ICD植入指南及相关临床试验资料

ICD植入指南及相关临床试验资料 2心脏性猝死心脏性猝死(SCD)的定义的定义 n 由于心脏原因导致的由于心脏原因导致的自然自然死亡，在急性症状出现死亡，在急性症状出现 后后1小时内小时内突然突然出现意识丧失，引起出现意识丧失，引起意外意外的死亡的死亡注意注意:SCD(Sudden Cardiac Death)和和SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同两者的定义有所不同 Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.SCD的预防n二级预防 对已发生过心脏骤停的患者 实施预防n一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防3存活率存活率1%B Adapted from Bayes de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.ays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.SCD心律失常类型心动过缓心动过缓17%VT62%原发性原发性VF 8%尖端扭转室速尖端扭转室速13%ICD临床试验发展历程1180年代年代90年代年代2000二级预防二级预防与心脏骤停有关的试验与心脏骤停有关的试验CASH、CIDS、AVID与缺血性心肌病患者有关的试验与缺血性心肌病患者有关的试验MADIT、MUSTT、MADIT-IIDINAMIT与心衰患者有关的试验与心衰患者有关的试验SCD-HeFTCOMPANION一级预防一级预防与非缺血性心肌病与非缺血性心肌病患者有关的试验患者有关的试验AMIOVIRT、DEFINITE 2003 SCD二级预防的临床试验与心脏骤停有关的试验nCASH Cardiac Arrest Study HamburgnCIDS Canadian Implantable Defibrillater StudynAVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 12CASHCardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究Siebels J,et al.Am J Cardiol.1993;72:109-113 CASH研究n多中心、前瞻性、随机对照研究(1987-1998)n研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对发生过VT和/或VF的心脏骤停 幸存者的疗效n随机分组:n=346 ICD(n=99);普罗帕酮*(n=58);胺碘酮(n=92);美托洛尔(n=97)n研究终点主要终点:总死亡率 次要终点:猝死率和心脏骤停发生率14*普罗帕酮组死亡率大大高于普罗帕酮组死亡率大大高于ICD组（组（29vs12,p=0.012)该组于该组于1992年提前终止试验年提前终止试验 15CASH结果结果ICD比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率%平均随访平均随访57个月个月23%P=0.081死亡危险死亡危险 CIDSCanadian Implantable Defibrillater Study加拿大ICD研究Connolly SJ,et al.Circulation.2000;101:1297-1302 CIDS研究n多中心、前瞻性、随机对照研究(1990-1998)n研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效n研究对象VF/心脏骤停幸存者持续性室速伴晕厥持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF35%不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速n随机分组:n=659 ICD(n=328);胺碘酮(n=331)n研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率17 18CIDS结果结果ICD比抗心律失常药物更有效降低比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和心律失常死亡率总死亡率和心律失常死亡率%20%P=0.142死亡危险死亡危险 33%P=0.094死亡危险死亡危险 平均随访平均随访3年年AVIDAntiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators传统抗心律失常方法与ICDAVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583 AVID研究n第一项大规模多中心、前瞻性、随机对照研究(1993-1997*)n研究目的 比较ICD与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效n研究对象VFVT伴晕厥VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛 或接近晕厥n随机分组:n=1016 ICD(n=507);胺碘酮/索他洛尔(n=509)n研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:生活质量和费用20*提前结束提前结束 AVID结果(1)21生存生存可能性可能性ICD与传统药物治疗相比可有效改善生存率与传统药物治疗相比可有效改善生存率 