刘艳心脏检查幻灯片刘

心心脏脏检检查查(physical examination of heart)泰山医学院附属医院心内科泰山医学院附属医院心内科刘艳刘艳教学目的与要求教学目的与要求 1能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释。释。2能较准确地叩出心界，熟悉心界各部分的组成。能较准确地叩出心界，熟悉心界各部分的组成。3掌握各瓣膜听诊区的部位，掌握第一、第二、第三、掌握各瓣膜听诊区的部位，掌握第一、第二、第三、第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。4熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义，掌握其熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义，掌握其听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音；熟悉常见心听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音；熟悉常见心律失常的听诊特点律失常的听诊特点(过早搏动，心房颤动等过早搏动，心房颤动等)；熟悉脉搏；熟悉脉搏检查方法及常见血管体征。检查方法及常见血管体征。6正确测量血压，并了解其血压改变的临床意义。正确测量血压，并了解其血压改变的临床意义。检查方法检查方法:视、触、叩、听视、触、叩、听检查条件：检查条件：环境安静；光线适当；环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；仰卧位或坐位；充分暴露胸部；充分暴露胸部；合适的听诊器合适的听诊器 视视诊诊(Inspection)方法：方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端内容：内容：一、一、心前区隆起与凹陷：心前区隆起与凹陷：隆隆起起(心心包包积积液液、先先心心病病)；扁扁平平；鸡鸡胸胸或或闭闭斗斗胸胸二、二、心尖搏动心尖搏动(1)正正常常：位位于于胸胸骨骨左左缘缘第第5肋肋间间锁锁骨骨中中线线内内0.51.0cm，范围范围2.0 x2.5cm。视视诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位生理性：生理性：心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）可使心尖搏动向上外移位可使心尖搏动向上外移位心脏垂位（体形瘦长）可使心尖搏动心脏垂位（体形瘦长）可使心尖搏动移向内下移向内下体位：体位：仰卧仰卧上移；左卧上移；左卧左移左移2.03.0cm;右卧右卧右移右移1.02.5cm视视诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变病理性病理性心脏疾病：心脏疾病：左室增大左室增大左下移位左下移位右室增大右室增大左移位左移位左左右右室室均均增增大大左左下下移移位位、心心前前向向两两侧侧扩扩大大、右位心右位心视视诊诊(Inspection)(2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变病理性病理性心脏外因素：心脏外因素：纵隔位置纵隔位置一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移位，心尖搏动也移位；位，心尖搏动也移位；一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧横膈位置横膈位置大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位肺气肿使横隔下降肺气肿使横隔下降视视诊诊(Inspection)(3)心尖搏动强度和范围改变心尖搏动强度和范围改变生理情况：生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心心尖搏动强度和范围相应改变、运动尖搏动强度和范围相应改变、运动病理情况：病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血搏动减弱：搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气大量胸腔积液或积气搏动弥散：搏动弥散：心衰心衰负性心尖搏动：粘连性心包炎负性心尖搏动：粘连性心包炎右室明显肥大右室明显肥大视视诊诊(Inspection)(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动剑突下搏动剑突下搏动右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）右室搏动）胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏动右室右室肥大肥大胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动肺动脉高压、正常青年人也可出现肺动脉高压、正常青年人也可出现胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张触触诊诊(Palpation)内容内容：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感方法：方法：Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动、心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围心尖搏动的位置、强度、范围确定第一心音确定第一心音抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动 左室肥厚的可靠体征，左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手为心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动：主其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等瘤、肺动脉扩张等2、震震颤颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。