急性co中毒与高压氧治疗ppt课件

急性急性COCO中毒与高压氧治疗中毒与高压氧治疗Acute CO Poisoning&Hyperbaric Oxygen Therapy海军总医院全军高压氧治疗中心胡慧军vCarbon monoxide poisoningiscommon,resultinginmorethan50,000 emergencydepartmentvisitsperyearintheUnited States.1vSourcesofcarbonmonoxideincludefaultyfurnaces,inadequateventilationofheatingsources,andexposuretoengineexhaust.vIn China,v1Hampson NB,Weaver LK.Carbon monoxide poisoning:a new incidence for an old disease.Undersea Hyperb Med 2007;34:163-168.一、中毒原因（etiology）v1、职业性CO中毒：炼焦、炼铁、铸造、煅烧、矿井放炮、瓦斯爆炸、火灾事故、内燃机试车。v2、生活性CO中毒：家庭取暖煮饭用的煤炉、北方烧炕生地炉、使用家庭热水器淋浴、使用木炭火锅、在密闭的汽车内打开发动机取暖。v3、军事相关：射击、爆炸、坦克中发射榴弹、发射火箭、在帐蓬和坑道内用烧油煮饭取暖等。v4、自杀手段：此种事故在国外较多见。山西矿难升井山西矿难升井315315人一氧化碳中毒人一氧化碳中毒v_年_月_日，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦斯爆炸事故，当班入井436人，已经有14人丧生，107人被困井下，315人升井。在升井的315人中，114人已送医院抢救，其中已有14人遇难。已升井的315人中均有不同程度的一氧化碳中毒表现。吉林延边吉林延边277277人一氧化碳中毒人一氧化碳中毒1515人死亡人死亡 部分中毒群众在延边大学医院接受治疗 燃气热水器排风不畅致CO中毒v_年_月_日新疆一餐厅宿舍燃气热水器使用不当，19名女工CO中毒。中毒而亡的猫日常生活中的其他可能的日常生活中的其他可能的CO中毒中毒二、毒 理（toxicology）vCO 的物理特性：v1、CO与空气相比略轻，相对密度；v2、CO微溶于水，易溶于酒精。二、毒 理（toxicology）v1、CO大部分（90左右）与血红蛋白发生紧密而可逆的结合，形成碳氧血红蛋白（COHb），丧失携氧功能，氧离曲线左移，使组织缺氧。v2、CO尚有1015存在于血管外，与肌红蛋白、二价铁的细胞色素a3，细胞色素P450，以及过氧化氢酶，过氧化物酶相结合。损害线粒体功能，抑制细胞内呼吸。vCO对细胞的直接毒性作用是中毒机制中的最重要因素。中国新闻网_年_月_日安徽商报报道，“傻子瓜子”创始人年广久的长子年金宝_月_日与其公司一名女下属在该市一民房内神秘死亡。关于其死因，一直众说纷纭。v经现场勘查、尸体检验、毒化检验，芜湖警方首先排除他杀和服毒自杀的可能性。经毒化检验，死者心脏血液的一氧化碳饱和度高达34.08%。v芜湖市公安局正式通报：两人确系一氧化碳中毒死亡，一氧化碳的产生是两人在封闭环境下长时间使用液化石油气热水器所致。v（问题：病理特点？）三、病理（pathology）vCO中毒对各个器官组织均有损害，尤其是大脑、心脏受损最为严重。v大脑急性期脑充血、水肿、点状出血、坏死；慢性期基底节坏死、脱髓鞘病变。v心脏急性期心肌细胞水肿、变性、多发坏死，心内膜下病灶多，心肌纤维断裂。三、病理（pathology）v肺脏肺水肿、出血、渗出、坏死。v肝脏点状出血、坏死、肝窦扩张、充血。v肾脏充血、肾实质间质肿胀、变性、坏死。v肌肉肌肉出血、肿胀、横纹肌溶解。v骨骼慢性CO接触性低氧者骨髓增生。v皮肤红斑、水疱、坏疽。四、临床表现 clinicalmanifestation1、CO对细胞的直接毒性作用使临床表现广泛多样，而特异性不强，且比单纯缺氧症更复杂，更严重。2、脑组织对缺氧最为敏感，故脑缺氧的症状与体征构成CO中毒的主要临床表现，也是诊断的重要依据。（问题：关于表现）3、皮肤、肌肉表现。v皮肤和粘膜樱桃红色少见；v是CO中毒的特征性表现，这是由于血中COHb浓度升高到一定程度而产生的；v重度中毒幸存者才有可能呈现这种色泽。四、临床表现v 程度分级内科学上的分类方法中毒程度 症状 COHb浓度 并发症 转归 轻度多样 10%20 无 一般痊愈 中度 更严重 30%40 无一般无明显后遗症 重度 昏迷等 超过50%有 一般有后遗症 四、临床表现v 目前临床上常用的分类方法更简便中毒程度 昏迷时间并发症 转归 轻度无 无 一般痊愈 中度 小于4h 无一般无明显后遗症 重度 大于4h有 一般有后遗症 0.