2019年慢性肾脏病的治疗与监测PPT课件

慢性慢性肾脏病患者病患者肾性性贫血与肾性骨病贫血与肾性骨病慢性肾脏病患者肾性贫血与肾性骨病1慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的进展过程的进展过程 GFR正常人群正常人群危险性危险性增加增加损伤损伤肾衰竭肾衰竭死亡死亡诊断和治疗诊断和治疗减慢进展减慢进展透析或透析或肾移植肾移植并发症并发症慢性肾脏病(CKD)的进展过程GFR正常人群危险性损伤肾衰2CKD常见并发症常见并发症v高血压高血压v贫血贫血v肾性骨病肾性骨病v水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱v代谢异常代谢异常 CKD常见并发症高血压3肾肾 性性 贫贫 血血肾 性 贫 血4贫血是慢性肾脏病的重要并发症贫血是慢性肾脏病的重要并发症vCKD患者患者贫贫血的血的发发生及生及严严重程度与重程度与肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFR）水平相关，水平相关，GFR10.7mmol/L,血肌血肌酐酐177mol/L时时即会即会发发生生贫贫血血v存在慢性存在慢性肾功能不全（功能不全（Scr 177mol/L)v出出现下述情况之一：下述情况之一：l绝经期前女性及青春期前病人期前女性及青春期前病人Hb 110g/L(Hct33%)l绝经期后女性及成年男性病人期后女性及成年男性病人Hb 120g/L(Hct35.7mmol/L时时，肾脏肾脏几乎不几乎不产产EPOv铁铁缺乏：缺乏：贮贮存存铁铁减少和或减少和或铁铁利用能力低下利用能力低下v红细红细胞生成抑制因子胞生成抑制因子v造血原料的缺乏：叶酸、造血原料的缺乏：叶酸、维维生素生素B12缺乏缺乏v甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进：抑制：抑制红细红细胞生成、促骨髓胞生成、促骨髓纤维纤维化化v红细红细胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类类、精氨等）、精氨等）v出血出血CKD患者贫血的原因红细胞生成减少9评价价贫血的常用指血的常用指标v血红蛋白红细胞压积血红蛋白红细胞压积v红细胞指标红细胞指标（RBC、MCV、MCH、MCHC）v网织红细胞计数网织红细胞计数v铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）v大便潜血大便潜血评价贫血的常用指标血红蛋白红细胞压积10CKD患者患者是是Hb 120g/L（男性及（男性及绝经后女性）后女性）Hb 110g/L（青春前期或（青春前期或绝经前女性）前女性）是是化化验RBC参数、参数、铁参数、网参数、网织RBC、便潜血、便潜血正常正常铁缺乏缺乏血液学血液学检查否否否否EPO治治疗铁剂治治疗贫血血纠正，定期随正，定期随访是是 是是 贫血未血未纠正正CKD患者患者贫贫血的血的诊诊断治断治疗疗思路思路CKD患者是Hb 120g/L（男性及绝经后女性）是化验R11EPO治治疗疗提高生活提高生活质质量量随着随着Hb的增加的增加v氧的利用度氧的利用度 v肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能 v认知和大脑电生理功能认知和大脑电生理功能 v心功能好转心功能好转v性功能改善性功能改善EPO治疗提高生活质量随着Hb的增加12EPO治治疗时疗时Hb的目的目标值标值vHb 110120g/L 研究表明：与低于研究表明：与低于该该目目标值标值相比，其有助于左心相比，其有助于左心室肥厚的改善，心室肥厚的改善，心绞绞痛痛发发作减少，运作减少，运动动能力提高，住能力提高，住院率降低，生活院率降低，生活质质量改善量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis.2007;50(3):471-530EPO治疗时Hb的目标值Hb 110120g/LGuid13rHu-EPO的的应应用策略用策略v初始初始剂剂量：量：v皮下皮下给药给药（sc）：）：100120lU(kgw)，每周，每周23次次v静脉静脉给药给药（iv）：）：120150IU(kgw)，每周，每周3次。