ICU患者人工气道护理要点

ICU患者人工气道护理要点n n了解常见人工气道的方式 n n熟悉气囊的观察要点n n掌握听肺原则、湿化器的监测、呼吸监测、基础护理等护理要点n n熟练掌握吸痰的无菌操作n n掌握插管病人心理护理的方法n n掌握意外拔管的紧急处理措施 人工气道的种类人工气道的种类n n气管内插管：经口、气管内插管：经口、经鼻经鼻n n气管切开气管切开颈部的第颈部的第2 2、3 3、或、或4 4气管环气管环 人工气道的种类人工气道的种类气管切开：气管切开：颈部的第颈部的第2 2、3 3、或、或4 4气管环气管环人工气道的种类人工气道的种类n n气切换药：气切换药：1.1.原则原则:由清洁由清洁污染污染 一般是由内向外一般是由内向外 特殊：如绿脓感染，由外向内特殊：如绿脓感染，由外向内。2.2.消毒剂：盐水、安尔碘、碘伏消毒剂：盐水、安尔碘、碘伏3.3.敷料：纱布、渗液吸收贴敷料：纱布、渗液吸收贴 讨论：讨论：选用不同消毒剂的优缺点和换药频率选用不同消毒剂的优缺点和换药频率人工气道的种类人工气道的种类n n口咽通气道n n气管造瘘费用高，套管昂贵费用高，套管昂贵损伤小损伤小人工气道的种类人工气道的种类n n经鼻插管经鼻插管n n经口插管经口插管气管插管的应用气管插管的应用 气管插管位置的确定1.1.深度为气管导管末端过声深度为气管导管末端过声门成人门成人4 cm,4 cm,小儿小儿2 cm2 cm 2.2.成人（鼻）成人（鼻）插管深度可在插管深度可在22 cm22 cm26 cm26 cm,导管长度导管长度还可按耳屏到鼻孔的还可按耳屏到鼻孔的2 2倍倍计算计算 3.3.过浅容易脱出过浅容易脱出,过深则顶在过深则顶在气管隆突而影响通气气管隆突而影响通气,甚甚至插入一侧支气管至插入一侧支气管-右支右支气管气管气管插管的应用气管插管的应用4.4.气管导管内径的选择：男气管导管内径的选择：男性性:8:89mm9mm；女性：；女性：7 75.5.深度：深度：门齿至导管尖端的门齿至导管尖端的距离：距离：222224cm24cm，或门齿，或门齿到耳垂的距离加到耳垂的距离加3cm3cm气管插管的应用气管插管的应用n n标记插管标记插管 测量外露长度测量外露长度，即插管外，即插管外露端至门齿的距离。鼻插露端至门齿的距离。鼻插管留在鼻腔外的导管约管留在鼻腔外的导管约34cm34cm，经口插管则有约，经口插管则有约56cm56cm长的导管留在口腔长的导管留在口腔外外 n n气管导管放置时间气管导管放置时间不超过不超过72 h 72 h，经鼻气管插管，经鼻气管插管放置放置1 1个月或个月或2 2个月个月,超过超过2 2个月后改行气管切开个月后改行气管切开气管插管的应用气管插管的应用气管导管的固定气管导管的固定 1.1.两人合作两人合作,一人手持气管导一人手持气管导管固定管固定,另一人更换胶布另一人更换胶布2.2.经口气管插管的固定经口气管插管的固定 用物：牙垫用物：牙垫 稠胶布稠胶布 方法：方法：清洁清洁患者两颊后先患者两颊后先测量门齿到外露插管的长测量门齿到外露插管的长度度做标记，一人固定做标记，一人固定插管插管及牙垫的正确位置，另一及牙垫的正确位置，另一人用长约人用长约15cm15cm的稠胶布的稠胶布将将插管与牙垫固定插管与牙垫固定。再用两。再用两条条35cm35cm的稠胶布分别交叉的稠胶布分别交叉固定在患者颊部固定在患者颊部气囊的观察要点气囊的观察要点气囊的作用：气囊的作用：气囊的作用：气囊的作用：密闭固定密闭固定气道，保证气道，保证潮气量潮气量 B B 防止防止口腔和胃内容物口腔和胃内容物反流反流误吸误吸气囊的监测气囊的监测气囊的监测气囊的监测 A A每每4-6h4-6h监测气囊压力监测气囊压力 B B进食前测压力，压力进食前测压力，压力不足会引起反流不足会引起反流 C C病人咳嗽或气道痉挛病人咳嗽或气道痉挛不要测压不要测压气囊充气适应度 1.1.