22AVID结果（结果（2）ICD比抗心律失常药物比抗心律失常药物更有效降低总死亡率更有效降低总死亡率%39%死亡危险死亡危险 27%死亡危险死亡危险 31%死亡危险死亡危险 23汇萃分析汇萃分析SCD二级预防的临床试验二级预防的临床试验死亡死亡危险危险总死亡总死亡心律失常死亡心律失常死亡年年ICD与抗心律失常药物相比与抗心律失常药物相比可有效降低总死亡和心律失常死亡危险可有效降低总死亡和心律失常死亡危险28%P=0.000650%P 3周nEF 35%n非持续性室速发作史nEP可诱发且药物治疗无效的VTn心功能I III级（NYHA）n无CABG和PTCA的适应证28 MADIT结果(1)29生存生存可能性可能性1.00.80.60.40.20.0012345年年传统药物治疗传统药物治疗ICDICD与传统药物治疗相比可有效改善生存率与传统药物治疗相比可有效改善生存率 30MADIT结果结果(2)ICD与传统药物治疗相比与传统药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率%54%P=0.009死亡危险死亡危险 75%P0.05死亡危险死亡危险 平均随访平均随访27个月个月 MADIT结果(3)31接受接受首次首次放电放电可能性可能性2年内接受放电的患者比例为年内接受放电的患者比例为60%年年 MADIT结论n对于心梗3周后、EF35%、NSVT且EP可诱发VT的患者，ICD与抗心律失常药物相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率32MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性室速试验Buxton AE,et al.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.Buxton AE,et al.N Engl J Med.2000;342:1937-1945 MUSTT背景n前瞻性随机对照研究(1990-1999)n85个医学中心参加(美国和加拿大)n研究目的 对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT患者，EP 指导下的抗心律失常治疗(ICD或药物)对生存率的作用n随机分组：n=704 抗心律失常治疗(n=351):ICD(n=161);药物治疗*(n=158)非抗心律失常治疗(n=353)n研究终点 主要终点:心律失常性死亡或心脏骤停 次要终点:总死亡率、心源性死亡率、自发性持续性VT34*抗心律失常药物治疗包括抗心律失常药物治疗包括 胺碘酮胺碘酮,I类抗心律失常药物和索他洛尔类抗心律失常药物和索他洛尔 MUSTT入选标准n冠心病nEF 3个心动周期，100 bpm)n电生理检查诱发VT35 36MUSTT结果结果随访随访5年年ICD比抗心律失常药物比抗心律失常药物更有效降低心律失常性死亡率和总死亡率更有效降低心律失常性死亡率和总死亡率患者患者比例比例%76%P0.001死亡危险死亡危险 60%P0.001死亡危险死亡危险 平均随访平均随访39个月个月 MUSTT结论对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT患者n ICD治疗显著降低EP诱发出VT患者的死亡率 降低心律失常死亡或心脏骤停危险达76%降低总死亡危险达60%n EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者 生存率37MADIT-IIMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD临床试验-IIMoss AJ,et al.N Engl J Med.2002;346:877-883.MADIT-II背景n前瞻性随机对照研究(1997-2001)n76个医学中心参加（71个美国、5个欧洲）n研究目的 对于心梗4周后、LVEF30%的高危患者，比较ICD与 最佳药物治疗对生存率的影响n随机分组:n=1232 最佳药物治疗+ICD(n=742);最佳药物治疗*(n=490)n研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率39*最佳药物治疗包括最佳药物治疗包括ACEI、利尿剂和、利尿剂和 阻滞剂阻滞剂 MADIT-II除外标准n非持续性室性心动过速n以往有心脏骤停史n持续性室性心动过速nNYHA IV级nCABG 或 PTCA 3月n计划行CABG或PTCA n存在严重危及生命的疾病n 21岁40 MADIT-II结果(1)41ICD最佳药物治疗最佳药物治疗P=0.0071.00.90.80.70.60.001234年年生存生存可能性可能性ICD与最佳药物治疗相比可有效改善生存率与最佳药物治疗相比可有效改善生存率 42MADIT-II结果结果(2)ICD与最佳药物治疗相比与最佳药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率%31%P=0.016死亡危险死亡危险 67%P0.0001死亡危险死亡危险 平均随访平均随访20个月个月(提前结束提前结束)43MADIT-II结果结果(3)因因VT/VF接受接受ICD适当放电适当放电可能性可能性2年和年和4年内接受适当放电年内接受适当放电患者比例分别为患者比例分别为26%和和34%MADIT-II结论n对于心梗后LVEF 30%患者，ICD与最佳药物治疗相比可有效降低患者的总死亡率n入选患者与以往临床试验不同无室性心动过速病史无需电生理检查诱发持续性室心动过速44DINAMITDefibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial急性心肌梗死ICD临床试验Hohnloser