紧邻第一肝门分叉部肝肿瘤切除的技术要领戴朝六ppt课件

紧邻第一肝门分叉部肝肿瘤紧邻第一肝门分叉部肝肿瘤切除的技术要领切除的技术要领中国医科大学附属盛京医院肝胆外科中国医科大学附属盛京医院肝胆外科戴朝六戴朝六紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤瘤切除的技切除的技术术要要领领中国医科大学附属盛京中国医科大学附属盛京I thank you foryour attentionI thank you for右前右前.右后右后Glisson分叉部肿瘤分叉部肿瘤右前右前.右后右后Glisson分叉部分叉部肿肿瘤瘤紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件B1B1B7B6B5B8B8B2B3B4PVGBPHAPancArantian 板板胆囊板胆囊板肝肝门板板脐静脉板静脉板B1B1B7B6B5B8B8B2B3B4PVGBPHAPan肝切除范围标志肝切除范肝切除范围标围标志志肝门板结构肝叶Glisson鞘肝肝门门板板结结构肝叶构肝叶Glisson鞘鞘第一肝门分叉部巨大肝癌第一肝第一肝门门分叉部巨大肝癌分叉部巨大肝癌2315678423156784紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件紧邻第一肝门分叉部肿瘤解剖紧邻第一肝门分叉部肿瘤解剖前、后、左、右、上、下六个面：前、后、左、右、上、下六个面：前：S4，S5肝段后：S1腔静脉旁部、下腔静脉前壁左：左肝门板右：右肝门板上：肝中静脉下：左右肝门分叉紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部分叉部肿肿瘤解剖前、后、左、右、上、下六个面：瘤解剖前、后、左、右、上、下六个面：Ishiyama S,et al.2007;New liver anatomy肝脏尾状叶胆管解剖肝脏尾状叶胆管解剖该部位肿瘤应该属于哪个肝段（该部位肿瘤应该属于哪个肝段（S1 or？)还是称为第一、第四肝门区肿瘤更还是称为第一、第四肝门区肿瘤更合适？还是特殊部位的肝肿瘤？合适？还是特殊部位的肝肿瘤？Ishiyama S,et al.2007;New l第一肝门分叉部肝癌切除第一肝门分叉部肝癌切除存在的难点存在的难点手术入路（正中、侧方、沿肝门板(下方）、后路,联合入路)劈开法or揭盖法?术式、切除范围 剜除还是联合肝切除?血流阻断技术选择周围管道损伤的预防（胆管、肝中静脉、下腔静脉）是否需要切除胆管行胆肠吻合？术后胆汁瘘的预防断面处理第一肝第一肝门门分叉部肝癌切除分叉部肝癌切除存在的存在的难难点手点手术术入路（正中、入路（正中、侧侧方、沿肝方、沿肝 肝脏腐蚀标本管道解剖Eldar M.Gadzijev,Dean Ravnik:Atlas of applied internal liver anatomyEldar M.Gadzijev,Dean Ravnik:Atlas of applied internal liver anatomy 肝肝脏脏腐腐蚀标蚀标本管道解剖本管道解剖Eldar P P肝脏主要管道分支走行分布-3D背视图左旁正中部右旁正中部右外侧部左外侧部尾状叶肝脏对称性结构P肝肝脏脏主要管道分支走行分布主要管道分支走行分布-3D背背视图视图左旁正中部右旁正中左旁正中部右旁正中尾状突肝癌尾状突肝癌尾状突肝癌肝中叶切除术肝中叶切除肝中叶切除术术肿瘤安全切除第一肝门分叉部肝肿瘤存在较多挑战安全切除第一肝门分叉部肝肿瘤存在较多挑战肿肿瘤安全切除第一肝瘤安全切除第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤存在瘤存在较较多挑多挑战战入路与术式的规划入路与术式的规划术前影像学检查：增强CT肝门部血管构建、MRCP肿瘤的大小，包膜的有无位置尤其是与周边主要脉管、胆管的关系肝硬化有无及其严重程度入路与入路与术术式的式的规规划划术术前影像学前影像学检查检查：增：增强强CT肝肝门门部血管构建、部血管构建、MR联合肝切除联合肝切除揭盖剜除揭盖剜除劈开剜除劈开剜除联联合肝切除揭盖剜除劈开剜除合肝切除揭盖剜除劈开剜除第一肝门区分叉部巨大血管瘤第一肝门区分叉部巨大血管瘤血管瘤第一肝第一肝门门区分叉部巨大血管瘤血管瘤区分叉部巨大血管瘤血管瘤血管瘤剥除术血管瘤剥除术右侧肝门板右侧肝门板左侧肝门板左侧肝门板肝中静脉肝中静脉血管瘤剥除血管瘤剥除术术右右侧侧肝肝门门板左板左侧侧肝肝门门板肝中静脉板肝中静脉肝实质劈开肿瘤剜除术肝实质劈开肿瘤剜除术肝肝实质实质劈开劈开肿肿瘤剜除瘤剜除术术揭盖法揭盖法揭盖法揭盖法紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件肿瘤肿瘤IVC肿肿瘤瘤IVC肝中静脉下腔静脉左侧胆管左侧胆管肝右静脉肝右静脉前后联合入路，联合尾状叶切除前后联合入路，联合尾状叶切除肝中静脉下腔静脉左肝中静脉下腔静脉左侧侧胆管肝右静脉前后胆管肝右静脉前后联联合入路，合入路，联联合尾状叶切除合尾状叶切除肿瘤肿瘤S4b