征之一。机制：机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpation-heartPalpationheart-thrill性质：性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。内容：内容：位置、时相、临床意义位置、时相、临床意义心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期部部位位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损心尖部心尖部重度重度MS舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间动脉导管未闭动脉导管未闭Palpationheart-thrill3、心包摩擦感、心包摩擦感(pericardialrub)形成机理：形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：特点：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。积液时消失。Palpationheart叩叩诊诊(percussion)1、叩诊内容叩诊内容：q顺序顺序q正常心浊音界正常心浊音界q心浊音界各部分的组成心浊音界各部分的组成q心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义叩叩诊诊(percussion)2、叩诊要点、叩诊要点：叩叩诊诊手手法法：仰仰卧卧位位时时，左左手手叩叩诊诊板板指指与与心心缘缘垂垂直直，即即与与肋肋间间平平行行，坐坐位位时板指与肋间垂直。时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀叩诊力度适中、均匀按顺序进行按顺序进行:先叩左界，后叩右界，由下先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。而上，由外向内。测量前正中线至各标记测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。中线的距离。Percussion-heartPercussion-heart3、心浊音界：、心浊音界：用以确定心界、判定心脏大小、用以确定心界、判定心脏大小、形状，形状，包括包括绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界。4、正常心脏相对浊音界、正常心脏相对浊音界右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679(左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm)Percussion-heart5、心浊音界部的组成、心浊音界部的组成心心左左界界第第2肋肋间间相相当当肺肺动动脉脉段段，其其下下第第3肋肋间间为为左左房房耳耳部部，第第4、5肋肋间间为为左左室室；心心右右界界第第2肋肋间间相相当于升主动脉和上腔静脉，第当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。肋间以下为右房。心心上上界界指指第第3肋肋骨骨前前端端下下缘缘以以上上，以以下下由由右右室室及及左室心尖部组成的部份为左室心尖部组成的部份为心下界心下界。心心底底部部浊浊音音区区指指第第2肋肋间间以以上上，相相当当于于主主动动脉脉、肺肺动动脉脉段段；主主动动脉脉与与左左室室交交接接处处向向内内凹凹陷陷，称称为心腰。为心腰。Percussion-heart2RVPercussion-heart6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义 心脏位置移位的因素心脏位置移位的因素浊音界向病侧移位浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等化及胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气如一侧胸腔积液、气胸胸心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠水、腹内巨大肿瘤、妊娠心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左下增大心浊音界向左下增大 