，抗LMWH 在心导管介入手术中的应用在心导管介入手术中的应用(ESC 2000)进入导管室前无需停止LMWH用药 在最后一剂用药后 8小时内进入导管室 患者行冠脉造影和PTCA 行PTCA中不需加用 UFH/LMWH 无需监测凝血。(仅部分病例取样测抗Xa）PTCA 后无需加用UFH/LMWHLMWH 在心导管介入手术中的应用(ESC 2000)LMWH 在心导管介入手术中的应用在心导管介入手术中的应用l冠脉造影是安全的冠脉造影是安全的(0.4%严重出血严重出血)l单纯使用单纯使用LMWH皮下注射后行皮下注射后行PTCA,是有效的是有效的(0%急诊血管成形术急诊血管成形术)和和 安全的安全的(0.8%严重出血严重出血)LMWH 在心导管介入手术中的应用冠脉造影是安全的(0.4%术后用药及处理术后用药及处理 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)，75 mg/d，DES维持维持9至至12月月,BS维持维持3月月。和阿司匹林和阿司匹林 75-100mg合用合用 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天天停用氯吡格雷停用氯吡格雷(波立维波立维)术后用药及处理 氯吡格雷(波立维)，75 mg/d，术后肝素的应用lPCI术后继续应用静脉UFH8001000IU/H，1224小时。需监测APTT，保持在正常值的1.52倍。l或应用LMWH35d，无需监测APTT术后肝素的应用PCI术后继续应用静脉UFH8001000I Beta阻断剂阻断剂 降脂药降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂可显著可显著减少术后心脏事件的发生，应服用至可减少术后心脏事件的发生，应服用至可耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。ACEI Beta阻断剂 lFRISC II 研究结果显示：成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素FRISC II Investigators.Lancet.1999;354:708-715.FRISC II Investigators.LancetFRISC II给临床实践带来的指导 UA/NSTEMI不适合介入治疗药物保守治疗急性期 (法安明)延长治疗4-6周(法安明)适合介入治疗客观原因不能行急性期(法安明)延长4-6周(法安明)行PCI不成功延长4-6周(法安明)成功不需要FRISC II给临床实践带来的指导 谢 谢