气囊压力的调整气囊压力的调整:“:“最小最小封闭压力封闭压力(MOP)”(MOP)”2.2.气囊压力以维持在气囊压力以维持在1.1.961 kPa961 kPa2.942 kPa(20 2.942 kPa(20 cmH2OcmH2O30 cmH2O30 cmH2O)为为宜宜3.3.气囊放气问题气囊放气问题:常规性常规性的放气的放气 和非常规性的和非常规性的放气放气 为减轻气管黏膜损伤，定为减轻气管黏膜损伤，定时放松气囊，时放松气囊，一般一般每日放每日放气囊两次，持续气囊两次，持续35min35min。放气前先将导管内、口腔放气前先将导管内、口腔和咽喉部分泌物清除和咽喉部分泌物清除4.4.气囊的补气气囊的补气：高压高容：高压高容与高压低容与高压低容保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n气管内吸引气管内吸引-吸痰术吸痰术n n气道的湿化气道的湿化n n人工气道管路的监测人工气道管路的监测 防止管路扭曲打折，及时防止管路扭曲打折，及时清理呼吸机管路积水，呼清理呼吸机管路积水，呼吸机的高低压报警吸机的高低压报警 气管内吸引-吸痰术保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅气管内吸引-吸痰术1.1.采用柔软透明度好采用柔软透明度好,长度适长度适宜的硅胶管宜的硅胶管,吸痰管外径吸痰管外径(OD)(OD)与气管插管内径与气管插管内径(ID)(ID)之比应之比应 12 122.2.吸痰前予以吸痰前予以充分湿化充分湿化辅以辅以适度体疗适度体疗,并并提升吸氧浓提升吸氧浓度度,必要时予以膨肺。必要时予以膨肺。3.3.吸引负压吸引负压成人成人，小儿小儿33-40kpa33-40kpa气管内吸引-吸痰术4.4.严格遵循严格遵循无菌原则无菌原则进行操进行操作作,痰液吸引时应边吸引痰液吸引时应边吸引边旋转上提吸痰管边旋转上提吸痰管,痰液多痰液多处可稍作停留处可稍作停留,争取一次争取一次彻底吸除气道痰液彻底吸除气道痰液,避免避免反复上下提插反复上下提插5.5.鼻、口腔、气管插管或气鼻、口腔、气管插管或气管套管内吸痰时，应各用管套管内吸痰时，应各用1 1根吸痰管，防止上呼吸根吸痰管，防止上呼吸道感染播散到下呼吸道道感染播散到下呼吸道 5.5.插管深度插管深度:吸痰管前端吸痰管前端超出超出插管插管 1cm 1cm，以刺激患者，以刺激患者咳嗽为宜咳嗽为宜插管时不可有负压，以免负压吸附插管时不可有负压，以免负压吸附插管时不可有负压，以免负压吸附插管时不可有负压，以免负压吸附粘膜引起损伤粘膜引起损伤粘膜引起损伤粘膜引起损伤 气管内吸引-吸痰术6.6.吸引时间吸引时间T 15 sT 15 s7.7.吸除口鼻腔分泌物吸除口鼻腔分泌物8.8.每次吸引应在监测心律、每次吸引应在监测心律、心率和脉搏容积血氧心率和脉搏容积血氧(SPO2)SPO2)下进行下进行,如吸引过如吸引过程中程中出现生命体征改变时出现生命体征改变时,应立即停止应立即停止,迅速连接呼吸迅速连接呼吸机辅助呼吸给氧。另一方机辅助呼吸给氧。另一方面面,防止因吸引管置入太防止因吸引管置入太深刺激气道隆突深刺激气道隆突,兴奋迷兴奋迷走神经走神经,导致心跳骤停。导致心跳骤停。气管内吸引气管内吸引-吸痰术吸痰术9.9.插吸痰管遇阻力时，应分插吸痰管遇阻力时，应分析原因，析原因，避免盲目插入避免盲目插入10.10.抽吸过口、鼻、咽腔的吸抽吸过口、鼻、咽腔的吸痰管决不可再吸气道痰管决不可再吸气道11.11.每次吸引后每次吸引后,应进行应进行肺部听肺部听诊诊,评价吸痰效果评价吸痰效果 密闭式吸痰管吸痰听肺吸痰听肺n n顺序：1.1.先对侧，再近侧先对侧，再近侧2.2.左右对称进行对比左右对称进行对比3.”3.”