左心室增大时，心左左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，使心浊音界呈靴形，称为称为主动脉型主动脉型，可见，可见于主动脉瓣狭窄或关于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等闭不全，高血压病等6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义心脏本身病变心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，胸左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于较重的界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，心浊音界外形呈梨形，称称 二尖瓣型二尖瓣型6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义心包积液坐位时心脏外形如烧瓶心包积液坐位时心脏外形如烧瓶烧瓶心烧瓶心心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左增大心浊音界向左增大 右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著著双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义心脏浊音界缩小心脏浊音界缩小 心包积气、左侧气胸、肺气肿心包积气、左侧气胸、肺气肿 6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义听听诊诊(Ausculation)听听诊诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区指指心心脏脏各各瓣瓣膜膜开开闭闭时时产产生生的的声声音音传传导导至至体体表表，听听诊诊最最清清楚楚的的部部位位。瓣瓣膜膜听听诊诊区区与与各各瓣瓣膜膜的的解解剖剖位位置置并不完全一致。并不完全一致。二尖瓣区二尖瓣区心尖部（心尖搏动最强位置）心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间三尖瓣区三尖瓣区胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间Ausculation-heart二、心脏听诊顺序：二、心脏听诊顺序：一般按逆时针方向，即二一般按逆时针方向，即二尖瓣区尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区三尖瓣区。三尖瓣区。三、听诊的内容三、听诊的内容心率心率(Heartrate)心律心律(Cardiacrhythm)心音心音(Cardiacsound)额外心音额外心音(Extracardiacsound)杂音杂音(Cardiacmurmurs)心包摩擦音心包摩擦音(Pericardialfrictionsound)Ausculation-heartAusculation-heart1、心率、心率(Heartrate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正器在心尖部听取第一心音计数。正常成人常成人60100次次/分，分，100次次/分分为心动过速为心动过速(Tachycardia)2、心、心律律(Cardiacrhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐窦性心律不齐(Snusarrhythmia):吸气时快，呼气时慢吸气时快，呼气时慢早搏早搏(Prematurebeat)：特点：提前发生，长代偿间期特点：提前发生，长代偿间期频率：频发，频率：频发，偶发偶发节节 律律(二二 联联 律律 bigeminy，三三 联联 律律trigeminy)Ausculation-heartAusculation-Cardiacrhythm房颤房颤(Atrialfibrillation)听诊特点听诊特点：(1)心律绝对不整心律绝对不整(2)S1强弱不一致强弱不一致(3)脉脉搏搏短短绌绌(Pulsedeficit):心心率率脉脉率率Ausculation3、心音、心音(Cardiacsound)有有4个，即个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听通常只能听到到S1和和S2，在健康儿童和青少年也可听在健康儿童和青少年也可听到到S3。S4一般为病理性。一般为病理性。Ausculation-heart产生机制产生机制:主要是心室收缩开始，二尖瓣和主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。动。听诊特点：听诊特点：音调低钝音调低钝强度较响强度较响历时较长（约历时较长（约0.1s）心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现临床意义：临床意义：心室收缩开始的标志，心室收缩开始的标志，QRS波后波后0.020.04SAusculation-Cardiacsound(1)S1标志：标志：心室舒张（舒张期）开始，心室舒张（舒张期）开始，T波终末波终末产产生生的的机机制制：心心室室舒舒张张开开始始时时主主动动脉脉瓣瓣和和肺肺动脉瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2听诊特点：听诊特点：音调较高，较音调较高，较S1清脆清脆强度强度较较S1低低历时较短（历时较短（0.08秒）秒）在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现心底部最清楚心底部最清楚Ausculation-Cardiacsound(2)S2(3)S3时期：时期：出现在心室舒张早期，出现在心室舒张早期，S2后后0.120.18秒秒产生的机制产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动听听诊诊特特点点：音音调调低低，强强度度弱弱，持持续续时时间间短短，在在心心尖尖部部及及其其内内上上方方听听诊诊较较清清楚楚，仰仰卧卧或或左左侧侧卧卧位位清清晰晰，坐坐位位或或立立位位时时减减弱弱或或消消失失，呼呼气气末清楚，可见于健康的儿童和青少年末清楚，可见于健康的儿童和青少年Ausculation-Cardiacsound(4)S4出出现现在在舒舒张张晚晚期期，约约在在S1前前0.1秒秒（收收缩缩期期前前），S4的的产产生生与与心心房房收收缩缩有有关关。