临床营养策略的变迁--陈刚主任

临床营养策略的变迁临床营养策略的变迁广东省人民医院胸外科广东省人民医院胸外科国家临床重点专科国家临床重点专科教授教授博士生导师博士生导师陈刚陈刚2012-06-18脾胃为后天之本 黄帝内经应激后肠是一中心器官 GUT:a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 GIT:the“motor”of the MODS J.MacFie 2007提 纲从肠外到肠内从营养支持到营养治疗从高营养到允许性低热卡二十世纪医学的重要成就营养治养治疗抗生素抗生素输血技血技术重症医学重症医学麻醉医学麻醉医学免疫免疫调控控体外循体外循环from Sabiston Textbook of Surgery营养治疗在治疗措施中的地位营养治疗在治疗措施中的地位在在需需要要营营养养治治疗疗的的病病人人（危危重重、创创伤伤、营营养养不不良良），营营养养治治疗疗理理应应与与其其他他治治疗疗同同等等重重要要。可可能时，宜及时或提前给予能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正 -黎介寿黎介寿从营养支持(nutrition support)到营养治疗(nutrition therapy)营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline,2008 (欧洲欧洲肠内与内与肠外外营养学会养学会)Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline,2009（美国（美国肠内与内与肠外外营养学会养学会)中国中国1313城市大医院营养风险调查城市大医院营养风险调查 中国中国1313城市大医院营养风险调查城市大医院营养风险调查蒋朱明等蒋朱明等.中国临床营养杂志中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37,2008;16(6):435-37 该调查提示目前胸外科病人营养状况不容乐观目前胸外科病人营养状况不容乐观!胸外科病人营养不足发生率达胸外科病人营养不足发生率达37.42%营养风险发生率小于营养风险发生率小于3分的达分的达64.76%肠外肠内营养支持比例为肠外肠内营养支持比例为4:1，大部分还是采用肠外营养，大部分还是采用肠外营养支持支持胸外科病人早期胸外科病人早期肠内内营养治养治疗刻不容刻不容缓！从营养支持到营养治疗19901990前前 19901990后后营养支持：维持氮平衡保存瘦肉体营养治疗：维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复营养支持“金标准”途径的改变20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养”20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它”当前 “全营养支持，首选肠内，肠内肠外联合应用”肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能损害（1979 Berg1979 Berg1979 Berg1979 Berg）细菌易位Bacterial Translocation肠黏膜受损时出现细菌易位1988 MacFie 择期剖腹手术2001 Starzl 肠移植后2002 Koratzanis 胃肠手术2003 Dervanis 重症急性胰腺炎2003 Polet 腹腔镜腹内高压2005 Wiest 肝硬化2005 Krack 心衰2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 长骨骨折2006 Qiao 严重多处伤2007 Purdue 严重烧伤2007 Salman 放射性损伤 .动物实验证实细菌异位的存在细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部全身各器官SIRS MODS SEPSIS肠淋巴系统，门静脉系统肠屏障功能损伤的原因和后果重症患者肠屏障功能损伤细菌、内毒素异位肠源性感染、SIRSMODS大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004,11(2),65-672、李宁、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2010,17(4),193-194肠内营养保护肠屏障的重要措施If the gut function,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004,11(2),65-672、李宁、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2010,17(4),193-194P=0.000130项随机对照研究的荟萃分析证明：肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间住院时间生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.15死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠内营养VS肠外营养:总体生存率相当Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明：肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761Singer P,et al.The tight calorie control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法给予热量和蛋白质，另一组按25kcal/kg/d给予热量和蛋白质研究组的热量和蛋白质显著多于对照组研究组：直接测热法 对照组：低热卡-25Kcal/Kg14天后天后观察察结果果试验组（n=65）对照照组（n=65）P值机械通气时间(d)16.114.710.58.30.03ICU住院时间(d)17.214.611.78.40.04感染发生例数37200.05住院期间死亡率(%)32.247.70.058Singer P,et al.The tight calorie control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.结果：低热卡组优于直接测热法组急性期应给予低氮低热卡喂养，急性期应给予低氮低热卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。Singer P,et al.The tight calorie control study(TICACOS):a prospective,randomized,controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients.Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.研究结论无需急着达到目标量!患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求什么时候用PN？对于那些有营养支持的适应证，而经由肠内途径无法满足能量对于那些有营养支持的适应证，而经由肠内途径无法满足能量需要（需要（60%的能量需要）时，多数专家认为可以联合应用肠外的能量需要）时，多数专家认为可以联合应用肠外营养营养.CSPEN 2008如果患者入如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。后才开始。EN达到摄入量的达到摄入量的60%以上，不必联用以上，不必联用PNASPEN 2009ASPEN 2009Casaer MP,et al N Engl J Med,2011;365(6):506-17一项引起极大关注的临床研究一项引起极大关注的临床研究欧洲指南和美国欧洲指南和美国/加拿大指南的验证研究加拿大指南的验证研究欧洲指南和美国指南的验证比较对比在肠内营养摄入不足的ICU成人患者中，早期（欧洲指南）和晚期（美国和加拿大指南）合用肠外营养的区别。早期组的2312例患者在入住ICU病房后的48h内开始肠外营养，晚期组的2328例患者于入住ICU病房8天后开始肠外营养。两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用胰岛素控制血糖。晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.两组在两组在ICUICU、院内和、院内和90d90d死亡率相近死亡率相近炎症反应：延迟炎症反应：延迟PNPN组组 气道、肺、伤口感染较少气道、肺、伤口感染较少 所需机械通气和肾脏替代治疗时间短所需机械通气和肾脏替代治疗时间短 有临床意义的肝酶升高较少有临床意义的肝酶升高较少结局：延迟结局：延迟PNPN组组 营养并发症少营养并发症少 ICUICU时间缩短时间缩短1d1d 住院时间缩短住院时间缩短2d2d 费用减少费用减少11101110欧元欧元结 局Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.结 论晚期晚期给予予肠外外营养的患者比早期养的患者比早期给予者康复更快，且并予者康复更快，且并发症更少症更少早期应用肠内营养，早期应用肠内营养，超过超过7天未达到目标量，再给予肠外营养。天未达到目标量，再给予肠外营养。Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.1.全面、均衡，更符合生理；2.维护胃肠道功能，减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；3.没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.缓解高分解代谢；5.较PN更易控制血糖；7.经济又安全临床营养，从肠内营养开始谢谢！谢谢！