ICU患者镇痛镇静2013年IPAD

ICU患者镇痛镇静2013年IPAD主要内容主要内容（成人ICU）o1、ICU患者的境况o2、镇痛镇静的重要性、和指征o3、疼痛的评估、镇痛实施和监测o4、镇静的实施、效果评价和监测o5、谵妄的诊断、治疗和预防1.ICU患者的境况我们的帮手呢？ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1.1.严严 重：重：4 4项以上项以上2.2.较严重：较严重：1-31-3项项3.3.无不适：无不适：0 0项项ICU患者生理方面的不良经历（97%）ICU患者心理方面的不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一足一项即可即可o镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分。(B级级)-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）镇痛镇静的重要性2.2 镇痛镇静的目的和意义o1消除或减轻病人的疼痛与躯体不适感，减少不良刺激与交感神经系统的过度兴奋。o2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。2.2 镇痛镇静的目的和意义o3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。o4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛与镇静的关系镇痛与镇静的关系小学生的作业小学生的作业o实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因诱因。(E级)o对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗首先给予充分镇痛治疗。(E级)-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）镇静镇痛，祛除疼痛优先！2.3 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 o疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）（隐匿因素）o焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）境）o躁躁动动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼疼痛痛、失失眠眠、插插管管、失失去去支支配配自自身身能能力力的的恐恐惧惧感感以以与与身身体体限限制制（约束带）（约束带）2.3 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征o谵谵妄妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。o改改善善人人机机顺顺应应性性：人人机机对对抗抗（气气道道压压高高、呼呼吸吸频频率率快等）快等）o睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）治疗）o邻床患者的抢救或去世邻床患者的抢救或去世镇痛的现状和疼痛的评估镇痛的现状和疼痛的评估疼痛最常见疼痛最常见 镇痛仍不足镇痛仍不足l疼痛疼痛仍是仍是ICUICU病人病人最常见最常见不良主诉，并成为不良主诉，并成为ICUICU患者患者的主要应激因素的主要应激因素l对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU普遍存在；普遍存在；经历中到重经历中到重度疼痛患者比例超过度疼痛患者比例超过50%50%，即使再认知能力减弱的，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛情况下，患者仍感受到疼痛l法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接接受恰当镇痛比例低于受恰当镇痛比例低于25%25%lICUICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B)(B)l成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B)(B)l成年成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛药物性干预以减轻疼痛(+2C)。2013美国美国IPAD指南指南l优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！l ICUICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少少ICUICU住院天数与住院期间不良感受；降低创伤后应激住院天数与住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（障碍发生率；节省医疗费用（重症医学重症医学-2012-2012）Pain managementl评估评估（监测）（监测）:常规！常规！l 1.1.病人主诉（重视）病人主诉（重视）l 2.2.评分系统评分系统o 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量数字疼痛评估量表（表（NRS）来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。o -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。观表达疼痛程度。l不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估察性疼痛尺度）评估ICUICU患者的疼痛（患者的疼痛（-2C-2C）；）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C+2C）l对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、若运动功能完善患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行行为疼痛量表为疼痛量表（BPSBPS）和和重症疼痛观察工具重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）(B)(B)镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）二，二，药物药物1.1.阿片类阿片类（一线用药）（一线用药）：持续输注为佳！：持续输注为佳！(+1C)2.2.非阿片类中枢性：曲马多非阿片类中枢性：曲马多5050100mg iv/immg iv/im3.NSAIDs3.NSAIDs：氟比洛芬酯：氟比洛芬酯 50mg iv 50mg iv 大于大于1min 1min 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 小于小于4g/4g/天；有饮天；有饮酒史或营养不良：小于酒史或营养不良：小于2g/2g/天天4.4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因 一，一，非药物非药物诱因去除诱因去除物理治疗物理治疗心理治疗心理治疗o成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛预先镇痛和（或）非药非药物性干预物性干预以减轻疼痛(+2C)。o推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。2013美国美国IPAD指南指南提倡提倡考虑考虑应用非阿片类药物（如应用非阿片类药物（如NSAIDsNSAIDs、氯、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C+2C）Marret E Marret E等对等对2323个大规模随机对照研究结果（个大规模随机对照研究结果（23072307例患者）行荟萃分例患者）行荟萃分析发现：析发现：NSAIDsNSAIDs联合阿片类可提高镇静效果联合阿片类可提高镇静效果29%29%，吗啡用量减少，吗啡用量减少30%30%50%50%，且恶心与呕吐等副作用减少约，且恶心与呕吐等副作用减少约30%30%2013美国美国IPAD指南指南 u曲马多曲马多：镇痛机制：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强的再摄取和增强5-羟色胺的释放羟色胺的释放o 副作用：副作用：u1.1.诱导抽搐诱导抽搐u2.增强选择性增强选择性5-5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物和其它降低癫痫发作阈值药物（如（如米氮平米氮平）诱导抽搐的能力）诱导抽搐的能力u3.