三阶梯止痛原则与常用阿片类药物

WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1 12 23 3阿片类药物概述阿片类药物概述常用阿片类药物常用阿片类药物主要内容主要内容22020/11/30WHOWHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾19801980年年19801980年年19821982年年19841984年年19861986年年WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出“2000“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”WHOWHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等等三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则32020/11/30WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则42020/11/30按阶梯给药按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应二阶梯弱化二阶梯弱化以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”52020/11/30癌痛治癌痛治疗进展展-WHO-WHO三三阶梯梯镇痛痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug62020/11/30口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则72020/11/302 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则82020/11/30口服给药治疗癌痛的优势口服给药治疗癌痛的优势简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高易于剂量调整易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药92020/11/30口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则102020/11/30按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间即按照规定的间隔时间给药，如每隔给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则112020/11/30按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则122020/11/30用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的用药，辅助用药和突发痛的处理处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物，对药物的耐受性、的耐受性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力，个体化的选择药物，个体化的选择药物，确定剂量确定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量应最低的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则132020/11/30u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则142020/11/30WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1 12 23 3阿片类药物概述阿片类药物概述常用阿片类药物常用阿片类药物主要内容主要内容152020/11/30止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训麻醉药品临床使用和规范化管理培训162020/11/30止痛药物分类止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经疼痛刺激向神经传递传递阿片类药物阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶环氧化酶（）（）癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 NSAIDsNSAIDs（）（）172020/11/30非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物：非阿片类药物：NSAIDsNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性有剂量极限性(天花板效应天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 182020/11/30非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血致出血胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 192020/11/30阿片类药物分类阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：曲马多(奇曼丁)拮抗剂：纳络酮202020/11/30美施康定美施康定212020/11/30独特、专利的“CONTIN”控释技术19721972年年“CONTINCONTIN 控释技术控释技术”诞生于英国的诞生于英国的NAPPNAPP实验室，并在英国获得专利实验室，并在英国获得专利19801980年，先进的、专利的年，先进的、专利的CONTINCONTIN 控释技术与硫控释技术与硫酸吗啡的完美结合，诞生了划时代的镇痛产品酸吗啡的完美结合，诞生了划时代的镇痛产品美施康定美施康定 222020/11/30美施康定是全球第一个吗啡控释片美施康定是全球第一个吗啡控释片它在它在1980年的诞生，为年的诞生，为WHO癌症三阶梯止痛原则的推出癌症三阶梯止痛原则的推出及实施奠定了坚实的物质基础及实施奠定了坚实的物质基础被被WHO三阶梯止痛原则推荐为第三阶梯癌痛治疗的金标三阶梯止痛原则推荐为第三阶梯癌痛治疗的金标准用药准用药目前，全球近目前，全球近100个国家上市销售美施康定，是全球应用个国家上市销售美施康定，是全球应用最广泛的最广泛的12小时强效镇药之一小时强效镇药之一美施康定是全球知名品牌，有二十五年成功应用的历史美施康定是全球知名品牌，有二十五年成功应用的历史美施康定美施康定 最值得信赖的阿片镇痛药最值得信赖的阿片镇痛药232020/11/30美施康定美施康定 最值得信赖的阿片镇痛药最值得信赖的阿片镇痛药在在中国：中国：1994年年8月正式在中国成功上市月正式在中国成功上市美施康定在中国上市后，北京萌蒂即开始协助政府、学界大力推美施康定在中国上市后，北京萌蒂即开始协助政府、学界大力推广广WHO三阶梯止痛原则，为促进中国癌痛控制事业的发展作出了三阶梯止痛原则，为促进中国癌痛控制事业的发展作出了切实的努力切实的努力为我国医用吗啡的消耗量的不断提高，作出主要贡献为我国医用吗啡的消耗量的不断提高，作出主要贡献目前，目前，已经成为治疗重度癌痛的首选用药已经成为治疗重度癌痛的首选用药在中国是麻药市场第一品牌，有十余年的成功应用的历史在中国是麻药市场第一品牌，有十余年的成功应用的历史242020/11/30美施康定美施康定不可替代的金标不可替代的金标准用药准用药治疗重度癌痛的首选用药治疗重度癌痛的首选用药最值得医生信赖的的阿片镇痛药最值得医生信赖的的阿片镇痛药252020/11/30奥施康定奥施康定（盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）中中,重度疼痛的一线用药重度疼痛的一线用药 奥施康定采用国际萌蒂“ArcoContin”专利控释技术,每日只需服药两次方便患者服用。而且不同于普通的控释制剂，即含有38%的既释药物和62%的控释药物，即释部分1小时内起效，快速镇痛；控释部分持续起效，保证12小时对疼痛的稳定控制。克服了传统的长效剂型起效慢的缺点，是临床针对长期疼痛患者的又一个全新选择。覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药临床研究显示奥施康定不仅能长期有效的治疗癌痛（镇痛效果等同于其他强阿片类药物），而且奥施康定对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效（2）。规格有5mg，10mg，20mg，方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。包装：10片/盒。10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.262020/11/30美施康定的剂量个体化方案美施康定的剂量个体化方案 当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量 当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 按应按30%-50%增加剂量 每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate272020/11/30THANK YOU!282020/11/30人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。