SH,et al.N Engl J Med.2004;351:2481-2488.DINAMIT背景n前瞻性随机对照研究(1998-2003)n12个国家73个医学中心参加n研究目的 对于心梗后6-40天、LVEF35%伴心脏自主神经功能紊乱 的患者，比较ICD与最佳药物治疗对生存率的影响n随机分组:n=674最佳药物治疗+ICD(n=332);最佳药物治疗*(n=342)n研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率46*最佳药物治疗包括最佳药物治疗包括ACEI、阻滞剂、降脂药和阿司匹林等阻滞剂、降脂药和阿司匹林等 47DINAMIT结果结果ICD与最佳药物治疗相比无法有效降低总死亡率与最佳药物治疗相比无法有效降低总死亡率%平均随访平均随访30个月个月 DINAMIT结论n对于心梗后6-40天、LVEF35%伴自主神经功能紊乱的患者，ICD与最佳药物治疗相比可有效降低心律失常性死亡，但无法有效降低总死亡率48 缺血性心肌病ICD试验结论nMUSTT试验 对于冠心病、LVEF40%、NSVT且EP可诱发VT的患者，ICD可有效降低死亡率，而EP指导下的药物治疗无效nMADIT试验 对于心梗3周后、LVEF35%、NSVT且EP诱发VT的患者，ICD可有效降低总死亡率nMADIT-II试验 对于心梗4周后、LVEF30%的患者，ICD可有效降低总死亡率nDINAMIT试验 对于心梗后40天内LVEF35%患者，ICD与最佳药物治疗相比可有效降低总死亡率49 SCD一级预防的临床试验（二）与非缺血性心肌病患者有关的试验nAMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator nDEFINITE DEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation 50AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator 胺碘酮和胺碘酮和ICD对非缺血性心肌病的治疗评估对非缺血性心肌病的治疗评估Kadish A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-8.AMIOVIRT背景n前瞻性随机对照研究(1996-2001)n10个医学中心参加n研究目的 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT的患者，比较ICD与胺碘酮治疗对生存率的影响n随机分组:n=103 最佳药物治疗*+胺碘酮(n=52);最佳药物治疗+ICD(n=51)n研究终点 主要终点:总死亡率52*最佳药物治疗包括最佳药物治疗包括ACEI/ARB、阻滞剂等阻滞剂等 AMIOVIRT入选标准n非缺血性心脏病nLVEF 3个心动周期，100 bpm)nNYHA I-III级53 54ICD降低总死亡率疗效降低总死亡率疗效与胺碘酮相当（与胺碘酮相当（87%vs 88%）AMIOVIRT结果结果月月生存生存可能性可能性%55n 对于非缺血性心肌病、对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴伴NSVT患者患者 ICD降低总死亡率疗效与胺碘酮相当降低总死亡率疗效与胺碘酮相当AMIOVIRT结论结论DEFINITEDEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation ICD对非缺血性心肌病的治疗评估对非缺血性心肌病的治疗评估Kadish A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-8.DEFINITE背景n前瞻性随机对照研究(1998-2003)n48个美国医学中心参加n研究目的 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT或频发室早患者，比较ICD与最佳药物治疗对生存率的影响n随机分组:n=458 最佳药物治疗(n=229);最佳药物治疗*+ICD(n=229);n研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率57*最佳药物治疗包括最佳药物治疗包括ACEI/ARB、阻滞剂和胺碘酮等阻滞剂和胺碘酮等 DEFINITE入选标准n 21岁n非缺血性心脏病nLVEF 120ms的中重度心衰(NYHA III-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响n随机分组:n=1520 最佳药物治疗(n=308);最佳药物治疗+CRT(n=617);最佳药物治疗+CRTD(n=595)n研究终点 主要终点:死亡或因心衰再次入院事件 次要终点:总死亡率71 COMPANION入选标准72n LVEF60mmn NSR，QRS120ms，PR间期间期150msn NYHA III 或或 IV 级级n 最佳药物治疗最佳药物治疗 -受体阻滞剂受体阻滞剂(至少至少3个月个月)利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通安体舒通(1个月个月)和和+/-地高辛地高辛 COMPANION结果(1)73无终点无终点事件事件患者患者比例比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天CRT和和CRTD与最佳药物治疗相比与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率 