低低调调、沉沉浊浊、弱弱、心心尖尖部部及其内侧较易听到。及其内侧较易听到。Ausculation-CardiacsoundS1 和和 S2Ausculation-Cardiacsound(5)S1和和S2的区别的区别意意义义：有有助助于于判判断断收收缩缩期期和和舒舒张张期期，确确定定异异常常心音或杂音出现的时期。心音或杂音出现的时期。区别点：区别点：音调：音调：S1S2最响部位：最响部位：S1心尖；心尖；S2心底心底S1到到S2的时程的时程100次次/分分）。奔奔马马律律是是心肌严重受损病变的重要体征心肌严重受损病变的重要体征。舒舒张张早早期期奔奔马马律律(protodiastolicgallop)：最最常常见见，实实际际上上是是病病理理性性S3与与S1、S2构构成成的的节节律律,又又称称第第三三心心音音奔奔马马律律。产产生生的的机机制制是是舒舒张张期期心心室室负负荷荷过过重重，心心肌肌张张力力减减低低，心心室室壁壁顺顺应应性性减减退退,在在舒舒张张早早期期心心房房血血液液快快速速注注入入心心室室时时，引引起起已已过过度度充充盈盈的的心心室室壁壁产产生生振振动动所所致致，亦亦称称室室性性奔奔马马律律。据其据其来源：来源：左左、右右室奔马律室奔马律Ausculation-ExtracardiacsoundAusculation-Extracardiacsound听诊特点：听诊特点：1、听听诊诊部部位位：左左室室奔奔马马律律于于心心尖尖部部或或其其内内侧侧听听诊诊清清楚楚；右右室室奔奔马马律律于剑突下或胸骨右缘第于剑突下或胸骨右缘第5肋间。肋间。2、音调低、强度弱、音调低、强度弱3、S2后，与后，与S1和和S2的间距相仿的间距相仿4、频率常、频率常100次次/分分Ausculation-Extracardiacsound生理性生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：与舒张早期奔马律鉴别：舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律(Latediastolicgallop):由病理性由病理性S4与与S1、S2构成的节律，也称构成的节律，也称第四心第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。多多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心房收缩力增强所致。多见于因房收缩力增强所致。多见于因阻力负荷增高阻力负荷增高所所致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。听诊特点：听诊特点：音调低、强度弱；距音调低、强度弱；距S2较远，而离较远，而离S1较近较近(约前约前0.1S)；于心尖部稍内侧听诊较清楚。于心尖部稍内侧听诊较清楚。Extracardiacsound-gallopExtracardiacsound-gallop舒张早、晚期奔马律舒张早、晚期奔马律(舒张期四音舒张期四音律律)：同时存在舒张早期和舒张晚期奔马同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律，听诊时可闻扩四个心音，见于律，听诊时可闻扩四个心音，见于心肌病、心力衰竭。心肌病、心力衰竭。如果心率过快、如果心率过快、PR间期过间期过长，两长，两音重叠，则为音重叠，则为重叠型奔马律重叠型奔马律(Summationgallop)Ausculation-Extracardiacsound(2)开瓣音开瓣音:听诊特点：听诊特点：二狭时二狭时S2后（后（0.07秒）出现的一秒）出现的一个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。机理：机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流时，舒张早期血流由左房快速流入左室时，入左室时，弹性尚好的瓣叶弹性尚好的瓣叶快速开放后突快速开放后突然停止所致。然停止所致。Ausculation-Extracardiacsound(2)开瓣音开瓣音:但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后，但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后，血液自左心房迅猛地流入左心室血液自左心房迅猛地流入左心室，导致二导致二尖瓣叶两侧压力差的改变，使瓣叶突然短尖瓣叶两侧压力差的改变，使瓣叶突然短暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击暂地关闭所引起，故亦称二尖瓣关闭拍击音音提示瓣膜弹性？提示瓣膜弹性？Ausculation-Extracardiacsound(3)心包叩击音心包叩击音(pericardialKnock)听诊特点听诊特点：在：在S2后约后约0.1秒出现的中秒出现的中频、较响而短促的额外心音。于心频、较响而短促的额外心音。于心尖部和胸骨下尖部和胸骨下机理：机理：见于缩窄性心包炎。为心包见于缩窄性心包炎。为心包增厚，致使心室于舒张过程中突然增厚，致使心室于舒张过程中突然停止，室壁振动所致。