弓弓“型型n n原则：避开心界；不超出肺下界避开心界；不超出肺下界吸痰听肺吸痰听肺心界心界：心尖位于左锁骨中线第心尖位于左锁骨中线第5 5肋（乳头下方），肋（乳头下方），斜向上至胸骨旁第斜向上至胸骨旁第2 2肋，右边界胸骨右缘第肋，右边界胸骨右缘第4 4、5 5肋肋间间肺下界肺下界n n大气道：胸骨上窝下方大气道：胸骨上窝下方n n双肺尖：锁骨上窝双肺尖：锁骨上窝n n左、右肺下缘：锁骨中线第左、右肺下缘：锁骨中线第6 6肋、腋中线第肋、腋中线第8 8肋、肋、腋后线第腋后线第1010肋肋吸痰听肺吸痰听肺痰液性质改变的提示痰液性质改变的提示1 1 1 1度度度度-提示感染较轻，如痰量过多，提提示感染较轻，如痰量过多，提示湿化过度或气管内滴药过量，示湿化过度或气管内滴药过量，可适当调整湿化和滴药量及次可适当调整湿化和滴药量及次数数 2 2 2 2度度度度-黄粘痰提示感染较重，白粘痰提黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强示气道湿化不足，需注意加强气管内湿化及雾化吸入，避免气管内湿化及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道痰液堵塞人工气道 3 3 3 3度度度度-黄粘痰提示严重感染，需加强抗黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水道过干或伴有机体脱水 气道的湿化n n气管插管：湿热回收大部分在鼻咽口咽，气管插管：湿热回收大部分在鼻咽口咽，气管插管：湿热回收大部分在鼻咽口咽，气管插管：湿热回收大部分在鼻咽口咽，绕过了上气道和肺防护功能，绕过了上气道和肺防护功能，绕过了上气道和肺防护功能，绕过了上气道和肺防护功能，输送干冷的医用气体输送干冷的医用气体输送干冷的医用气体输送干冷的医用气体气道的湿化1.1.恒温湿化器：可使加热湿化后的气体达到恒温湿化器：可使加热湿化后的气体达到100%100%湿度，湿度，温度温度在在37 37 度度。2.2.雾化吸入：通过呼吸机中的射流雾化器进行气道湿化，可雾化吸入：通过呼吸机中的射流雾化器进行气道湿化，可加入适当药物。加入适当药物。3.3.气管滴入：如气管滴入：如2%2%碳酸氢钠；碳酸氢钠；0.45%0.45%无菌生理盐水，成人每无菌生理盐水，成人每次次2 23ml,3ml,小儿每次小儿每次0.50.52ml,2ml,吸气时注入吸气时注入。气道的湿化4.4.必要时给予雾化吸入必要时给予雾化吸入5.5.湿化适度的判断标准为湿化适度的判断标准为:痰液稀薄易于吸引痰液稀薄易于吸引,肺部听诊无干肺部听诊无干湿性罗音。如果痰液黏稠肺部听诊闻及干罗音湿性罗音。如果痰液黏稠肺部听诊闻及干罗音,提示湿化提示湿化不足不足;如果痰液稀薄而量多如果痰液稀薄而量多,肺部听诊闻及湿音肺部听诊闻及湿音,提示湿化提示湿化过度过度n n呼吸机加水方式标准：呼吸机加水方式标准：输输液器液器n n呼吸机废水消毒方式呼吸机废水消毒方式水水100ml+500mg100ml+500mg健之素，可健之素，可加废水至加废水至1000ml1000ml每班更换每班更换MR850n n螺旋加热线可最大限度的减少冷凝改善加热效能螺旋加热线可最大限度的减少冷凝改善加热效能n n温度探头（酒精擦拭）、加热丝、湿化器温度探头（酒精擦拭）、加热丝、湿化器MR850n n37C,44mg/L37C,44mg/Ln n+3C 37C,44mg/Ln n40C,44mg/L加强口腔护理加强口腔护理 口腔冲洗口腔冲洗 气囊充气后气囊充气后 0.02%0.02%呋喃西林液呋喃西林液20 m l,20 m l,观察患者有无呛咳、缺氧、呕吐观察患者有无呛咳、缺氧、呕吐 霉菌感染者霉菌感染者,可给可给5%5%碳酸氢钠冲洗碳酸氢钠冲洗。加强消毒隔离制度加强消毒隔离制度 遵循遵循“一人、一物、一用一人、一物、一用”原则原则 气管插管气管插管12h12h以上的患者以上的患者,每每4h4h进行进行1 1次口腔护理次口腔护理,24h,24h应应更换牙垫更换牙垫,加强口腔护理加强口腔护理3.3.