创伤病人病情评估和紧急处理

创伤病人病人病情病情评估和估和紧急急处理理 n n 据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人14-44岁死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人 n n创伤病人特点 n n 一病情紧急严重 创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救 n n 二病情严重 严重损伤均伴失血和失液休克 n n 三病情复杂 严重创伤多为复合伤 n n 四剧痛 创伤后常伴有剧痛 n n 五饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。n一、一、获取病史获取病史n二、创伤患者气道管理二、创伤患者气道管理n三、创伤后大量失血患者的容量管三、创伤后大量失血患者的容量管 理理n四、特殊部位创伤的管理本卷须知四、特殊部位创伤的管理本卷须知一、获取病史一、获取病史询问事故经过询问事故经过 明确创伤方式明确创伤方式(钝性伤钝性伤/穿透伤穿透伤了解简单病史了解简单病史(过敏过敏/服药服药/医疗医疗/手术手术)掌握诊治流程掌握诊治流程ABCDE优先的创伤治疗优先的创伤治疗n n处理流程ABCDEn n气道(airway)n n呼吸(breathing)n n循环circulation)n n功能障碍(disaBility)n n暴露(exposure)优先的创伤治疗优先的创伤治疗n n判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。n n判断呼吸是否规那么，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧n n判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标n n判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能n n身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率二、创伤患者急诊手术气道管理二、创伤患者急诊手术气道管理假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量低血容量n n助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。气管插管气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术 n n适用于：适用于：严重颌面部、咽喉部、严重颌面部、咽喉部、颈部损伤颈部损伤需行紧急气管插管需行紧急气管插管：n n气道梗阻气道梗阻n n 通气缺乏通气缺乏n n 严重低氧血症严重低氧血症n n GCS8n n 心跳骤停心跳骤停n n 严重失血性休克严重失血性休克创伤患者气道阻塞或通气缺乏原因创伤患者气道阻塞或通气缺乏原因气道阻塞气道阻塞面部、下颌或颈部的直接损伤面部、下颌或颈部的直接损伤鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当误入口咽通气道或气管内导管使用不当误入食道食道通气缺乏通气缺乏继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量静过量气管或支气管的直接损伤气管或支气管的直接损伤气胸或血胸气胸或血胸 胸壁损伤胸壁损伤 肺挫伤肺挫伤 误吸误吸 颈颈椎损伤椎损伤继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等l 创伤患者困难气道处理流程创伤患者困难气道处理流程 建立气道失败建立气道失败 呼叫帮助呼叫帮助 气囊面罩通气能否气囊面罩通气能否 维持维持SpO290%环甲膜切开环甲膜切开否那么否那么准备过程中可尝试准备过程中可尝试LAM或或Combi考虑：考虑：纤支镜、纤支镜、插管喉插管喉罩、光棒罩、光棒、声门、声门上气道装置等上气道装置等 时间是否允许？时间是否允许？是否成功？是否成功？是否插入带气囊是否插入带气囊 的气管内导管？的气管内导管？否那么否那么是是是是插管后的调整插管后的调整安排最后的安排最后的气道处理气道处理 是是否那么否那么处置不当处置不当 气道管理学气道管理学 第第2版版 原著原著CARIN A.HAGBERG.人民卫人民卫生出版社生出版社三、创伤后大量失血患者三、创伤后大量失血患者 容量管理容量管理n n明确出血部位明确出血部位-早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。