停止，室壁振动所致。Ausculation-Extracardiacsound(4)肿瘤扑落音肿瘤扑落音(Tumorplop)听诊特点：听诊特点：于于S20.080.12S，性质类似性质类似OS，但音调较低，于心尖部其内侧胸但音调较低，于心尖部其内侧胸骨左缘骨左缘3、4肋间听诊较清，且随体位肋间听诊较清，且随体位改变。改变。机理：机理：见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤见于心房粘液瘤，心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁等所致。体进入左室，撞碰房、室壁等所致。Ausculation-Extracardiacsound(5)收缩早期喷射音收缩早期喷射音(Earlysystolicejectionsound)听诊特点：听诊特点：又名收缩早期喀喇音又名收缩早期喀喇音(click)，为高为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，频爆裂样声音，高调、短促而清脆，S1后后0.050.07S，心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚机理：机理：扩张扩张的肺的肺A或主或主A于心室射血时血管壁于心室射血时血管壁发发生振动；或主生振动；或主A、肺、肺A压力增高压力增高时，半月瓣用时，半月瓣用力开启；或半月瓣力开启；或半月瓣瓣叶瓣叶增厚突然开启时产生振增厚突然开启时产生振动所致。动所致。Ausculation-Extracardiacsound(6)收缩中、晚期喷射音收缩中、晚期喷射音(Middleandlatesystolicclicks)听诊特点：听诊特点：S1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期高调、短促、清脆，如关门落锁的高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音音心尖部及其内侧最响心尖部及其内侧最响随体位的改变而变化随体位的改变而变化机理：机理：多见于二尖瓣脱垂，如同时并有收缩晚多见于二尖瓣脱垂，如同时并有收缩晚期杂音则为二尖瓣脱垂综合征。期杂音则为二尖瓣脱垂综合征。Ausculation-Extracardiacsound(7)医源性额外心音医源性额外心音人工心脏起搏器音：人工心脏起搏器音：由起搏电极引起，由起搏电极引起，发生于发生于S1之之前，前，于心尖部胸骨左缘第于心尖部胸骨左缘第4、5肋肋间清晰间清晰人工瓣膜音：人工瓣膜音：几种主要的三音律与心音分裂的比较几种主要的三音律与心音分裂的比较5、心脏杂音、心脏杂音(Cardiacmurmurs)是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。膜或血管壁振动产生的异常声音。其特点：持续时间相对较长，性质特异、其特点：持续时间相对较长，性质特异、可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病的诊断具有重要意义。的诊断具有重要意义。血流速度血流速度血管壁血管壁正常血流正常血流层流层流I血流加速产生旋涡血流加速产生旋涡任何液体均有临界流任何液体均有临界流速速(Renauldconstant,雷诺常数雷诺常数)，如果流如果流速速Reconstant，湍流产生湍流产生Re=RDV/.R血管血管半径半径；V流速流速；D密度；密度；粘滞系粘滞系数数病因病因发热发热运动运动甲亢甲亢严重贫血严重贫血狭窄狭窄相对性狭窄相对性狭窄II瓣膜瓣膜/血管狭窄血管狭窄III 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全收缩期血流舒张期血流IV 异常通道异常通道低压力低压力高压力高压力V心腔异常结构心腔异常结构VI大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张(二二)心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点1、确定最响部位：、确定最响部位：2、确确定定传传导导方方向向：杂杂音音沿沿血血流流方方向向传传导导，根根据据杂杂音音的的最最响响部部位位和和传传导导方方向向有有助助于于确确定定杂杂音音来来源源及及其其病病理理性性质质。如如二二闭闭时时杂杂音音向向左左腋腋下下、左左肩肩胛胛下下区区传传导导；主主狭狭杂杂音音主主要要向向颈颈部部、胸胸骨骨上上窝传导；主闭时向心尖部窝传导；主闭时向心尖部杂音来自其他瓣膜听诊区？杂音来自其他瓣膜听诊区？3、确确定定出出现现的的时时期期：收收缩缩期期杂杂音音(systolicmurmur)、舒舒张张期期杂杂音音(diastolicmurmur)和和連連续续性性杂杂音音(continuousmurmur)三三种种。早早期期、中期、晚期和全期杂音。中期、晚期和全期杂音。Ausculation-murmurs3.出现的时期出现的时期举例举例二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖部心尖部，舒张中舒张中-晚期晚期主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区，舒张舒张早期早期主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区，收缩中期主动脉瓣听诊区，收缩中期动脉导管未闭动脉导管未闭：胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间，连续性，连续性3.