和和5-5-羟色胺能药物羟色胺能药物同时使用，可同时使用，可导致导致5-5-羟色胺毒性而发生羟色胺毒性而发生5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征药物副作用药物副作用u阿片类阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛与奥狄括约肌痉挛心、呕吐、肠绞痛与奥狄括约肌痉挛 3.致致组胺释放可能使敏感患者发生组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛支气管痉挛药物副作用药物副作用uNSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血孔或出血 2.可逆性肝损害可逆性肝损害 3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G,et al.Anastomoses of the lower gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716.)阿片类药物阿片类药物 ICU ICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物 吗啡吗啡n阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者，对低血容量病人则容易发生低血压n用法mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复o芬太尼芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100-180倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者l应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg.h重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气阿片类药物阿片类药物 ICU ICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物 阿片类药物阿片类药物 ICU ICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物 o瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。o舒芬太尼舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。o哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 o ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类药物阿片类药物 ICU ICU中镇痛的基本药物中镇痛的基本药物 镇静和镇痛的危险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症镇静深度与临床结局1.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。2.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。3.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。4.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。非药物干预非药物干预o满意的护理：满意的护理：o心理辅导：心理辅导：健康宣教-解释o肢体：肢体：-接触交流&讯息 -环境 -防便秘 -物理治疗 -气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。（疼痛、躁动、谵妄）镇静目标和镇静评估量表o对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间与ICU住院日LOS）(B)。oRichmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。2013美国美国IPAD指南指南RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音与身体刺激都无反应镇静药物的选择o对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类非苯二氮卓类(镇静药物（丙丙泊泊酚酚或或右美右美托咪定托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)o对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。2013美国美国IPAD指南指南可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚丙泊酚 vs vs 咪唑安定咪唑安定2受体激动剂受体激动剂 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine，爱贝宁，爱贝宁）由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物o它没有明显心血管抑制与停药后反跳o其半衰期较短o价格昂贵，未普遍应用。疼痛、躁动的治疗原则o重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）o规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因o非药物治疗优先并全程实施o有目标有计划的实施镇痛镇静o规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量o经验总结，数据积累 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。o分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。o 最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法(CAM-ICUCAM-ICU)和和 重症重症监护监护谵妄谵妄筛查检查表筛查检查表（ICDSCICDSC）_ _（A A，IPADIPAD指南）指南）1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）昏迷）患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄），则诊断为谵妄 ICU意识紊乱评估法意识紊乱评估法（CAM-ICU）ICDSCICDSC ：总分：总分44分分提示存在谵妄提示存在谵妄非药物性预防和治疗：制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，与时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以与助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激o四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以与住住ICU时病情严重时病情严重(B)。o使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 可能可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。o对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。o中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。o其不良反应：包括锥体外系的反应，较重的QT 间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以与静坐不能。o推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。o对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。o非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。o若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。谢谢！