COMPANION结果(2)74无终点无终点事件事件患者患者比例比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率 COMPANION结论75n LVEF35%伴伴QRS波增宽的中重度心衰患者波增宽的中重度心衰患者 (NYHA III-IV级级)患者，与最佳药物治疗相比患者，与最佳药物治疗相比 CRT和和CRT-D均可有效降低死亡率或均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件发生率因心衰再次住院事件发生率 CRT-D可有效降低死亡率可有效降低死亡率 心衰ICD试验结论nSCD-HeFT试验 LVEF35%的轻中度心衰(NYHA II-III级)患者，ICD可有效降低患者总死亡率。胺碘酮作为主要 预防药物，不增加生存率。nCOMPANION试验 LVEF35%伴QRS波增宽的中重度心衰(NYHA III-IV级)患者，与最佳药物治疗相比CRT或CRT-D可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件CRT-D可有效降低死亡率76 ICD的其他临床试验n长QT综合征(LQTS)n肥厚型心肌病(HCM)nBrugada综合征 77 78长长QT综合征综合征(LQTS)n 原发性电异常原发性电异常n QT间期延长间期延长n 易发生致命性易发生致命性VT/VF尖端扭转性室速尖端扭转性室速多形性室速多形性室速n 无心脏结构异常或无心脏结构异常或 LV功能障碍功能障碍n 晕厥发生率晕厥发生率5%/年年 SCD发生率发生率0.9%/年年Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 LQTS与SCDn受体阻滞剂、永久性起搏、左心交感神经切除术和ICD是治疗LQTS的有效方法nSCD主要危险因素心脏骤停或持续性室速*反复发生晕厥(最常见表现)*SCD家族史(39%)QT间期500ms女性 男性(女性)基因分型LQT2LQT1LQT379Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62*在服用在服用-受体阻滞剂时仍有非常高的受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险危险 有关LQTS的ICD临床研究80n Zareba等研究等研究(n=125)发现发现SCA幸存者和反复发生晕厥的幸存者和反复发生晕厥的 LQTS患者患者 阻滞剂阻滞剂+ICD治疗比单用治疗比单用 阻滞剂更有效降低阻滞剂更有效降低 死亡率死亡率(16%/8年年 vs 1.3%/3年年,P=0.07)n Groh等研究等研究(n=35)显示显示因因SCA和反复晕厥接受和反复晕厥接受ICD治疗，治疗，随访随访31个月适当个月适当放电率为放电率为60%n Monnig等研究等研究(n=27)显示显示LQTS患者患者因因SCA和反复晕厥和反复晕厥 接受接受ICD治疗，随访治疗，随访65个月适当个月适当放电率为放电率为37%n Chatrath等研究等研究(n=16)显示青少年显示青少年LQTS患者，因患者，因SCA和和 反复晕厥接受反复晕厥接受ICD治疗，随访治疗，随访3年年适当适当放电率为放电率为44%Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 肥厚型心肌病与SCD(1)nHCM是遗传性心肌病，发病率为0.2%SCD发生率1-2%/年n年轻人(30mmn 运动后BP反应异常82肥厚型心肌病与肥厚型心肌病与SCD(2)SCD可能危险因素可能危险因素nAFn心肌缺血心肌缺血nLV流出道梗阻流出道梗阻n高危基因突变高危基因突变n剧烈剧烈(对抗性对抗性)运动运动Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 有关HCM的ICD临床研究(1)83Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373ICD放电可有效终止致命性心律失常放电可有效终止致命性心律失常适当适当放电放电患者患者比例比例%n=43n=85一级预防患者一级预防患者晕厥晕厥SCD家族史家族史 左室厚度左室厚度30mmNSVTEP可诱发可诱发VF/VT 有关HCM的ICD临床研究(2)84Bagley DA,et al.PACE.2003;26:1887-1896ICD放电可有效终止致命性心律失常放电可有效终止致命性心律失常五年五年适当适当放电放电患者患者比例比例%n=132n=47n=85一级预防患者一级预防患者 年轻年轻 NSVT AF 心动过缓心动过缓 EP可诱发可诱发VT 严重严重LV肥厚肥厚 心梗心梗 晕厥晕厥 SCD家族史家族史 运动后运动后BP异常异常 LVEF30mmNSVT晕厥晕厥n=50635%接受适当放电的接受适当放电的患者只有一个危险因患者只有一个危险因素素,危险因素增加放危险因素增加放电率无显著性差异电率无显著性差异 Brugada综合征n1992年由Brugada兄弟报告，多见于东南亚国家n遗传性钠通道异常，常染色体遗传(50%)，心脏结构正常n90%为男性，30-40岁突发晕厥或SCA，VT/VF发生率高n睡眠中死亡，占SCD病因4-12%n心电图表现(V1-V3)：PR延长、RBBB、ST段抬高 86Benito B,et al.Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22I型型 II型型 III型型 Brugada综合征与SCDnICD是预防SCD的唯一有效方法 87n SCD危险因素危险因素 男性男性 晕厥晕厥(发生发生SCA比例高达比例高达19%)SCA史史(再次发生再次发生SCA比例高达比例高达69%)基础心电图异常（基础心电图异常（vs 药物诱发）药物诱发）EP诱发诱发VT/VF SCD家族史家族史(无法确定无法确定)Benito B,et al.Prog in Cadio Dis 2008;51;1-222008年ACC/AHA/HRSICD植入适应证指南Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 水平水平A:多个大多个大样本本试验的的评估，数据来源于多估，数据来源于多项随机随机临床床试验和和Meta分析分析水平水平B:有限有限样本的本的评估，数据来源于一估，数据来源于一项随机随机临床床试验或非随机研究或非随机研究水平水平C:极有限极有限样本的本的评估，估，仅为专家的一致意家的一致意见、病例研究或、病例研究或标准治准治疗89III级级 风险风险 益处益处 无需更多研究无需更多研究不能不能被实施被实施/应用应用因其无用甚至有害因其无用甚至有害IIb级级 益处益处 风险风险还需要目标广泛的还需要目标广泛的更多研究更多研究,更多的注更多的注册资料也许有用册资料也许有用可被考虑可被考虑尚不确定尚不确定IIa级级 益处益处 风险风险还需要有明确目标还需要有明确目标的更多研究的更多研究是是合理的合理的可能有用可能有用/有效有效I级级益处益处 风险风险应当应当被实施被实施/应用应用有用有用/有效有效/有益有益应用建议的分类和证据水平的分级应用建议的分类和证据水平的分级Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 植入式ICD的治疗建议 对于心脏性猝死(SCD)的一级预防，植入式心律转复除颤器(ICD)的应用建议仅 适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态 良好、预期寿命超过1年的患者90 n非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(A)n伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定(B)n原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(B)91ICD适应证适应证I类类AVID CASH CIDSAVID CASH CIDSCIDS二级预防二级预防 n心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级(A)n非缺血性心肌病,LVEF35%，NYHA II或III级(B)n心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级(A)n心肌梗死所致LVEF40，非持续性室速且EP检查能诱发出室颤或持续室速(B)92ICD适应证适应证I类类SCD-HeFTDINAMITSCD-HeFTDEFINITEMADIT-IIDINAMITMADITMUSTT一级预防一级预防 n原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(C)n心室功能正常或接近正常的持续性室速(C)n肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)n致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)n服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征(B)93ICD适应证适应证IIa类类Zareba,Groh和和Monnig的研的研究究 Maron和和Bagley的研究的研究 n在院外等待心脏移植的患者(C)n有晕厥史的Brugada综合征患者(C)n有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者(C)n儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速(C)n心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病(C)94ICD适应证适应证IIa类类 n非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA I级(C)n有SCD危险因素的长QT综合征患者(B)n有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因(C)n有猝死史的家族性心肌病患者(C)n左室致密化不全患者(C)95ICD适应证适应证IIb类类Zareba,Groh和和Monnig的研的研究究 DEFINITE n即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命短于1年(C)n无休止的室速或室颤(C)n存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访(C)n没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA IV级的心力衰竭患者(C)96ICD适应证适应证III类类 n原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者(C)n合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者(C)n没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B)97ICD适应证适应证III类类 98判断是否植入判断是否植入ICD的关键的关键-评估益处和风险评估益处和风险 病例讨论99 100n 女性，女性，71岁岁n 因昏倒被送至急诊室。