品管圈审议事项

质量量服服务绩效效医院医院评审标准准第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标主主题：质量量、安全安全、服、服务、管理、管理、绩效效怎么怎么办依法守依法守规认真做真做沟通宣教不忽略沟通宣教不忽略记录签字字别忘忘记查对制度制度医生差医生差错35%可以被可以被药剂师纠正正药剂师的的错误12%可以被可以被护士士纠正正护士士是是医嘱医嘱执行的最后行的最后执行者，行者，护士的差士的差错 如何如何纠正？正？一、一、严格格执行行查对制度，提高医制度，提高医务人人员对患者身份患者身份识别的准确性的准确性1、严格执行查对制度2、严格执行确认病人身份的制度和程序3、使用“腕带”并将其用于识别病人4、严禁使床号作为唯一识别信息，至少同时使用姓名、年龄两项核实病人身份5、查对时让患者或其家属陈述患者姓名一、一、严格格执行行查对制度，提高医制度，提高医务人人员对患者身份患者身份识别的准确性的准确性6、实施任何介入或有创疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，最后确认7、患者转科有识别身份和交接班记录8、传染病、药物过敏等特殊患者应有识别标志，如腕带和床头卡9、定期检查和追踪患者识别制度的落实情况身身 份（份（ID）每个人都有独一无二的身份每个人都有独一无二的身份社会社会-姓名姓名-身份身份证医院医院-姓名姓名-手腕手腕带腕腕带使用管理要求使用管理要求识别患者身份患者身份患者身份患者身份识别程序程序移移动护理信息的理信息的应用用70%的的护士能士能够肯定移肯定移动护理信息理信息系系统在在患者身份患者身份识别、保、保证护理安全理安全、生命体征生命体征录入、入、规范范护理工作流程等理工作流程等方面的作用。方面的作用。但是但是对无无线网网络的的稳定性定性、PDA本本身性能及身性能及该系系统在提高在提高护理工作效率理工作效率方面方面满意度偏低意度偏低-李森等李森等护士士对移移动护理信息系理信息系统满意度的意度的调查，中国，中国护理管理，理管理，2012三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）临床科室：1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。把“+19床”的药输到“19床”病人体内的贵阳市肺科医院，最终补偿死者家属15万元。二、提高用二、提高用药安全安全1、诊疗区区药柜内的柜内的药品管理；品管理；2、有、有误用用风险的的药品管理制度品管理制度/规范，以高范，以高浓度度电解解质；3、所有、所有处方或用方或用药医嘱在医嘱在转抄和抄和执行行时都都应有有严格核格核对；4、在开据与、在开据与执行注射行注射剂的医嘱（或的医嘱（或处方）方）时要注意要注意药物配伍禁忌物配伍禁忌5、输液操作液操作规范与安全管理制度、有范与安全管理制度、有预防防输液反液反应措措施；施；6、病区、病区应建立建立药物使用后不良反物使用后不良反应的的观察制度和程序，察制度和程序，医医师、护士知士知晓并能并能执行行这些些观察制度和程序，且有文察制度和程序，且有文字字证明明7、临床床药师应为医医护人人员、患者提供合理用、患者提供合理用药的方法、的方法、药品信息及用品信息及用药不良反不良反应的咨的咨询服服务指指导加加强特殊特殊药物管理、提高用物管理、提高用药安全安全对高高浓度度电解解质、易混淆（听似、看似）、易混淆（听似、看似）的的药品，品，严格格执行行麻醉麻醉药品、精神品、精神药品、放射性品、放射性药品、医品、医疗用毒性用毒性药品及品及药品品类易制毒化学品易制毒化学品等特殊管理等特殊管理药品的使用与管理品的使用与管理规章制度。章制度。-标签醒目、警示醒目、警示标识-分区、定位、定数存放、做好交接班分区、定位、定数存放、做好交接班-掌握掌握识别技能技能三、三、严格格执行在特殊情况下医行在特殊情况下医务人人员之之间的有效沟通的程序，做到正确的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱行医嘱1、在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱2、只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用四、四、执行手行手术安全核安全核查制度，制度，严格防止手格防止手术患者、手患者、手术部位及部位及术式式发生生错误1、建立并执行手术患者术前准备管理者制度。2、建立手术部位识别标志制度。3、填写手术患者安全核查表。4、多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。5、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，有规范的标识。“左左-右右”真真难分？分？5月7日，据人民日报报道，备受关注的江西“左腿患病右腿手术”事件有了新进展。江西景德镇卫生局通报：经联合调查组查证，乐平市第二人民医院内部管理混乱，存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等问题。综合患者外院病历资料、本次住院病历资料以及对医患双方的调查取证等信息，认定乐平市第二人民医院严重违反诊疗规范和操作规程，搞错患者手术部位，将右下肢误认为左下肢，是一起完全责任事故。手手术安全核安全核查制度制度手手术安安全全核核查表表五、五、执行手行手术安全核安全核查制度，制度，严格防止手格防止手术患者、手患者、手术部位及部位及术式式发生生错误1、重视并执行手术卫生。2、严格遵循无菌操作规范。3、使用合格的无菌医疗器械。4、有创操作的环境符合要求。5、手术后的废弃物妥善处理。原因：手原因：手术间进行了一次中耳炎手行了一次中耳炎手术，患者排出大量含，患者排出大量含绿脓杆菌的杆菌的脓性分泌物，之后上午性分泌物，之后上午10点，在点，在这件手件手术间进行了眼科手行了眼科手术，一直持，一直持续到下午到下午1点多，同点多，同时手手术中中相关的相关的设备没有做到一人一用一没有做到一人一用一灭菌，十位病人全部做菌，十位病人全部做完手完手术。