单侧闭合性损伤和失血量单侧闭合性损伤和失血量损伤部位损伤部位失血量（失血量（mlml）单侧性血胸单侧性血胸腹腔积血腹腔积血骨盆骨折骨盆骨折一侧髌骨骨折一侧髌骨骨折一侧股骨骨折一侧股骨骨折一侧胫骨骨折一侧胫骨骨折一侧肱骨骨折一侧肱骨骨折一侧尺桡骨骨折一侧尺桡骨骨折一根肋骨骨折一根肋骨骨折300030002000-50002000-50001500-20001500-2000500-1000500-1000800-1200800-1200350-500350-500200-500200-500300300100-150100-150评估失血严重程度根据生命体征根据生命体征n失血性休克的分级美国外科协会临床表床表现分分分分 级级 失血量失血量失血量失血量(ml)(ml)75020002000失血容量失血容量失血容量失血容量(%)(%)15%40%40%脉搏脉搏脉搏脉搏(次次次次/分分分分)略增略增略增略增100100100100120120140140血血血血压压(mmHg)(mmHg)正常或升正常或升正常或升正常或升高高高高降低降低降低降低降低降低降低降低明明明明显显降低降低降低降低周周周周围围循循循循环环正常正常正常正常较较差差差差差差差差严严重障碍重障碍重障碍重障碍呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率(次次次次/分分分分)1420142020302030304030403535尿量尿量尿量尿量(ml/h)(ml/h)303020302030515515无尿无尿无尿无尿中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统 轻轻度度度度烦烦躁躁躁躁中度中度中度中度烦烦躁躁躁躁焦焦焦焦虑虑不安不安不安不安定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍嗜睡，神志嗜睡，神志嗜睡，神志嗜睡，神志不清不清不清不清输输液液液液补补充充充充(3:1(3:1原原原原则则)晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体或胶晶体或胶晶体或胶晶体或胶体体体体晶体或胶体晶体或胶体晶体或胶体晶体或胶体输输血血血血输输血血血血评估失血严重程度评估失血严重程度根据HCT、Hb轻度：血红蛋白低限91克/升，病症轻微。中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白100g L100g L的患者围手术期不需要输红细胞的患者围手术期不需要输红细胞2 2血红蛋白血红蛋白70 g L70 g L，尤其是在急性失血时。，尤其是在急性失血时。3 3血红蛋白在血红蛋白在70-100 g L70-100 g L之间，是否输入红细胞取决于：之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿有无代谢率增高有无进行性出血评估失血严重程度根据根据Lac、BDn n 血乳酸 正常值2.0mmolL以下n n剩余碱 正常值3n nGCS昏迷评分昏迷评分Glasgow coma scale，GCS n n睁眼睁眼E 语言语言V 运动运动Mn n4自动睁眼自动睁眼 5答复切题答复切题 6 能按吩能按吩咐动咐动n n3呼唤睁眼呼唤睁眼 4言语不妥言语不妥 5 对刺痛对刺痛能定能定n n2刺痛睁眼刺痛睁眼 3答非所问答非所问 4 对刺痛对刺痛能能n n1不睁眼不睁眼 2只能发音只能发音 3 刺痛肢刺痛肢体屈曲体屈曲n n 1不能言语不能言语 2 刺痛刺痛肢体过伸肢体过伸 n n 1 不不能运动能运动n n 无无反响反响n n正常者为总分值即正常者为总分值即15分分；轻度：；轻度：1315分；中度：分；中度：912分；重度：分；重度：38分。积分。积分分5万万维持血浆钙离子在正常范围维持血浆钙离子在正常范围维持中心温度维持中心温度35维持中心脉搏血氧饱和度维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、防止血清乳酸增加、BD负值增加负值增加防止酸中毒加重防止酸中毒加重PH值不低于值不低于7.15一般不急需处理一般不急需处理限制性输液策略限制性输液策略n n早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料说明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。n n早期复苏期间积极补液的风险n n 升高血压出血增多；降低了红细胞比容对氧运输不利；降低凝血因子浓度对自身止血不利；增加了输液量加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注限制性输液的研究限制性输液的研究n n 1994 1994年由年由backillbackill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组在院创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组在院前救治期间输入前救治期间输入2L2L晶体液和延迟复苏组到达手术室前不晶体液和延迟复苏组到达手术室前不输液。该项条件控制严格的研究为期输液。