内分泌与遗传代谢缺陷病危象及处理(2009年急救学习班)

内分泌与遗传代谢缺陷病危象及处理内分泌与遗传代谢缺陷病危象及处理广州市妇女儿童医疗中心内分泌代谢科 刘丽有内分泌功能的腺体和器官下丘脑垂体甲状腺甲状旁腺胰腺肾上腺卵巢睾丸内分泌激素作用l生长发育l生育生殖l维持内环境稳定 抗利尿激素：水 甲状旁腺素：钙、磷 胰岛素：血糖、血脂 胰高血糖素：血糖 肾上腺皮质激素：钠、钾、水 肾上腺素：血压、心率l低血糖l高血糖l低钠血症l高钠血症l低钾血症l高钾血症l低钙血症l高钙血症l酮症l代谢性酸中毒l代谢性碱中毒l心律失常l心功能衰竭 l脱水l休克临床表现异常酶、载体、受体、膜泵等缺陷代谢通路阻断终末产物缺乏起始、中间和(或)旁路代谢产物大量蓄积氨HCO3-N-乙酰谷氨酸氨甲酰磷酸谷氨酸瓜氨酸天冬氨酸精氨酰琥珀酸精氨酸鸟氨酸延胡索酸尿素线粒体胞浆CPS尿素循环乳清酸乳清酸核苷尿嘧啶ASS精氨酸酶ASLTOCTNAGS+鸟氨酸转运体T谷氨酰胺l低血糖l高氨血症 l高乳酸血症l酮症l代谢性酸中毒l代谢性碱中毒l溶血l肝功能衰竭l心律失常l心功能衰竭l脑功能衰竭 l常见危象 l专科治疗糖尿病酮症酸中毒胰岛素血糖脂肪分解酮症酸中毒高渗昏迷l呼吸深大l呼吸急促l精神萎靡l嗜睡l脱水l休克l腹痛l多饮多尿消瘦l血糖l血酮l尿糖+l尿酮l代谢性酸中毒l胰岛素lC肽l糖化血红蛋白l肺炎呼衰l脑炎l急腹症专科治疗l纠正脱水休克 0.9%-0.45%生理盐水l纠正酸中毒 短效胰岛素静脉滴注l静脉用胰岛素注意事项 剂量 0.1u/kg/小时（不低于0.025u/kg/小时）密切监测血糖 每小时1次 血糖下降速度：5mmol/小时 血糖低于12mmol/l而酸中毒仍未纠正时加糖滴注l碳酸氢钠纠酸指征 HCO3-5mmol/l 或BE-12mmol/l PH7.1l碳酸氢钠量 1/3-1/2量 等渗（1.4%）液l注意脑水肿 肾上腺皮质功能低下糖盐皮质激素低血糖低钠血症高钾血症代谢性酸中毒脱水休克l疲乏无力l胃纳差l恶心呕吐l生长发育迟缓l抽搐l昏迷l皮肤黏膜色素沉着l低血钠l高血钾l代谢性酸中毒l血皮质醇lACTH异常l呕吐l腹泻l肾小管损伤l抗利尿激素分泌过多专科治疗l纠正低血糖、低血钠、代谢性酸中毒、脱水l补充糖和/或盐皮质激素l5-10%葡萄糖生理盐水l1.4%碳酸氢钠l3%氯化钠l氢化可的松l9-氟氢化可的松l氢化可的松 危象期：10-20mg/m2/次 静脉滴注 6-8小时1次 至8-12小时1次 维持期：8-12 mg/m2/天 每天2次l9-氟氢化可的松 严重低钠并高钾血症者（血钾5.5-7mmol/l）0.03-0.1mg/天l3%氯化钠 血钠100mOsm/kglBUN、肌酐正常l血压正常或l呕吐l腹泻l肾小管病变专科治疗l限制水摄入l积极治疗原发病l必要时利尿剂尿崩症抗利尿激素或抗利尿激素受体异常肾水排泄脱水高钠血症l多尿l发热l烦躁l嗜睡l肌无力l运动发育迟缓l智力落后l昏迷l血浆渗透压300mOsm/kgl尿渗透压300mOsm/kgl腹泻脱水l烧伤l醛固酮增多症专科治疗l补充水分l抗利尿激素替代治疗l口服补水量：婴幼儿约3L/M2/24小时l严重高钠血症不能足量饮水者需静脉补液l评估缺水量：血钠在145mmo/l以上时，实际血钠值每升高1mmol/l，机体缺水约3-4ml/kgl液体张力：1/2-1/5张生理盐水或5%葡萄糖静脉滴注l血钠下降速度：需控制在每小时0.5-1mmol/l，24小时不超过10mmol/ll透析：严重高钠，补液量超过机体负荷量时l弥凝片（抗利尿激素）：25ug-300ug/次，每天1-2次，每次间隔8-12小时，应用抗利尿激素时应从低剂量开始，同时限制水的摄入量。