次。v要考要考虑虑患者的患者的贫贫血程度和血程度和导导致致贫贫血的原因血的原因v对对于血于血压压偏高、伴有偏高、伴有严严重心血管事件、糖尿病的患者，重心血管事件、糖尿病的患者，应应尽尽可能从小可能从小剂剂量开始使用量开始使用vSc比比iv剂剂量减少量减少15-50%，但治，但治疗疗效果相同效果相同vCKD患者采取患者采取sc，每次注射部位，每次注射部位应应不同：上臂、臀部、腹壁不同：上臂、臀部、腹壁rHu-EPO的应用策略初始剂量：14应用促红素后的监测应用促红素后的监测v血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每24周监测一次。周监测一次。v使用推荐剂量的促红素后，使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高每周应升高3g/L，Hct每周平均升高每周平均升高1应用促红素后的监测血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞15rHu-EPO剂剂量的量的调调整整vHct在治疗在治疗24周后比初始值增长不足周后比初始值增长不足2%，应将，应将EPO剂量增加原量的剂量增加原量的50%vHb在治疗后每个月增加在治疗后每个月增加30g/L，或超过目标值，则，或超过目标值，则EPO剂量应减少剂量应减少25%vEPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现给药频率来实现rHu-EPO剂量的调整Hct在治疗24周后比初始值增长不16rHu-EPO治治疗疗可能的副作用可能的副作用v高血压高血压（15-20%）v癫痫（癫痫（3%）v高钾血症（高钾血症（1%）rHu-EPO治疗可能的副作用高血压（15-20%）17v血血压压升高升高发发生在生在EPO治治疗疗后后,Hb/Hct增增长长很快，减少很快，减少EPO用量可以降低血用量可以降低血压压，说说明血明血压压升高与促升高与促红红素相关。素相关。v原因：原因：vHct上升、血粘滞性增高及上升、血粘滞性增高及组织组织氧化增氧化增强强使血管阻力增加使血管阻力增加v促促进进血管内皮血管内皮细细胞的增殖及内皮素胞的增殖及内皮素-1的的产产生生v治治疗疗措施：措施：v调调整降整降压药压药物物v出出现现高血高血压脑压脑病病应应停止停止应应用用EPO高血高血压血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少18癫痫癫痫v研究研究仅显仅显示接受示接受EPO治治疗疗后增加了后增加了癫痫癫痫的的发发生率，但未能生率，但未能说说明明应应用用EPO前是否就有前是否就有癫痫癫痫v有有癫痫癫痫病史的不是使用病史的不是使用EPO的禁忌症的禁忌症高高钾钾血症血症v高高钾钾血症的血症的发发生率生率为为1%左右，并未左右，并未显显示示应应用用EPO比未使用比未使用者者发发生率高生率高其他其他癫痫其他19v皮下注射皮下注射EPO达到达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射或静脉注射EPO达到达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治治疗4个月后，个月后，Hb仍不仍不能达到或能达到或维持靶目持靶目标值v最常最常见的原因是的原因是铁缺乏，其他原因包括：缺乏，其他原因包括：l炎症性疾病、炎症性疾病、肿瘤瘤l慢性失血、溶血、脾功能亢慢性失血、溶血、脾功能亢进l甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎性骨炎l维生素缺乏、生素缺乏、营养不良养不良lACEIARB和免疫抑制和免疫抑制剂等等药物的使用物的使用EPO治疗的低反应性治疗的低反应性(EPO抵抗抵抗)皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/20vrHuEPO治治疗疗超超过过4周周,出出现现了下述情况，了下述情况，则应怀则应怀疑疑PRCA。