接触病人前、后：同一患者的污染部位移动到清洁部位时。穿脱隔离衣前后，脱手套后进行无菌操作前、接触、清洁、无菌物品之前接触患者黏膜、伤口前后，接触血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后接触患者周围环境、物品之后防范跌倒防范跌倒美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒。一年中，180万65岁以上老人因跌倒导致活动受限或医院就诊。仅2002年，美国老年人因跌倒致死12800人，每年因跌倒造成的医疗总费用超过200亿美元。我国已进入老龄化社会，65岁及以上老年人已达1.5亿。如果按30的发生率估算，每年将有4000多万老年人至少发生1次跌倒。据统计，我国65岁以上老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万，女性为52.80/10万。防范跌倒防范跌倒跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中则为首位。老年人跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。跌倒除了导致老年人死亡外，还导致大量残疾，并且影响老年人的身心健康。如跌倒后的恐惧心理可以降低老年人的活动能力，使其活动能力受限，生活质量下降。六、防范与减少患者跌倒六、防范与减少患者跌倒坠床事件床事件发生生1、建立跌倒、建立跌倒报告和告和伤情情认定制度和程序。定制度和程序。2、认真真实施有效的跌倒防范制度与措施。施有效的跌倒防范制度与措施。3、入院、入院时筛查并并记录患者跌倒、患者跌倒、坠床床风险，并适，并适时再再评。4、重点、重点关注儿童、老年、孕关注儿童、老年、孕妇、行、行动不不变和残疾患和残疾患者者，主，主动告知跌倒、告知跌倒、坠床危床危险，使用警示，使用警示标识、语言言、提醒、提醒、搀扶、扶、请人帮助、使用床档等防止患者跌倒人帮助、使用床档等防止患者跌倒、坠床事件的床事件的发生。生。5、知、知晓患者患者发生跌倒、生跌倒、坠床的床的处置与置与报告程序。告程序。高危病人高危病人筛选与与护理理筛选标志筛选方法高危警示高危病人教育高危病人防范措施海因法海因法则(Heinrichs Law)美国安全美国安全专家海因里奇家海因里奇为保保险公司研究分析工公司研究分析工伤事故事故时，发现：事故的发生是量的积累的结果：再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。“墨菲定理墨菲定理”（Murphys Law）Anythingthatcangowrongwillgowrong.“凡事只要有可能出错，那就一定会出错”。源自一个名叫“墨菲”的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”。而且“如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造成尽最大可能的损失”。“墨菲定理”告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措施加以消除，把事故消灭在萌芽状态。瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称森提出的，也称“Reason模型模型”或或“航空事故理航空事故理论模型模型”，其，其核心思想是：核心思想是：组织活活动可以可以分分为不不动层面，每个面，每个层面都面都有漏洞，不安全因素就像一有漏洞，不安全因素就像一个不个不间断的光源，断的光源，刚好能透好能透过所有所有这些漏洞些漏洞时，事故就，事故就会会发生。生。这些些层面叠在一起，面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称所以被称为“瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型”。有一起有一起发生在美国的生在美国的坠机事机事件能件能够帮助我帮助我们很好地理解很好地理解这个模型。个模型。系系统与个人的关系与个人的关系系系统与个人的关系与个人的关系人因人因错误与系与系统理理论根据根据该理理论创建安全管理的公平文化（区分建安全管理的公平文化（区分惩罚和不和不惩罚的的界限）界限）六、主六、主动报告医告医疗安全（不良）事件安全（不良）事件1、建立积极倡导医护人员、建立积极倡导医护人员主动报告主动报告医疗安全（不医疗安全（不良）事件的制度（良）事件的制度（非处罚性非处罚性）与措施）与措施2、鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办、鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医医疗安全（不良）事件报告系统疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动网上报告活动3、进行、进行“医院安全文化医院安全文化”建设活动建设活动4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进续改进鼓励主鼓励主动报告告报告者表告者表扬，瞒报者重者重处表扬处罚？处罚？重处关注重点关注重点员工工新新进人人员无照人无照人员进修人修人员实习人人员提高提高护士的服士的服务能力！能力！关注薄弱关注薄弱时段段夜夜间双休日双休日节假日假日午午间交接班交接班时抢救病人救病人时集中接手集中接手术病人病人时收治急收治急诊病人病人时u人人员少少u骨干少骨干少u主任、主任、护士士长不在班不在班uu人人员相相对较少少u可能打破常可能打破常规流程流程