因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性提示持续性VT(室率室率240次次/分分)给予给予200J同步电复律成功同步电复律成功n 10年前有心梗史，本次入院心肌酶谱正常年前有心梗史，本次入院心肌酶谱正常n 心导管检查示，前侧壁运动减弱，心导管检查示，前侧壁运动减弱，EF40%问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例一病例一 病例一101答案：该患者符合答案：该患者符合AVID、CIDS和和CASH研究的入选研究的入选 标准，对应于标准，对应于ICD植入植入 I类适应证第类适应证第2条条n 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性伴有器质性心脏病的自发的持续性室性 心动过速，无论血流动力学是否稳定心动过速，无论血流动力学是否稳定(B)AVID CASH CIDS 病例二102n 男性男性 67岁岁n 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCIn 术后给予常规术后给予常规ARB、阻滞剂和他汀类调脂治疗阻滞剂和他汀类调脂治疗n 因胸闷心悸加重一周入院因胸闷心悸加重一周入院n ECG无急性缺血表现，心超示无急性缺血表现，心超示EF 28%问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例二103答案：该患者符合答案：该患者符合MADIT-II研究的入选标准，研究的入选标准，且不是且不是DINAMIT研究的入选人群，对研究的入选人群，对 应于应于ICD植入植入I类适应证第类适应证第6条条n 心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30%，且心肌，且心肌 梗死梗死40天以上，天以上，NYHA I级级(A)MADIT-IIDINAMIT 病例三104n 男性男性 41岁岁n 因反复晕厥被送入急诊室因反复晕厥被送入急诊室n ECG提示提示 V1-V3：PR延长、延长、RBBB、ST段抬高段抬高n 进一步的检查，包括心超、心脏进一步的检查，包括心超、心脏MRI、左右心室和冠脉造影均正常左右心室和冠脉造影均正常 问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证如果是，请说出基于哪一条适应证?病例三105答案：该患者符合答案：该患者符合ICD适应证适应证IIa类第类第7条条n有晕厥史的有晕厥史的Brugada综合征患者综合征患者(C)Brugada和和Priori的研究的研究 病例四n男性，45岁，扩张型心肌病史5年n近半年来稍事活动即感气喘，给予ACEI、利尿剂等正规抗心衰治疗n因胸闷气急加重三天入院n查体双下肢轻度浮肿，EKG显示QRS波110msn24h Holter显示“窦律，室早280/24h”n心超示EF为35%，左室扩大，双室收缩同步106问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例四107答案：该患者符合答案：该患者符合SCD-HF和和DEFINITE研究的入选研究的入选 标准，对应于标准，对应于ICD植入植入I类适应证第类适应证第5条条n 非缺血性心肌病非缺血性心肌病,LVEF35%，NYHA II或或III级级(B)SCD-HeFTDEFINITE 病例五n男性，60岁，冠心病10年n 2周前突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院n诊断急性心梗、心功能NYHA II级，急诊行PCIn术后给予ACEI、受体阻滞剂和利尿剂等正规药物治疗，但患者反复胸闷气急，有湿罗音nEKG示QRS100ms，心超EF28%108问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例五109答案：该患者符合答案：该患者符合DINAMIT研究的入选标准，研究的入选标准，不是不是ICD植入适应证植入适应证n 心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30%，且心肌，且心肌 梗死梗死40天以上，天以上，NYHA I级级(A)MADIT-IIDINAMIT 病例六n女性，45岁n呕吐腹痛腹泻1天，突发晕厥急诊入院n既往无高血压、冠心病和SCA家族史n血常规白细胞增高，中性粒细胞90%，血Na 123mmol/L 血nEKG示持续性室速，无急性缺血改变，心超和心脏MRI均正常110问题：问题：1.该患者符合该患者符合ICD的适应证吗？的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证？如果是，请说出基于哪一条适应证？病例六111答案：该患者属于适应证答案：该患者属于适应证III类，不能植入类，不能植入ICDn 没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性 快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B)l请您高度关注以下患者：l心梗后患者l心衰患者（缺血性或非缺血性）EF35%l请您密切注意以下患者：l非持续性室速(NSVT)l不明原因晕厥l频发室早 谢谢大家！结结 语语