确。确诊诊依靠依靠rHuEPO抗体抗体检查检查阳性，并有骨髓像阳性，并有骨髓像检查结检查结果支持。果支持。vHb以以510g/(Lw)的速度快速下降，需的速度快速下降，需输红细输红细胞胞维维持持Hb水平水平v血小板和白血小板和白细细胞数正常，且网胞数正常，且网织红细织红细胞胞绝对计绝对计数数10000/ulvPRCA的的处处理：理：v在疑在疑诊诊或确或确诊诊的患者中停用任何的患者中停用任何rHuEPo制制剂剂v输输血支持，免疫抑制治血支持，免疫抑制治疗疗，肾脏肾脏移植，新型移植，新型药药物物vPRCA的的预预防：防：EPO需要低温保存需要低温保存纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。21值得注意的是：得注意的是：v应应用促用促红细红细胞生成素的患者，胞生成素的患者，Hb并不能都达到目并不能都达到目标值标值v铁铁也是生成血也是生成血红红蛋白所必需的。蛋白所必需的。铁铁缺乏是影响促缺乏是影响促红细红细胞胞生成素生成素疗疗效的重要而常效的重要而常见见的原因的原因 25%37.5%的的CKD贫贫血患者存在血患者存在铁铁缺乏；缺乏；经补铁经补铁治治疗疗后，至少能后，至少能暂时暂时改善或改善或纠纠正正贫贫血血值得注意的是：应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标22v铁状状态检测频率：率：rHuEPO诱导治治疗阶段以及段以及维持治持治疗阶段段贫血加重血加重时应每月一次；每月一次；稳定治定治疗期期间，至少每，至少每3月一次。月一次。v铁状状态评估指估指标l血清血清铁蛋白（蛋白（SF）：评估估铁储备l血清血清转铁蛋白蛋白饱和度（和度（TSAT）：）：评估估红细胞生成的胞生成的铁充足性充足性l铁状状态评估估应对铁储备、用于、用于红细胞生成的胞生成的铁充足性、血充足性、血红蛋白和蛋白和rHuEPO治治疗剂量量综合考合考虑。CKD患者铁状态评估患者铁状态评估铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血23CKD患者铁剂治疗的指征患者铁剂治疗的指征v铁剂铁剂治治疗疗的指征：的指征：v绝对绝对性性铁铁缺乏：缺乏：SF100ng/ml，TSAT200mg 元素元素铁铁/d，分，分23次服用次服用v制制剂剂v硫酸硫酸亚铁亚铁（含（含20%元素元素铁铁）v葡萄糖酸葡萄糖酸亚铁亚铁（含（含12%元素元素铁铁）v琥珀酸琥珀酸亚铁亚铁（含（含33%元素元素铁铁）v注意事注意事项项v口服的口服的铁剂铁剂在空腹或无其它在空腹或无其它药药物物时时吸收最好吸收最好v胃酸缺乏或胃酸缺乏或应应用用H2阻滞阻滞剂剂减少减少铁铁的吸收的吸收补铁治疗的方法（口服补铁）剂量：200mg 元素铁/d，分26补铁治治疗的方法（静脉的方法（静脉补铁）v静脉静脉铁剂铁剂增加增加Hb，从而改善，从而改善CKD患者的患病率和生存率患者的患病率和生存率v静脉使用静脉使用铁剂对铁剂对健康的益健康的益处处超超过过它的副作用它的副作用v常常规规使用小使用小剂剂量静脉量静脉铁剂铁剂比口服比口服铁剂铁剂能更好的能更好的预预防防铁铁缺乏缺乏和促和促进红细进红细胞生成胞生成v制制剂剂 右旋糖苷右旋糖苷铁铁；葡萄糖酸；葡萄糖酸铁铁；蔗糖酸蔗糖酸铁铁（100mg/支）支）补铁治疗的方法（静脉补铁）静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患27静脉补铁的剂量静脉补铁的剂量vTSAT20和和/或或SF500 ng/ml：补铁前前应评估估EPO的反的反应性、性、Hb和和TSAT水水平以及患者平以及患者临床状况。此床状况。此时不推荐常不推荐常规使用静脉使用静脉铁剂。