慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)PPT课件

上海交通大学附属第一人民医院呼吸科上海交通大学附属第一人民医院呼吸科呼吸困难呼吸困难急性急性加重加重加重加重死亡死亡n n中国呼吸病死亡中国呼吸病死亡 城市第城市第4位位(13.89%)农村农村第一位第一位(20.04%)n n全国每年因全国每年因COPD死亡死亡100万人万人,COPD致残致残500-1000万人万人n n_年调查结果，年调查结果，40岁以上人群中岁以上人群中COPD患病率为患病率为8.2%COPD的定义的定义Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)WHO/NHLBI Initiative 2006 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。COPDCOPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD,and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants.2006 GOLD预防和治疗急性预防和治疗急性加重加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症 具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上主要症状：主要症状：主要症状：主要症状：呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。并伴有以下至少一并伴有以下至少一并伴有以下至少一并伴有以下至少一项次要症状：项次要症状：项次要症状：项次要症状：在过去在过去在过去在过去5 5天内有上呼天内有上呼天内有上呼天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、吸道感染、胸闷、流涕、吸道感染、胸闷、流涕、吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、无原因的发热、喘息加重、无原因的发热、喘息加重、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增加加加加2020以上以上以上以上。AnthonisenAnthonisen（19871987年）年）年）年）Anthonisen Anthonisen，Ann Intern Med 1987;106:196Ann Intern Med 1987;106:1961型型(重度重度)n n呼吸困难；痰量增加，脓性痰呼吸困难；痰量增加，脓性痰2型型(中度中度)n n3个参数中至少出现个参数中至少出现2个个3型型(轻度轻度)n n3个参数中至少出现个参数中至少出现1个个 COPD 患者在稳定状态下出现持续的患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态态,并需要调整原治疗方案。并需要调整原治疗方案。AECOPDAECOPD的定义的定义n nAECOPDAECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查n n肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/PEF100L/分或分或分或分或FEVFEV1 1n n血气：血气：血气：血气：PaO PaO2 250mmHg70mmHg70mmHg和和和和PH7.30PH7.30提示提示提示提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（_年）年）n n级（轻级（轻/中度），可在家治疗中度），可在家治疗n n级（中级（中/重度），需住院治疗重度），需住院治疗n n级（重度），出现急性呼吸衰竭级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定AECOPD患者入住ICU的指征*需根据当地医疗资源而定慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环n n细菌：细菌：n n2/32/3的的的的AECOPDAECOPD患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植n n痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率40-60%40-60%n n最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%30%-50%n n其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占占占占10%-15%10%-15%n n非典型病原体非典型病原体：n n肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%5%-15%。n n病毒病毒：n n流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%30%。Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差 细菌感染引起反复细菌感染引起反复COPDCOPD急性加重的机理急性加重的机理 COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌 （流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共共56个月个月 81例例 1975次门诊次门诊 最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出 新的菌株与急性加重的频率有明显关系新的菌株与急性加重的频率有明显关系 Sethis,2002：细菌阳性率细菌阳性率%细菌数量细菌数量 10,000 10,000 10,000 10,000 cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml25.051.75.024.10 0101020203030404050506060稳定期稳定期稳定期稳定期急性发作期急性发作期急性发作期急性发作期p p p p0.040.040.040.04p p p p0.030.030.03107cuf/ml%8317FEV1%55.92266.823痰液颜色黄/绿白色痰炎症标志物MPOLTB4IL-8PMN弹力酶不用抗生素病情恢复未证明是White et al.Thorax 2003;58:680-685White et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白三烯白三烯白三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 11 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 11 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在DayDayAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说的细菌负荷阈值理论和升降假说的细菌负荷阈值理论和升降假说的细菌负荷阈值理论和升降假说“Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”n n急性发作出现临床症状的前提是呼吸急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。起临床症状。Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间时间时间(天天天天)临床阈值临床阈值临床阈值临床阈值抗生素抗生素抗生素抗生素1 1抗生素抗生素抗生素抗生素2 2抗生素抗生素抗生素抗生素3 3急性急性急性急性发作发作发作发作抗生素抗生素抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈急性发作急性发作急性发作急性发作终止终止终止终止 内在因素内在因素n n肺功能水平肺功能水平肺功能水平肺功能水平n n吸烟数量吸烟数量吸烟数量吸烟数量n n防御机制受损防御机制受损防御机制受损防御机制受损n n合并疾病合并疾病合并疾病合并疾病n n气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性n n年龄年龄年龄年龄n 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类n n应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。用。用。用。n n推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。长无症状的时间。长无症状的时间。长无症状的时间。AECOPD的抗菌药物治疗 2006 GOLD住院AECOPD的抗菌药物治疗 (2007 中国)选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗治疗治疗治疗(先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药)。AECOPD AECOPD 抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为 5-7 5-7 天。天。天。天。重度重度重度重度AECOPDAECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为7-147-14天。天。天。天。抗菌药物给药方式和疗程Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455n n一线药物一线药物 二线药物二线药物n n阿莫西林阿莫西林 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n n氨苄西林氨苄西林 大环内酯类大环内酯类 二代二代,三代头孢菌三代头孢菌素素 复方磺胺复方磺胺 氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n多西环素多西环素Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455n n12121212项项项项 RCTs RCTs RCTs RCTsn n临床评价临床评价临床评价临床评价 治疗成功治疗成功治疗成功治疗成功 一线一线一线一线 二线二线二线二线 （OROROROR值值值值0.51;950.51;950.51;950.51;95CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75CI,0.34-0.75）n n微生物学评价微生物学评价微生物学评价微生物学评价 死亡率、治疗成功死亡率、治疗成功死亡率、治疗成功死亡率、治疗成功 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值值值0.64;950.64;950.64;950.64;95CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66CI,0.25-1.66）（OROROROR值值值值0.56;950.56;950.56;950.56;95CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43CI,0.22-1.43）n n不良反应、腹泻不良反应、腹泻不良反应、腹泻不良反应、腹泻 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值值值0.75;950.75;950.75;950.75;95CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45CI,0.39-1.45）（OROROROR值值值值1.58;951.58;951.58;951.58;95CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35CI,0.74-3.35）Throax 2008;63:415-422Throax 2008;63:415-422n n短程治疗 5天n n治疗轻中度治疗轻中度AECOPD,短程疗法与常规疗法短程疗法与常规疗法 疗效无差异疗效无差异.谢谢 谢谢 !