出现的时期出现的时期4、确定强度与形态：、确定强度与形态：杂音的强杂音的强度取决于狭窄程度、血流速度、度取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。杂音的压力阶差、心肌收缩力。杂音的形态是指于心动周期中强度变化形态是指于心动周期中强度变化的规律，有的规律，有5种：递增型种：递增型(MS)、递减型递减型(AI)、递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）(AS)、连续型连续型(PDA)、一贯型一贯型(MI)。Ausculation-murmursAusculation-murmurs杂音强度通常采用杂音强度通常采用Levine6级分级法。级分级法。杂音记录方法：杂音记录方法：2/6级、级、3/6级及以上多为级及以上多为器质性。器质性。级别级别响度响度听诊特点听诊特点震颤震颤1最轻最轻很弱，须仔细听诊才能听到很弱，须仔细听诊才能听到无无2轻度轻度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3中度中度明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无或可能有无或可能有4响亮响亮杂音响亮杂音响亮有有5很响很响杂音很强，且向四周甚至背部传导杂音很强，且向四周甚至背部传导明显明显6最响最响杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定强烈强烈距离也能听到距离也能听到杂音形态：心音图机描记杂音强度杂音形态：心音图机描记杂音强度形态：形态：递增型递增型:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄递减型递减型：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全4、杂音形态、杂音形态4、杂音形态、杂音形态u递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）：主动：主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄u一贯型一贯型：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全u连续型连续型：动脉导管未闭动脉导管未闭15、确定性质：、确定性质：不同的病变所产不同的病变所产生的杂音的性质不同，临床上常生的杂音的性质不同，临床上常描述为描述为吹风样吹风样、隆隆样隆隆样、叹气样叹气样、机器样机器样、乐音样乐音样、鸟鸣样等。还、鸟鸣样等。还可按音调的高低分为柔和、粗糙可按音调的高低分为柔和、粗糙两种。两种。Ausculation-murmurs粗糙杂音粗糙杂音通常为器质性通常为器质性;柔和杂音柔和杂音功能性功能性举例举例:二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期 吹风样吹风样二尖瓣窄狭二尖瓣窄狭：心尖部心尖部，舒张中舒张中-晚期晚期 雷鸣样（隆隆样）雷鸣样（隆隆样）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区，舒张早期舒张早期 叹气样（泼水样）叹气样（泼水样）主动脉狭窄：主动脉狭窄：主动脉瓣听诊区，收缩中期主动脉瓣听诊区，收缩中期喷射性喷射性动脉导管未闭动脉导管未闭：胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间，连续性，连续性 粗糙的机器样粗糙的机器样。5、确定性质确定性质6、体位、呼吸和运动对杂音的影响：、体位、呼吸和运动对杂音的影响：体体位位改改变变：某某些些体体位位使使一一些些杂杂音音容容易易听听到到。如如左左侧侧卧卧位位，二二狭狭杂杂音音明明显显；坐坐位位前前倾倾时时，主主闭闭杂杂音音明明显显。仰仰卧卧时时二二、三三尖尖瓣瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。体体位位的的快快速速改改变变，可可使使回回心心血血量量、血血液液的的重重新新分分布布发发生生改改变变。如如：卧卧、蹲蹲位位突突然然立立位位-二二、三三尖尖瓣瓣和和肺肺、主主动动脉脉瓣瓣关闭不全的杂音减弱，关闭不全的杂音减弱，HISS杂音增强。杂音增强。Ausculation-murmurs体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响呼呼吸吸运运动动：通通过过影影响响左左、右右心心的的排排血血量量及及心心脏脏的位置而影响杂音的强度。的位置而影响杂音的强度。深深吸吸气气时时，右右心心系系统统的的排排血血呈呈增增多多，同同时时心心脏脏发发生生顺顺钟钟向向转转位位，三三尖尖瓣瓣更更贴贴近近胸胸壁壁，使使右右心心发发生生的的杂杂音音（如如三三狭狭、三三闭闭、肺肺狭狭、肺肺闭）增强。闭）增强。深深呼呼气气时时，左左心心发发生生的的杂杂音音（如如二二狭狭、二二闭闭、主狭、主闭）增强。主狭、主闭）增强。Valsalva动动作作时时，回回心心血血量量均均减减少少，左左、右右心心发发生生的的杂杂音音均均减减弱弱，而而特特发发性性肥肥厚厚型型主主动动脉脉瓣下狭窄的杂音增强。瓣下狭窄的杂音增强。Ausculation-murmursAusculation-murmurs运动时：运动时：心率增快，循环血量增心率增快，循环血量增加，心排出量加，血流速度加加，心排出量加，血流速度加速，可使器质性杂音增强，常速，可使器质性杂音增强，常可发生较强的杂音。可发生较强的杂音。杂音的临床意义1 1、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病(三三)杂音的临床意义杂音的临床意义杂杂音音对对判判定定心心血血管管疾疾病病有有重重要要意意义义。