vTSAT50%和和/或或SF800ng/ml：停用静脉：停用静脉铁剂3个月个月vSF或或TSAT水平水平暂时过高：高：暂停静脉停静脉铁剂以避免以避免铁过度度负荷荷静脉补铁的剂量TSAT20和/或SF100 ng/ml28肾肾 性性 骨骨 病病肾 性 骨 病29肾性骨病的分类肾性骨病的分类v高高转换转换骨病：甲旁亢所致的骨病：甲旁亢所致的纤维纤维性骨炎性骨炎v低低转换转换骨病：包括骨骨病：包括骨软软化和非化和非动动力性骨病力性骨病v混合性骨病：既有混合性骨病：既有纤维纤维性骨炎病理特征又有骨性骨炎病理特征又有骨软软化改化改变变v2-M淀粉淀粉样变样变 分分为狭狭义肾性骨病和广性骨病和广义肾性骨病。狭性骨病。狭义肾性骨病性骨病是指慢性是指慢性肾衰竭伴衰竭伴发代代谢性骨病。广性骨病。广义肾性骨病是性骨病是指和指和肾脏相关的疾病。相关的疾病。肾性骨病的分类高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 分为30肾性骨病的定义肾性骨病的定义v高高转转化性骨病（囊性化性骨病（囊性纤维纤维性骨炎）性骨炎）:以甲状旁腺机能亢以甲状旁腺机能亢进进，成骨成骨细细胞和破骨胞和破骨细细胞增殖活胞增殖活跃跃及骨小梁周及骨小梁周围纤维围纤维化化为为特征。特征。v低低转转化型化型肾肾性骨病：骨性骨病：骨软软化指新形成化指新形成类类骨骨质矿质矿化缺陷，常由化缺陷，常由铝铝沉沉积积所致。非所致。非动动力性骨病指骨形成降低，多与高力性骨病指骨形成降低，多与高钙钙血症，血症，维维生素生素D过过度抑制度抑制PTH分泌等有关。分泌等有关。v2-微球蛋白淀粉微球蛋白淀粉样变样变 2-微球蛋白在关微球蛋白在关节处节处沉沉积积引起疼痛和引起疼痛和骨折。骨折。肾性骨病的定义高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）:以甲状旁腺机31纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制v低低钙血症血症：肾功能减退功能减退时，肾脏合成合成1,25-(OH)2D3和排磷能力和排磷能力降低降低，导致低致低钙血症，而低血症，而低钙血症增加血症增加PTH的分泌的分泌v高磷血症：抑制高磷血症：抑制1羟化化酶的活性，增加骨骼的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺的抵抗，刺激激PTH的分泌。的分泌。v活性活性维生素生素D3的的变化：化：肾功能减退功能减退时，近端，近端肾小管小管细胞内磷含胞内磷含量增高抑制量增高抑制线粒体粒体1羟化化酶，使，使1,25-(OH)2D3合成减少，合成减少，PTH基因基因转录和表达增加。和表达增加。v骨骼骨骼对PTH的抵抗的抵抗v甲状旁腺自主性增生甲状旁腺自主性增生纤维性骨炎发病机制低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1,25-32低转换型骨病发病机制低转换型骨病发病机制v骨骨软软化化v1,25-(OH)2D3缺乏缺乏v铝铝中毒中毒导导致致矿矿化障碍和非化障碍和非动动力性骨病力性骨病v非非动动力性骨病力性骨病v机制未明，易患因素有老年，机制未明，易患因素有老年，CAPDv糖尿病，甲状旁腺切除糖尿病，甲状旁腺切除v过过多使用多使用1,25-(OH)2D3治治疗疗v氟和氟和铁铁中毒等中毒等低转换型骨病发病机制骨软化33临床表现临床表现v肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形v皮肤瘙痒皮肤瘙痒v转移性移性钙化和小化和小动脉壁脉壁钙化化临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形34实验室检查实验室检查v钙钙、磷、磷、镁镁水平：低水平：低钙钙、高磷、血、高磷、血镁镁通常升高通常升高v骨形成的生物学骨形成的生物学标记标记物：血清碱性磷酸物：血清碱性磷酸酶酶总总活力活力 骨特异性碱性酸骨特异性碱性酸酶酶(BAP)和和I型前胶原型前胶原C端端肽肽升高升高v骨吸收的生物学骨吸收的生物学标记标记物：血清胶原分解物：血清胶原分解产产物和酸性物和酸性 磷酸磷酸酶酶升高升高v血清血清PTH升高升高v血血浆浆1,25(OH)2D3水平降低水平降低实验室检查钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高35放射学检查放射学检查v纤维纤维性骨炎：指骨骨膜下侵性骨炎：指骨骨膜下侵蚀蚀，锁锁骨、骨盆和骨、骨盆和头头颅颅骨出骨出现现局灶性局灶性X线线透亮区和毛玻璃透亮区和毛玻璃样样改改变变。