并发症的护理并发症的护理并发症的护理并发症的护理(1)(1)口腔霉菌病口腔霉菌病:气管插管时间过久及抗生素长期使用气管插管时间过久及抗生素长期使用,舌体舌体可见白色点状病变。可见白色点状病变。(2)(2)单纯疱疹类口炎单纯疱疹类口炎:由单纯疱疹病毒所致。应补充维生素由单纯疱疹病毒所致。应补充维生素或适当应用抗病毒类药物或适当应用抗病毒类药物,促进创面恢复促进创面恢复(3)(3)创伤性溃疡创伤性溃疡:由于负压吸引器压力过大或操作不适由于负压吸引器压力过大或操作不适,易损易损伤口腔黏膜伤口腔黏膜,我们调节负压范围在我们调节负压范围在0.30.3 0.45 mm Hg,0.45 mm Hg,且动作轻柔且动作轻柔,以避免黏膜损伤以避免黏膜损伤(4)(4)讨论：不同人工气道讨论：不同人工气道(5)(5)方式的口护差别方式的口护差别人工气道感染的控制管理人工气道感染的控制管理 1.1.要做好医源性易感因素的控制管理要做好医源性易感因素的控制管理2.2.气管切开者气管切开者,切开处皮肤每切开处皮肤每6 h 6 h 消毒、更换敷料消毒、更换敷料,如有污染如有污染随时更换随时更换;MV;MV 者者,呼吸回路每呼吸回路每7 d 7 d 更换更换1 1次次,行消毒灭菌处行消毒灭菌处理理,呼吸机管路与气道的连接管及负压吸引装置每日更换呼吸机管路与气道的连接管及负压吸引装置每日更换行消毒灭菌处理行消毒灭菌处理 心理护理及基础护理心理护理及基础护理 1.1.心理护理心理护理心理护理心理护理 a.a.对于清醒病人对于清醒病人 b.b.对插管特别不耐受及烦躁者对插管特别不耐受及烦躁者 c.c.对昏迷、烦躁、消极不配合对昏迷、烦躁、消极不配合治疗者治疗者,可用约束带固定病人可用约束带固定病人 四肢四肢,加防护栏加防护栏,以免出现拔管、以免出现拔管、坠床等意外坠床等意外 心理护理及基础护理心理护理及基础护理2.排泄护理排泄护理 留置尿管病人留置尿管病人,消毒尿道消毒尿道口及周围皮肤粘膜和尿管口及周围皮肤粘膜和尿管近端。置管超过一周者用近端。置管超过一周者用生理盐水每日两次膀胱冲生理盐水每日两次膀胱冲洗洗,以稀释尿液以稀释尿液,减少感染减少感染,引流袋宜引流袋宜2 23 3天更换一次。天更换一次。每次大便后及时清洗肛周每次大便后及时清洗肛周皮肤。皮肤。心理护理及基础护理心理护理及基础护理3.3.皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 保持床铺清洁、平整、干保持床铺清洁、平整、干燥燥,定时翻身定时翻身,按摩受压处按摩受压处皮肤皮肤,加强肢体功能锻炼加强肢体功能锻炼;翻身时翻身时,动作要轻动作要轻,切勿牵切勿牵拉呼吸管道拉呼吸管道;确保气管插管确保气管插管位置正确位置正确,通气正常。为不通气正常。为不影响呼吸功能影响呼吸功能,侧卧时一般侧卧时一般健侧朝上健侧朝上 防止意外情况的发生防止意外情况的发生 1.1.自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出自行拔管和气管插管脱出 对于不能合作对于不能合作,极度烦躁极度烦躁,未用镇静剂的患者未用镇静剂的患者,应使用约束带应使用约束带适当固定双上肢适当固定双上肢,防止自行拔出气管插管。防止自行拔出气管插管。2.2.气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞气管插管被痰堵塞 长时间气管插管行机械通气患者长时间气管插管行机械通气患者,若呼吸道分泌物粘稠若呼吸道分泌物粘稠,或或吸痰管插入深度不够吸痰管插入深度不够,可发生气管插管被痰堵塞可发生气管插管被痰堵塞,为防止发为防止发生堵管现象生堵管现象,必须加强气管内的湿化和吸引必须加强气管内的湿化和吸引,有条件最好使有条件最好使用带有加温湿化装置的呼吸机用带有加温湿化装置的呼吸机,痰液粘稠者痰液粘稠者,应定时向插管应定时向插管内注入少量生理盐水内注入少量生理盐水,以稀释痰液以稀释痰液,吸痰时吸痰时,吸痰管插入要够吸痰管插入要够深。