该项条件控制严格的研究为期3737个月，最终选入个月，最终选入598598例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为3030分钟，至到达手术室的平均时间为分钟，至到达手术室的平均时间为5050分钟。限制输液组在此分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为期间平均输入液体约为800ml800ml。立即复苏组在同样的时间内。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液平均输入的晶体液2500ml2500ml和血液和血液130ml130ml。尽管在整个研究期。尽管在整个研究期间存在一些差异，但两组患者到达手术室时的血压相似。作间存在一些差异，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组70%70%对对62%62%，P=0.04P=0.04.n n洛杉矶医学中心洛杉矶医学中心19961996年公布的一项关于创伤入院的回忆性年公布的一项关于创伤入院的回忆性报告支持上述结果。报告支持上述结果。复苏液体的选择复苏液体的选择等渗晶体溶液等渗晶体溶液 生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液注射液 平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血实践证明，每失血1ml1ml可输入可输入3ml3ml平衡盐溶液补偿。大多数病平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后不能较长时间停留在血管内，输入后3060min 80%3060min 80%流入组流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%20%者，应同时者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%30%或更高。或更高。高渗盐水高渗盐水HSHS 7.5%7.5%的盐水的盐水 HS HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的局部非失血性液体丧失，具有强力提高血管克和缺血引起的局部非失血性液体丧失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。患者。n n人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。n n人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。明胶明胶n n分子量几万到十几万n n半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。n n一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿右旋糖酐右旋糖酐n n右旋糖酐右旋糖酐7070分子量约分子量约7 7万，右旋糖酐万，右旋糖酐4040分子量约分子量约4 4万万n n第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反响等，临床应用受到很大的限制。临引起过敏反响等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg1g/kg，低分，低分子右旋糖酐子右旋糖酐11.5g/kg11.5g/kg。羟乙基淀粉羟乙基淀粉n n分子量在10kd到2000kd之间n n临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml kgn n目前通常使用：羟乙基淀粉1300.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。血液制品血液制品 全血全血 浓缩红细胞红细胞悬液浓缩红细胞红细胞悬液)血浆血浆-出血性休克复苏，凝血功能障碍是使出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用用适应症，出血达容量适应症，出血达容量40%40%以上要考虑使用，使用量一以上要考虑使用，使用量一般般10-15ml10-15mlkgkg；出血到达血容量的；出血到达血容量的100%100%，应和红，应和红细胞细胞 1 1：1 1的输入。的输入。