v骨骨软软化：假性骨折化：假性骨折v2-M淀粉淀粉样变样变：骨囊：骨囊肿肿，脊柱关，脊柱关节节病病放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现36骨活检骨活检v纤维性骨炎性骨炎：成骨：成骨细胞和破骨胞和破骨细胞数量和活性增加，胞数量和活性增加，类骨骨质增多，小梁周增多，小梁周围纤维化。化。v骨骨软化：化：类骨骨质缝增增宽，四，四环素素标记骨骨矿化降低。化降低。v非非动力性骨病：力性骨病：类骨骨质正常或降低，骨形成率降低。混正常或降低，骨形成率降低。混合性骨病：合性骨病：纤维性骨炎和骨性骨炎和骨软化同化同时存在。存在。骨活检纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质37透析患者血清透析患者血清iPTH与患者生存率与患者生存率Kidney Int 2010;78:S10S21透析患者血清iPTH与患者生存率Kidney Int 20138纤维性骨炎的治疗纤维性骨炎的治疗v内科治内科治疗v减少磷的潴留：减少磷的潴留：限制磷限制磷摄入，用磷入，用磷结合合剂，加，加强磷清除磷清除v纠正低钙血症纠正低钙血症v使用钙三醇治疗使用钙三醇治疗v超声介入治超声介入治疗v手手术治治疗v规范化治范化治疗的建的建议纤维性骨炎的治疗内科治疗391,25(OH)2D3的使用的使用甲旁亢甲旁亢 iPTH(pg/ml)正常正常值值上限的倍数上限的倍数 治治疗选择疗选择极极轻轻度度 1200 10倍倍 药药物治物治疗疗往往无效往往无效v常常规口服口服疗法：法：0.250.5 g/dv口服冲口服冲击疗法：法：2 4 g/次，次，2/w1,25(OH)2D3的使用甲旁亢 iPTH(pg/m40甲状旁腺手术切除的指征甲状旁腺手术切除的指征v有明确的有明确的继发继发性甲旁亢性甲旁亢证证据，排除据，排除铝铝中毒中毒v有下列任何一有下列任何一项项者者v持持续续高高钙钙血症，血症，难难治性瘙痒治性瘙痒vCa2+P3-70，伴，伴软组织钙软组织钙化化v进进行性骨骼、关行性骨骼、关节节疼痛、骨折或畸形疼痛、骨折或畸形v肢端缺血坏死肢端缺血坏死v甲状旁腺甲状旁腺结节结节状增生，状增生，对药对药物治物治疗疗反反应应差差甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒41非动力性骨病的治疗非动力性骨病的治疗v避免避免过过早或早或过过多使用多使用1,25(OH)2D3v降低透析液降低透析液钙浓钙浓度度v避免服用含避免服用含铝铝磷磷结结合合剂剂或其他来源的或其他来源的铝铝非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D342轻轻度度肾肾衰衰(Ccr 8050ml/min)v限制磷的限制磷的摄摄入：入：600900mg/日日v磷磷结结合合剂剂：碳酸：碳酸钙钙或醋酸或醋酸钙钙 0.51.0g/餐餐v监测监测血血PTH轻度肾衰(Ccr 8050ml/min)限制磷的摄入：6043中度中度肾肾衰衰(Ccr 5025ml/min)v限制磷的限制磷的摄摄入入v磷磷结结合合剂剂v监测监测血血PTHv纠纠正酸中毒正酸中毒v骨化三醇骨化三醇0.25g/d，口服，口服中度肾衰(Ccr 5025ml/min)限制磷的摄入44v限制磷的限制磷的摄摄入入v磷磷结结合合剂剂v监测钙监测钙、磷、磷、PTHv纠纠正酸中毒、碳酸正酸中毒、碳酸氢钠氢钠v骨化三醇：口服骨化三醇：口服0.51.0g/d，或，或24g/d，2/wv甲状旁腺切除甲状旁腺切除术术v骨活骨活检检重度重度肾肾衰衰(Ccr 25ml/min)限制磷的摄入重度肾衰(Ccr 25ml/min)45北大医院肾内科北大医院肾内科CKD门诊患者情况门诊患者情况与与CKD3期相比，期相比，*p0.05北大医院肾内科CKD门诊患者情况与CKD3期相比，*p0.46谢 谢！谢 谢！47