但但不不能能据据此此来来确确定定有有无无心心脏脏病病。根根据据产产生生杂杂音音的的部位无器质性变化分部位无器质性变化分功能性功能性和和器质性器质性杂音。杂音。功功能能性性杂杂音音：无无害害性性杂杂音音、生生理理性性杂杂音音、相相对对性性关关闭闭不不全全或或狭狭窄窄并并有有临临床床病病理理意意义义，后者与器质性杂音统称为后者与器质性杂音统称为病理性杂音病理性杂音。Ausculation-murmursAusculation-murmurs收缩期生理性和器质性杂音鉴别收缩期生理性和器质性杂音鉴别Ausculation-murmurs杂音的特点和意义杂音的特点和意义1、收缩期杂音、收缩期杂音(1)二尖瓣区二尖瓣区功能性功能性：见于发热、运动、贫血、妊娠、甲亢。见于发热、运动、贫血、妊娠、甲亢。杂音杂音性质性质柔和、吹风样；柔和、吹风样；强度强度2/6；时限时限短；局限短；局限(传导传导)；无；无震颤震颤。相对性：相对性：见于左心扩大见于左心扩大(高心病，扩心、高心病，扩心、缺血性心肌病、贫血性心脏病缺血性心肌病、贫血性心脏病)；特点如上。；特点如上。器质性：器质性：风心、二脱；杂音风心、二脱；杂音性质性质粗糙、吹风样；粗糙、吹风样；强度强度3/6；时限时限长，甚全收缩期；向左腋下长，甚全收缩期；向左腋下传导传导；可有；可有震震颤颤。Ausculation-murmurs(2)肺动脉瓣区肺动脉瓣区功能性：功能性：生理性生理性多见，常发生在儿童、青少年。多见，常发生在儿童、青少年。杂音杂音性质性质柔和、吹风样；柔和、吹风样；强度强度2/6；时限时限短；局限短；局限(传导传导)；无；无震颤震颤。相对性相对性见于肺见于肺A高压，肺血增高压，肺血增多所致的肺多所致的肺A扩张扩张(MS、房缺、房缺)。杂音性质同上，。杂音性质同上，且且P2亢进亢进。器质性：器质性：肺肺A瓣狭窄。杂音瓣狭窄。杂音性质性质粗糙、喷射样；粗糙、喷射样；强强度度3/6；时限时限长；可有长；可有震颤震颤。且。且P2减弱减弱。Ausculation-murmurs(3)主动脉瓣区主动脉瓣区功能性：功能性：相对性相对性见于升主见于升主A扩张扩张(高血压、高血压、动脉粥样硬化。杂间音性质同肺动脉粥样硬化。杂间音性质同肺A瓣相对瓣相对性狭窄，常有性狭窄，常有A2亢进。亢进。器质性器质性：见于各种原因引起的主见于各种原因引起的主A瓣狭窄。瓣狭窄。杂音杂音性质性质粗糙、喷射样；粗糙、喷射样；强度强度3/6；时时限限长；向颈部长；向颈部传导传导，可有，可有震颤震颤。且。且A2减减弱弱。Ausculation-murmurs(4)三尖瓣区三尖瓣区功能性：功能性：相对性相对性见于右心扩大见于右心扩大(二狭并右心衰二狭并右心衰竭、肺心竭、肺心)。杂音吹风样、柔和；强度小于。杂音吹风样、柔和；强度小于3/6；吸气时增强。杂音可随病情的好转，右心室；吸气时增强。杂音可随病情的好转，右心室腔的缩小而消失。腔的缩小而消失。器质性：器质性：极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不全，极少见，听诊类似于二尖瓣关闭不全，但不传导至腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏但不传导至腋下，但有颈静脉、肝脏收缩期搏动。动。功能性功能性:胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间青少年青少年器质性：胸骨左缘器质性：胸骨左缘3、4肋间肋间VSD,HCM（5）其它部位）其它部位 Ausculation-murmursAusculation-murmurs2、舒张期杂音、舒张期杂音(1)二尖瓣区二尖瓣区器质性：器质性：见于风心。杂音为心尖部舒张见于风心。杂音为心尖部舒张中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不中、晚期隆隆样、递增型，较局限，不向远处传导，常有震颤，向远处传导，常有震颤，S1亢进，且可亢进，且可闻及开瓣音。闻及开瓣音。相对性：相对性：见于主见于主A瓣关闭不全，此时左瓣关闭不全，此时左室血容量增多及舒张期压力增高，使二室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣处于较高位置，呈相对性狭窄，而尖瓣处于较高位置，呈相对性狭窄，而产生杂音，称产生杂音，称Austin-Flint杂音。杂音。Ausculation-murmurs器质性器质性相对性相对性杂音特杂音特点点舒张中、晚期，粗糙的隆舒张中、晚期，粗糙的隆隆样，递增型，常有震颤。隆样，递增型，常有震颤。舒张早期，柔和，舒张早期，柔和，递减型，无震颤递减型，无震颤拍击性拍击性S1常有常有无无开瓣音开瓣音可有可有无无房颤房颤常有常有无无X线心线心影影呈呈二尖瓣型，右室、左房二尖瓣型，右室、左房大大呈呈主动脉型，左主动脉型，左室增大室增大二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别Ausculation-murmurs(2)肺动脉瓣区肺动脉瓣区器质性器质性病变病变(风心、先心风心、先心)少见。少见。相对性相对性关闭不全多见，为肺动脉扩张所致关闭不全多见，为肺动脉扩张所致(如如MS、肺心、原发性肺动脉高压肺心、原发性肺动脉高压)，此此时所产生的杂音为时所产生的杂音为GrahamSteel杂音，杂音，听诊于胸骨左缘第二肋间最响，向第三听诊于胸骨左缘第二肋间最响，向第三肋间传导，为吹风或叹气样、递减型，肋间传导，为吹风或叹气样、递减型，平卧位及吸气时增强，常有平卧位及吸气时增强，常有P2亢进。亢进。