病例（acase）v患者男性，58岁。被人发现意识不清1小时。患者入院前一天约20时许，独自一人睡于一生有煤炉的房间，次日8时，其女儿推开门后，发现窗户紧闭，患者意识不清，呼之不应，卧于地上，可见呕吐物，小便失禁，立即呼叫急救中心。1.询问病史 (casehistory)v1房间大小、所处位置（？）及滞留的时间v2同在一个房间的人症状v3房间是否有煤炉、药瓶、凶器等，锁门方式v4是否有心肺脑疾病史v5曾做过哪些急救治疗 2.查体(signs)v1生命体征v2心肺v3瞳孔v4神经系统体征是否对称v5皮肤、肌肉 v既往有冠心病、慢性支气管炎病史2年余；v一年前体检发现血糖增高，未进一步治疗。v体检所见：呼吸28次/分，血压90/50mmHg，心率122次/分，律不齐，可闻及早搏6次/分，无杂音。右下肺可闻及少许湿性罗音。v右股外侧、右踝可见红斑及水疱，右上臂肿硬；v浅昏迷，四肢肌张力高，四肢有不自主抽动，双侧腱反射（+），双侧巴彬斯基征可疑阳性。3.辅助检查辅助检查(auxiliaryexamination)vA类：1HbCO定量或定性分析 v 2床边心电图v 3头颅CT（中老年？）vB类：1心肌酶谱v 2血糖（糖尿病A类）v 3血常规v 4动脉血气分析（糖尿病A类）v 5胸片（A类？B类？）v 辅助检查的先后顺序 v经高流量面罩吸氧、输液、导尿处理后，患者病情略好转。部分急诊检查结果已回报。v血常规：白细胞计数 14.8109/L，中性粒细胞90%；vHbCO定量 40；v血气分析：PaO2 111mmHg，BE；v血糖；vCK 5560 U/L，CK-MB 152 U/L；v心电图显示：窦性心律，110次/分，PR间期秒，V1导联ST段抬高，V2、V3、V4导联ST段压低，V3V6导联T波倒置，房性早搏；v头颅CT：未见明显异常。五、诊断与鉴别诊断(diagnosis)v1糖尿病导致的昏迷v2脑血管病：v 急性脑梗死、急性脑出血、蛛网膜下腔出血v3药物中毒v4急性心肌梗死、心律失常v5肺性脑病v6其它有害气体：沼气、液化石油气、天然气v7烫伤 v 急性CO中毒合并上述疾病？六、治 疗(management)vCO中毒的治疗目的是：v加速CO从体内排出，解除CO对组织的直接毒性作用，纠正机体组织缺氧状态并恢复其功能。1 ATM-AirArterial PO2100 mmHgVenous PO234 mmHgCylinder RadiusArterial-64 micronsVenous-36 microns3 ATM-OxygenArterial PO22000 mmHgVenous PO2100 mmHgDiffusion RadiusArterial-247 micronsVenous-64 microns half-eliminatingtimeofCOindogsgaspressure（MPa）time（min）air0.1188oxygen0.132oxygen0.1925oxygen0.2812七、高压氧治疗的指征 v急性中、重度CO中毒，有并发症。v中毒后昏迷时间超过4h，或长期暴露于高浓度CO环境超过8h，虽经抢救后苏醒，但不久病情又有反复者。v中毒后恢复不良，出现精神、神经症状，如智能低下，思维障碍，失语、肢体活动障碍等。v意识虽有恢复，但血COHb曾一度升高；尤其是超过25%30%者。v轻度中毒病人持续存在头痛、头晕、乏力等，或年龄40岁以上，或以脑力劳动为职业者。v辅助检查：EEG,脑CT异常者。八、预后(prognosis)中毒程度 并发症 转归 轻度无 一般痊愈 中度 无一般无明显后遗症 重度 有 痊愈、有后遗症、植物状态、死亡 Areas of UncertaintyvSequelae vAlthoughcarbonmonoxidepoisoningcancausemyriadneurologicandneuropsychologicalproblems,theincidenceofsequelaeaftercarbonmonoxidepoisoningisnotclearlyknown.2v2WeaverLK.Carbonmonoxidepoisoning.NEnglJMed2009;360:1217-1225.Areas of UncertaintyvVariability among Patients vResponsestocarbonmonoxideexposuresarevariable.Exposedchildrenoftenbecomesymptomaticearlier,andrecoverfaster,thansimilarlyexposedadults.3v3WeaverLK,etal.Hyperbaricoxygenforacutecarbonmonoxidepoisoning.NEnglJMed2002;347:1057-1067.Areas