冷沉淀冷沉淀 包含：因子包含：因子、VWF(VWF(血管假性血友病因血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子子、纤维蛋白原、因子、纤维连接蛋白，使用适、纤维连接蛋白，使用适应症：应症：1 1纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度0.8-1g 100mmHgn n维持血细胞比容在输血阈值以上n n使凝血功能恢复正常n n保持电解质平衡n n维持正常体温n n恢复正常尿量n n通过无创或者有创措施是心排量到达最大n n纠正全身性酸中毒n n确保乳酸水平降至正常范围n四、特殊部位创伤的管理本卷须知l 颅脑损伤颅脑损伤 Level I Evidence:ICP正常时防止长期持续正常时防止长期持续PaCO225mmHg 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP Level II Evidence:防止并纠正早期防止并纠正早期SBP90mmHg，防治脑继发性损伤，防治脑继发性损伤 防止并纠正防止并纠正SpO290%或或PaO260 mmHg 重型颅脑损伤病人最初重型颅脑损伤病人最初24h，防止，防止PaCO235mmHg 甘露醇甘露醇0.251g/kg可有效控制可有效控制ICP 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压 Guidelines for the management of severe traumatic brain injuryJournal of Neurotrauma 24(S),May 2007l 颅脑损伤颅脑损伤 l 颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管l 快速诱导插管时防止ICP升高：l 利多卡因1.5mg/kgl 防止应用氯胺酮l scoline不是禁忌？Notes&Tips:l 脊髓损伤脊髓损伤 l 搬动患者和气管插管时注意保护脊椎搬动患者和气管插管时注意保护脊椎l插管时颈托，在并不能确保颈椎制动插管时颈托，在并不能确保颈椎制动l 急性高位损伤：可发生脊髓休克急性高位损伤：可发生脊髓休克l 伤及伤及C3-C5：可致呼吸暂停：可致呼吸暂停l 伤及伤及T1-T4：可致心动过缓：可致心动过缓l Scoline：伤后：伤后48h可致致命性高钾血症可致致命性高钾血症Notes&Tips:l 颌面部创伤颌面部创伤 上颌骨骨折上颌骨骨折：l常合并颅内出血，脑常合并颅内出血，脑 挫裂伤，颈椎损伤挫裂伤，颈椎损伤l相对禁止经鼻插管和相对禁止经鼻插管和 放置鼻胃管放置鼻胃管下颌骨骨折下颌骨骨折：l下颌运动受限，舌下下颌运动受限，舌下 血肿，舌后坠，牙齿血肿，舌后坠，牙齿 松动松动/脱落脱落l如鼻未严重受损，建如鼻未严重受损，建 议清醒经鼻插管议清醒经鼻插管 严严重重时时需需行行环环甲甲膜膜 切切开开或或气气管管造造口口术术l 颈部创伤颈部创伤 l 气道损伤气道损伤l 食管损伤食管损伤l 颈椎损伤颈椎损伤l 大血管损伤大血管损伤l 可伴随胸部损伤可伴随胸部损伤 梗阻梗阻/皮下气肿皮下气肿/咯血咯血/低氧低氧 常需在纤支镜引导下插管常需在纤支镜引导下插管 血肿血肿 压迫气道压迫气道 需在下肢建立静脉通路需在下肢建立静脉通路 皮下气肿皮下气肿 压迫气道压迫气道 3区2区1区l 胸部创伤胸部创伤肋骨骨折 l 第第 1 肋肋：可伴臂丛、主动脉损伤：可伴臂丛、主动脉损伤l 710肋肋:常伴肝、脾破裂常伴肝、脾破裂l 连枷胸连枷胸：多伴肺挫伤、血：多伴肺挫伤、血/气胸气胸Notes&Tips:l 胸部创伤胸部创伤气胸、血胸 Notes&Tips：防止在创伤侧建立中心防止在创伤侧建立中心V(尤锁骨下尤锁骨下)通路通路 先行胸腔闭式引流再行全麻诱导先行胸腔闭式引流再行全麻诱导 血胸先行液体复苏再行闭式引流血胸先行液体复苏再行闭式引流 气胸防止应用笑气气胸防止应用笑气气胸气胸血胸血胸呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱/消失，低氧，气管向建侧移位消失，低氧，气管向建侧移位消失，低氧，气管向建侧移位消失，低氧，气管向建侧移位，循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍皮下气肿，叩诊过清音皮下气肿，叩诊过清音皮下气肿，叩诊过清音皮下气肿，叩诊过清音叩诊浊音，叩诊浊音，叩诊浊音，叩诊浊音，1500ml90%为大静脉或骨面出血为大静脉或骨面出血l 实际出血量实际出血量 外表估计出血量外表估计出血量 l 开腹前应先安置骨盆外固定器开腹前应先安置骨盆外固定器Notes&Tips:l 肢体损伤肢体损伤 l 股骨骨折:实际出血量预计出血量l 挤压综合症:防止应用scolinel 骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高l Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts General Hospital The 5 Editionl Clinical Anesthesiology.The 4 Editionl 气道管理学气道管理学 第第2版版 原著原著CARIN A.HAGBERG.l Oxford Handbook of Anaesthesia.l Millers Anesthesia 7 Editionl米勒麻醉学第米勒麻醉学第6版版l现代麻醉学第现代麻醉学第3版版参考资料参考资料谢谢 谢！谢！