甲状旁腺功能低下甲状旁腺素低钙血症钙异位沉积抽搐智力低下l婴幼儿 惊厥发作 智力落后l年长儿 手足抽搦 运动障碍l血游离钙1.30mmol/ll甲状旁腺素l骨X线片:骨质疏松l血磷l维生素D中毒l肿瘤专科治疗l限制钙和维生素D摄入l低钙饮食l大量补液利尿l 生理盐水或5%葡萄糖生理盐水+钾，静脉滴注l 速尿1mg/kg，每6小时静脉推注1次l强的松 必要时，1-2mg/kg/天，口服，3-5天l二磷酸盐l降钙素高胰岛素血症低血糖症胰岛素分泌异常低血糖l急性 冷汗 面色苍白 无力 心动过速 抽搐 昏迷l慢性 运动发育迟缓 智力落后l早产儿血糖2.2mmol/ll足月儿、年长儿血糖10IU/ll血脂正常l尿酮阴性l无代谢性酸中毒l低血糖时注射胰高血糖素，血糖能迅速升至正常l需5-10mg/kg/分钟持续静脉滴注葡萄糖才能维持血糖正常专科治疗l纠正低血糖 低血糖发作时：25%葡萄糖液1-2ml/kg静脉推注，然后10-12.5%葡萄糖静脉滴注维持l抑制胰岛素分泌 二氮嗪，5-15mg/kg/天，分3次服用，每次间隔8小时 二氮嗪治疗期间应注意心肝功能，水肿、充血性心衰者及时给予利尿处理l胰岛素次全切除高氨血症l正常血氨 早产儿 50-150 mol/L 足月新生儿 50-75 mol/L 成年人 150 mol/L 新生儿期血氨100mol/L 新生期后血氨60mol/L高氨血症的主要原因高氨血症的主要原因l尿素循环障碍 氨甲酰磷酸转移酶缺陷 OTC 瓜氨酸血症 精氨酰琥珀酸血症 精氨酸血症l有机酸尿症 丙酸血症 甲基丙二酸尿症 异戊酸尿症 多种羧化酶缺乏症等；l脂肪酸氧化障碍l线粒体脑肌病lNICCDlHHH综合征l赖氨酸尿性蛋白不耐受症l新生儿一过性高氨血症l肝功能衰竭l药物所致 抗白血病药物 丙戊酸钠l高血氨表现l 神经肌肉 无力 运动发育迟缓 烦躁 抑制 抽搐 昏迷 l 消化系统 纳差 厌食 偏食 呕吐l原发病表现 黄疸 血三系减少 低血糖 代谢性酸中毒l积极治疗原发病和降氨处理尿素循环障碍高氨血症危象专科治疗l禁用蛋白质摄入l促进氨和含氮物质排泄l减少精氨酸琥珀酰胺等中间代谢产物蓄积l保证热卡供应，控制感染，减少负氮平衡l保证高热卡 120卡/kg/d 20%葡萄糖液，必要时加用胰岛素 脂肪乳0.5-1g/kg/dl降氨l10%精氨酸 200-400mg/kg/次（10%，1.5-2ml/kg/次）静脉滴注2小时以上 每天总量不800mg/kg 精氨酸血症禁用l苯甲酸纳 250-350mg/kg/天 每天3次 疑有机酸尿症慎用l促有毒代谢产物排泄 左旋肉碱 50-100mg/kg/天 静脉滴注l腹膜透析 血氨400umol/l 上述治疗不能改善其他遗传代谢缺陷病l甲基丙二酸尿症l丙酸血症l多种羧化酶缺乏症l枫糖尿证l戊二酸尿症l解酮障碍l糖原累积疾病lReye综合征l 。l 。l 。l呼吸衰竭l脑功能衰竭l血三系减少l消化道出血l严重感染l抽搐l昏迷l低血糖l高氨血症l高乳酸血症l代谢性酸中毒诱发因素l禁食l应急：感染、发热、接种、手术l大量蛋白质摄入l果糖、蔗糖l乳糖、乳制品l高脂饮食l药物l对症l 纠酸l 高氨血症l 降低应急l 血液净化l特殊药物l 生物素l 维生素B1l 维生素B2l 维生素B12l 左旋肉碱l遗传代谢缺陷病临床表现复杂多样，症状体征常无特异性，诊断需要依赖特殊实验室检查，而急性发作期实验室阳性率明显高于缓解期，因此高度怀疑的患儿，在积极进行危象急救处理的同时应积极收集有关标本进行实验室检查，以查找病因。谢谢！谢谢！