Glisson下下方方下方入路（肝门板）入路下方入路（肝门板）入路肿肿瘤瘤S4b Glisson下方下方入路（肝下方下方入路（肝门门板）入路板）入路肝门部胆管受侵犯，需要半肝切除、胆道重建肝门部胆管受侵犯，需要半肝切除、胆道重建肝肝门门部胆管受侵犯，需要半肝切除、胆道重建部胆管受侵犯，需要半肝切除、胆道重建紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件背侧（后方）入路背侧（后方）入路背背侧侧（后方）入路（后方）入路右膈下静脉右膈下静脉右膈下静脉右膈下静脉粗大肝短静脉粗大肝短静脉病理报告：肝脏神经内分泌肿瘤病理报告：肝脏神经内分泌肿瘤粗大肝短静脉病理粗大肝短静脉病理报报告：肝告：肝脏脏神神经经内分泌内分泌肿肿瘤瘤入肝血流阻断方法入肝血流阻断方法血流阻断技术：血流阻断技术：Pringle法常用法常用靠近基底部操作时靠近基底部操作时断肝过程出血较多断肝过程出血较多 缩短阻断时间缩短阻断时间 左侧断面（左侧断面（S4b以以)预先处理预先处理血管，多不需阻断血管，多不需阻断联合肝切除联合肝切除 半肝切除：肝门解剖法半肝切除：肝门解剖法其他：应用新技术，不阻断其他：应用新技术，不阻断肝门肝门.入肝血流阻断方法血流阻断技入肝血流阻断方法血流阻断技术术：联联合肝切除合肝切除 肿瘤肿瘤 肿肿瘤瘤肿瘤肿瘤肝中静脉肝中静脉肿肿瘤肝中静脉瘤肝中静脉肝门板肝门板肝肝门门板板紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件肿瘤肿瘤肿肿瘤瘤尽量在分离肿瘤基底部时阻断入肝血流尽量在分离肿瘤基底部时阻断入肝血流尽量在分离尽量在分离肿肿瘤基底部瘤基底部时时阻断入肝血流阻断入肝血流紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件联合肝切除联合肝切除目的：便于显露，增加根治性目的：便于显露，增加根治性S4、S5肝尾状叶半肝切除扩大半肝切除取决于肿瘤大小、位置深浅、以及与周围肝组织的关系有无血管或胆管侵犯联联合肝切除目的：便于合肝切除目的：便于显显露，增加根治性露，增加根治性第一肝门分叉部肿瘤第一肝门分叉部肿瘤第一肝第一肝门门分叉部分叉部肿肿瘤瘤下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件肝门分叉部肝癌合并左外叶肿瘤第四次肝脏手术肿瘤肿瘤肝肝门门分叉部肝癌合并左外叶分叉部肝癌合并左外叶肿肿瘤瘤第四次肝第四次肝脏脏手手术肿术肿瘤瘤IVC联合左尾状叶与尾状叶腔静脉旁部切除联合左尾状叶与尾状叶腔静脉旁部切除IVC联联合左尾状叶与尾状叶腔静脉旁部切除合左尾状叶与尾状叶腔静脉旁部切除周围管道损伤的预防周围管道损伤的预防第一肝门部：尽可能肝门板外操作 纤维条索状物确认后切断 避免电刀烧灼或电凝止血下腔静脉：联合后入路，并预先处理对应肝短静脉肝中静脉：耐心细致剥离紧贴肿瘤或血管剥离 一旦出血，手指压迫（避免钳夹），缝合止血周周围围管道管道损伤损伤的的预预防第一肝防第一肝门门部：部：MHVMHVRHVRHVLHVLHVFVFV胆囊胆囊胆囊胆囊胆胆胆胆总总管管管管胆囊版胆囊版胆囊版胆囊版肝肝肝肝门门板板板板脐脐静脉班静脉班静脉班静脉班Arantian Arantian 板板板板Masunari H,Endo I.et al J Gastorointest SurgMasunari H,Endo I.et al J Gastorointest Surg7 7MHVRHVLHVFV胆囊胆胆囊胆总总管胆囊版肝管胆囊版肝门门板板脐脐静脉班静脉班Aran紧邻紧邻第一肝第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤切除的技瘤切除的技术术要要领领戴朝六戴朝六ppt课课件件肝中静脉肝中静脉肝门板肝门板肝中静脉肝肝中静脉肝门门板板肝门区胆管壁胆汁漏的处理肝门区胆管壁胆汁漏的处理肝肝门门区胆管壁胆汁漏的区胆管壁胆汁漏的处处理理创面胆汁漏的处理Hayakawa N,Nimura Y.Jpn J Surg创创面胆汁漏的面胆汁漏的处处理理Hayakawa N,Nimura Y.肝脏断面的处理与引流管的放置肝脏断面的处理与引流管的放置热敷、电喷热敷、电喷应用抗癌药应用抗癌药中人福安中人福安断面开放无需对拢缝合断面开放无需对拢缝合可以应用纤丝速即纱可以应用纤丝速即纱留置冲洗引流管留置冲洗引流管肝肝脏脏断面的断面的处处理与引流管的放置理与引流管的放置热热敷、敷、电喷电喷总总 结结安全切除第一肝门分叉部肝肿瘤：1）术前做好影像学评估，选择合适的手术入路与术式2）肿瘤切除实际上是“剥除”肿瘤的过程3）肝门板外操作是预防第一肝门管道尤其是胆管损伤的关键4）联合肝部分切除主要目的是便于病灶的显露，其次是提高恶性肿瘤的根治性效果5）恶性肿瘤“零”切缘的根治性效果问题值得进一步探讨。总总 结结安全切除第一肝安全切除第一肝门门分叉部肝分叉部肝肿肿瘤：瘤：谢谢谢谢请各位专家、同道批评指正请各位专家、同道批评指正！谢谢谢谢