Ausculation-murmurs(3)主动脉瓣区主动脉瓣区见于风心、先心、主动脉瓣脱垂、梅见于风心、先心、主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎，马凡等所致的毒性升主动脉炎，马凡等所致的主动脉主动脉瓣关闭不全瓣关闭不全。为。为舒张早期、递减的、叹舒张早期、递减的、叹气样的杂音，常向胸骨左缘和心尖部传气样的杂音，常向胸骨左缘和心尖部传导，坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区听导，坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区听诊清楚。诊清楚。(4)三尖瓣区三尖瓣区不常见：风湿性心脏病不常见：风湿性心脏病（5）其他：）其他：連续性杂音連续性杂音(如如PDA时时Gibson杂音杂音)，无害性杂音无害性杂音(Innocentmurmur)Ausculation-murmurs6、心包摩擦音、心包摩擦音(Pericardialfrictionsound)听诊特点听诊特点粗粗糙糙，呈呈搔搔抓抓样样，与与心心跳跳一一致致，与与呼呼吸吸无无关关，屏屏气气时时摩摩擦擦音音仍仍出出现现，胸胸骨骨左左缘缘3、4肋肋音音最最响响，坐坐位位前前倾倾时时明明显显。与与胸胸膜膜摩摩擦擦音音主主要要区区别别是是屏屏住住呼呼吸吸时时胸胸膜膜摩擦音消失，心包摩擦音仍存在。摩擦音消失，心包摩擦音仍存在。血血管管检检查查一、脉一、脉搏搏方方法法：触触诊诊，脉脉搏搏计计描描记记，表表浅浅动动脉脉，检查者手指并拢，两侧均需触诊检查者手指并拢，两侧均需触诊内内容容：脉脉率率、脉脉律律、脉脉搏搏的的紧紧张张度度和动脉壁的弹性、强弱、波形和动脉壁的弹性、强弱、波形Vascular exam-Pulse 脉脉率率正正常常成成人人脉脉率率为为60100次次/分分。在在某某些些生生理理和和病病理理情情况况下下脉脉率率可可加加快快(速速脉脉)或或减减慢慢(缓缓脉脉)。应应注注意意脉脉率率与与心心率率是是否否一一致。致。脉脉律律正正常常人人脉脉律律规规整整。在在心心律律失失常常时时，可可出出现现脉律不整，如房颤、早搏。脉律不整，如房颤、早搏。Vascular exam-Pulse脉脉搏搏的的紧紧张张度度动动脉脉壁壁的的弹弹性性：紧紧张张度度与与血血压压(SBP)有有关关正正常常的的动动脉脉管管壁壁光光滑滑柔柔软，有一定的弹性软，有一定的弹性强弱强弱:决决定定于于心心输输出出量量、脉脉压压、血血管管阻阻力力的的大小，大小，洪脉洪脉、细脉细脉波形：波形：正常正常Vascular exam-Pulse水水冲冲脉脉(waterhammerpulse)：脉脉搏搏骤骤起起骤骤落落，如如潮潮水水冲冲涌涌，是是由由于于脉脉压压増増大大所所致。见于主闭致。见于主闭交交替替脉脉(pulsusalternans)：指指节节律律正正常常而而强强弱弱交交替替出出现现的的脉脉搏搏，一一般般认认为为是是左左室室收收缩缩力力强强弱弱交交替替所所致致。交交替替脉脉是是左左室衰竭的重要体征，见于高心、室衰竭的重要体征，见于高心、AMI。奇奇脉脉(paradoxicalpulse)：指指平平静静吸吸气气时时脉脉搏搏明明显显减减弱弱甚甚至至消消失失的的现现象象。测测血血压压于于吸吸气气时时动动脉脉音音明明显显减减弱弱，且且伴伴有有血血压压较较呼呼气气时时降降低低10mmHg以以上上。见见于于心心包包积液、缩窄性心包炎积液、缩窄性心包炎Vascular exam-Pulse血血压压(Bloodpressure)测量方法测量方法直接法：直接法：不受周围动脉收缩的影响。不受周围动脉收缩的影响。间接法：间接法：袖带加压法袖带加压法袖袖带带宽宽度度：成成人人标标准准1213cm；加加宽宽20cm；儿童儿童78cmKorotkoff分期（分期（5期）确定期）确定SBP和和DBP血压标准血压标准(1999)Bloodpressure血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类SBP（mmHg)DBP(mmHg)正常血压120及80正常高值120139或80891级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140及902005中国高血压防治指南中国高血压防治指南Bloodpressure血压变动意义血压变动意义高血压高血压低血压低血压:90/60mmHg以下时称低血压以下时称低血压两上肢血压不对称两上肢血压不对称:可为可为10mmHg上下肢血压差异常上下肢血压差异常下肢可高上肢下肢可高上肢2040mmHg脉压增大或减小：脉压增大或减小：脉脉压压40mmHg称称为为脉脉压压增增大大，脉脉压压30mmHg称为脉压减小称为脉压减小Bloodpressure动态血压动态血压(Ambularybloodpressuremonitoring,ABPM)参考标准：参考标准：24hrs:130/80mmHgDaytime:135/85mmHgNighttime:125/75mmHgTwopeak:8am10am;4pm6pmTwotrough:1pm3pm;oam4amMAP(night-day)/day10%周围血管征周围血管征水冲水冲脉脉(waterhammerpulse)枪击音枪击音(pistolshotsound)Duroziez双重杂音双重杂音毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capillarypulsation)风风湿湿性性心心脏脏病病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的X线线表表现现左房左房左房左房前后位胸片前后位胸片心影右缘扩大心影右缘扩大左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