of UncertaintyvHyperbaric Oxygen Therapy vItisnotclearwhichpatientsshouldreceivehyperbaricoxygentherapy.Additionaluncertaintiesaboutthistherapyincludetheoptimalchamberpressure,theoptimalnumberofhyperbaricoxygensessions,andthemaximalintervalafterpoisoningduringwhichhyperbaricoxygenmaystillhaveafavorableeffect.4v4HampsonNB,etal.Selectioncriteriautilizedforhyperbaricoxygentreatmentofcarbonmonoxidepoisoning.JEmergMed1995;13:227-231.GuidelinesvThe Undersea and Hyperbaric Medical Society recommends hyperbaric oxygen therapy for：vpatients with serious carbon monoxide poisoning as manifested by transient or prolonged unconsciousness,abnormal neurologic signs,cardiovascular dysfunction,or severe acidosis；vpatients who are 36 years of age or older,were exposed for 24 hours or more(including intermittent exposures),or have a carboxyhemoglobin level of 25%or more.v v Undersea and Hyperbaric Medical Society,_.GuidelinesvA Clinical Policies Subcommittee of the American College of Emergency Physicians statesthatvhyperbaricoxygenisatherapeuticoptionforcarbonmonoxidepoisonedpatients;however,itsusecannot bemandatedvNo clinicalvariables,includingcarboxyhemoglobinlevels,identifyasubgroupofpatientsforwhomhyperbaricoxygenismostlikelytoprovidebenefitorcauseharm.AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，2008中国的指南（草案，2010）v推荐意见：推荐意见：有条件时，在急性期应尽早高压氧治疗，这样可以加快排出体内一氧化碳，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。v（推荐等级B级：至少有1项大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低。）v推荐意见：推荐意见：高压氧治疗压力。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。v（推荐等级C级：仅有小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和或假阴性错误的风险较高。）Conclusions and RecommendationsvPatientswhohavehadcarbonmonoxidepoisoningshouldbetreatedimmediatelywithnormobaricoxygen.vCliniciansevaluatingpatientswithacutepoisoningshouldconsiderhyperbaricoxygentherapy.vPatientsshouldbeinformedthattheymaynotfullyrecoverafterpoisoning.Carbonmonoxidepoisoningcanresultinpermanentsequelae.2v2WeaverLK.Carbonmonoxidepoisoning.NEnglJMed2009;360:1217-1225.AnyQuestions?