心脏病人术前评估ppt课件

目前状况w粗略统计：择期手术病人45%合并心脑血管疾病（包括糖尿病）；急诊病人约25%。w麻醉处理危机潜伏。w门诊病人的麻醉处理更要提防潜在的心脑血管疾病。w我们汗颜、担忧、兢兢业业地做好每一个麻醉。w不愿恶性结果出现。目前状况粗略统计：择期手术病人45%合并心脑血管疾病（包括糖目前状况w60-74岁年轻的老年人，75岁以上为老年人，90岁以上为长寿人。w2008年市南区统计总人口：540421人,60-75岁：58379人；75-90岁：24099人；90-100岁以上：1684人。w平均7个人中有一个老人。目前状况60-74岁年轻的老年人，75岁以上为老年人，90岁简介w围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；w评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策;w明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。简介围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；w既往手术风险：低危、中危、高危；w指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件（MACE）风险 1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险1%）。既往手术风险：低危、中危、高危；体能评估w功能状态-代谢当量（METs）一名40岁，体重70kg的男性在休息状态下基础氧耗量是3.5ml/kg.min-1MET 功能状态分级：优秀：10METs 良好：7-10METs中等：4-7METs差：4METs体能评估功能状态-代谢当量（METs）（MET,Metabolic Equivalent）1MET 1MET 生活能否自理生活能否自理生活能否自理生活能否自理4METs 4METs 爬山，登楼爬山，登楼爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走平地走平地走6.4 km/h6.4 km/h 平地走平地走平地走平地走1 21 2个街区个街区个街区个街区 短距离跑短距离跑短距离跑短距离跑 每小时走每小时走每小时走每小时走3.2 4.8km3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬 动重家俱动重家俱动重家俱动重家俱 能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，如如如如 吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球球和踢足球球和踢足球球和踢足球4METs4METs10METs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、滑雪滑雪滑雪滑雪Functional Capacity （MET,Metabolic Equiva心脏评估w瓣膜性心脏病临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往 1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。心脏评估瓣膜性心脏病心脏评估w瓣膜性心脏病：严重主动脉瓣狭窄：其手术死亡率约为10%，主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年内未行瓣膜评估者应取消或推迟手术。行AVR或球囊扩张。二尖瓣轻度或中度狭窄：控制围术期心率，防止肺充血。但无非心脏手术前行MVR的指征。主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷，严重主动脉瓣返流不能从减慢心率中获益，因为延长的舒张期会增加返流量。心脏评估瓣膜性心脏病：心脏评估w冠心病：1.对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。2.如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。心脏评估冠心病：w3.如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。w极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者 MACE 的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。3.如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计w4.MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，开始手术。w5.MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（10METs），无须进一步评估即可进行手术。w6.心功能容量差（4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。4.MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，开始手术。w负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据 GDMT 进行手术。w7.如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运围术期其它评估w1、12 导联心电图w对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。w除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。w对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）。围术期其它评估1、12 导联心电图w2、左室功能评估w对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。w对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。w对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）w不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。2、左室功能评估w3、运动试验w风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）w风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。w风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。3、运动试验w风险升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术（IIb，B）w风险升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。w对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。风险升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，无须w4、非心脏手术前的无创药物负荷试验w对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。w对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。w5、围手术期冠状动脉造影w不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。4、非心脏手术前的无创药物负荷试验围术期治疗w1、非心脏手术前冠脉血运重建w如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。w如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。围术期治疗1、非心脏手术前冠脉血运重建w2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机w对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。w对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。w对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机w如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。w对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。w对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓w3、围手术期受体阻滞剂使用w长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。w术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。w对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。3、围手术期受体阻滞剂使用w对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。w对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心w对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。w不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）。对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理麻醉及术中管理w1、麻醉技术和麻醉药物的选择w对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。w使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。w对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。麻醉及术中管理1、麻醉技术和麻醉药物的选择w2、术中管理w对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，如果专业知识可用，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）w对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。2、术中管理w对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。w对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不心肌梗死的监测和治疗w当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。w当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。w对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。心肌梗死的监测和治疗当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，w2002年-2007年-2014年指南的改进，更多是一些高大上w而临床常用的仍然有效2002年-2007年-2014年指南的改进，更多是一些高大心脏评估w心律失常和传导障碍：室上性和室上性和室性心律室性心律失常失常围手术期围手术期冠脉事件冠脉事件独立危险因素独立危险因素房颤和室房颤和室上性心律上性心律失常失常心肌耗氧心肌耗氧心肌心肌缺血缺血有旁路的有旁路的快房颤快房颤室颤室颤心脏评估心律失常和传导障碍：室上性和室性心律失常围手术期冠脉心脏评估w不危及患者血流动力学的单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，通常不需要治疗。w完全性房室传导阻滞，如发现会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏。w有起搏器依赖，应将起搏器预先程控为非同步模式（VOO或DOO），或手术时将磁铁置于起搏器上。埋藏或心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误放电。心脏评估不危及患者血流动力学的单个室早、复杂性异位室早或非持