深。拔管前后的护理拔管前后的护理 撤机的必要性撤机的必要性 长时间依靠呼吸机支持呼吸长时间依靠呼吸机支持呼吸,可致患者呼吸肌肌力下降。可致患者呼吸肌肌力下降。肌力减退与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短有关。肌力减退与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短有关。临床表明一般使用超过临床表明一般使用超过2 2周周,就会对呼吸机产生较强的依就会对呼吸机产生较强的依赖赖,撤机时往往会不适应撤机时往往会不适应,情绪紧张情绪紧张,心理负担加重心理负担加重,加重了对加重了对呼吸机的依赖性呼吸机的依赖性停止机械通气停止机械通气自主呼吸试验自主呼吸试验 1.1.若病人满足试脱机标准，则可进行自主呼吸试验若病人满足试脱机标准，则可进行自主呼吸试验若病人满足试脱机标准，则可进行自主呼吸试验若病人满足试脱机标准，则可进行自主呼吸试验 a.a.可唤醒；可唤醒；b.b.血流动力学稳定（不需要使用升压药物）；血流动力学稳定（不需要使用升压药物）；c.c.没有新的潜在的严重状况；没有新的潜在的严重状况；d.d.低的通气和呼气末压力的需求低的通气和呼气末压力的需求e.e.需要的需要的FiO2FiO2水平可以安全的通过面罩或是鼻套管给予水平可以安全的通过面罩或是鼻套管给予2.2.如果能成功完成自主呼吸试验，约如果能成功完成自主呼吸试验，约如果能成功完成自主呼吸试验，约如果能成功完成自主呼吸试验，约75%75%病人能拔管病人能拔管病人能拔管病人能拔管停止机械通气停止机械通气长期使用呼吸机的患者撤机前应根据情况逐步调长期使用呼吸机的患者撤机前应根据情况逐步调整呼吸机到整呼吸机到停机前的参数停机前的参数:原发病已基本得到控制或痊愈原发病已基本得到控制或痊愈,病情稳定病情稳定;神志清楚神志清楚,感染得到控制感染得到控制,可自行咳嗽排痰可自行咳嗽排痰;营养状况及肌力良好营养状况及肌力良好;自主呼吸平稳呼吸频率自主呼吸平稳呼吸频率 30300ml300ml。符合以上条件可以撤机。符合以上条件可以撤机。拔管前后的护理拔管前后的护理2.2.拔管前拔管前拔管前拔管前 应应吸净气管内及咽喉部的分泌物吸净气管内及咽喉部的分泌物,解开固定插管的布带解开固定插管的布带,松松动胶布动胶布 将将气囊放气气囊放气,拔除气管插管拔除气管插管 拔管后将患者拔管后将患者头转向一侧头转向一侧,再次吸净口腔内分泌物再次吸净口腔内分泌物 立即吸氧立即吸氧,并做口腔护理并做口腔护理 注意观察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞的发生注意观察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞的发生 在床旁在床旁准备好重新插管装置准备好重新插管装置 n n插管盘用物：插管盘用物：气管导管两根气管导管两根 、管芯、喉、管芯、喉镜、牙垫、开口器、简易镜、牙垫、开口器、简易呼吸器、注射器（呼吸器、注射器（20 20 mlml）、石蜡油）、石蜡油 、稠胶布、稠胶布、麻醉剂麻醉剂拔管前后的护理拔管前后的护理3.3.加强拔管后的护理加强拔管后的护理 痰液排出不畅或不彻底、拔管痰液排出不畅或不彻底、拔管后对气道的护理不及时后对气道的护理不及时,都可能都可能导致撤呼吸机的失败导致撤呼吸机的失败 气管插管内滴入湿化液的方法气管插管内滴入湿化液的方法,以以5 57 7滴滴/min/min为宜为宜,以利痰液稀以利痰液稀释释,便于排出便于排出 捶或拍背震荡或刺激咽喉部产捶或拍背震荡或刺激咽喉部产生咳嗽动作生咳嗽动作,迫使和鼓励患者咳迫使和鼓励患者咳嗽、排痰嗽、排痰The End谢谢您的聆听！期待您的指正！