临床药理学_李俊_第18章 心力衰竭的临床用药

第十八第十八章章心力衰竭的临床用药心力衰竭的临床用药概概 述述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。灌注不足的一组心脏循环症候群。cardiac output(CO)3.45.5L/min 2.5L/min以下以下 心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）心内分流等）p 诱发因素诱发因素在临床上，约在临床上，约90%90%的心力衰竭病人发病时存在明显的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因的诱因（一）感染（一）感染（二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！可能成为心力衰竭的诱因！临床表现临床表现左左心心 症状：呼吸困难症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰o右心右心体征：体征：肝肝大大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰代偿机制代偿机制（一）Frank-Starling机制oo即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量即增加心脏的前负荷，使回心血量，心，心，心，心室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积室舒张末期容积，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及，从而增加心排血量及提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。提高心脏作功量。以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时左心室收缩功能（左心室收缩功能（左心室收缩功能（左心室收缩功能（C1C1C1C1表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和表示，为纵坐标）和左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP）表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。表示，为横坐标）的关系。心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移当当LVEDP18mmHgLVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。时，出现肺充血的症状和体征。若若CI2.2L/(minCI3ng/ml）。）。强心苷中毒的预防：强心苷中毒的预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。整药量。强心苷中毒的治疗：强心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段抗体片段(Fab)。1.速给法：速给法：地高辛片首剂地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每，继后每6-8h服用服用0.25mg，可于，可于1d内达到洋地黄化目的。内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服地高辛片每日口服0.25 mg，约，约1周左右（周左右（4-5个半衰个半衰期）达有效稳态血药浓度。期）达有效稳态血药浓度。剂量与用法剂量与用法【药物药物】氨力农、米力农氨力农、米力农【药理作用药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。生正性肌力作用、外周血管扩张。【临床应用与评价临床应用与评价】仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。期应用。二、强心双吡啶类（二、强心双吡啶类（cardiac bipyridine）第二节第二节 血管扩张药血管扩张药一、血管紧张素转化酶抑制药（一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等卡托普利、依那普利、培哚普利等【药理作用药理作用】抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素的生成，的生成，从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。血管紧张素心脏交感神经活性1受体1受体2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩【临床应用与评价临床应用与评价】1.临床应用：临床应用：轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。制剂。严重心衰：严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米强效利尿药如呋塞米+地高辛地高辛2.评价：评价：在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。能降低心衰患者的死亡率。【药理作用药理作用】释放释放NO，使，使cGMP合成增加而扩张血管。合成增加而扩张血管。二、硝基血管扩张药（二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators）（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类（nitrates）：）：硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝）、硝酸甘油注射剂酸甘油注射剂【临床评价临床评价】严重心衰的常用药物（第一线）严重心衰的常用药物（第一线）硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率嗪合用降低死亡率。（二）硝普钠（二）硝普钠(sodiumnitropmsside)【临床评价临床评价】用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。性慢性心衰。【用药注意用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率测血压、心率。第三节第三节 受体阻断药受体阻断药【作用机制作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性拮抗过度兴奋的交感神经活性1.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素醛固酮系统的过度兴奋醛固酮系统的过度兴奋2.阻断儿茶酚胺对心肌阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，有利心肌受体的激动作用，有利心肌受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。3.阻断阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。延长，有利于心肌血供。4.阻断阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。止心律失常，降低猝死的发生率。1 1 受体受体受体受体a a a a1 1 受体受体受体受体心心心心室重室重室重室重构构 2 2 受体受体受体受体交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制【适应证适应证】扩张型心肌病伴心力衰竭。扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。【禁忌证禁忌证】严严 重重 心心 力力 衰衰 竭竭、心心 脏脏 指指 数数 低低 于于2L/（min.m2）。）。严重窦性心动过缓。严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症者。伴有病窦综合症者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有支气管哮喘者伴有支气管哮喘者。第四节第四节 心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭的药物治疗原则p采取综合治疗，减轻心脏负荷。采取综合治疗，减轻心脏负荷。p限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。p利尿药的应用。利尿药的应用。pACEI的应用。的应用。p强心苷类药物。强心苷类药物。p硝酸酯类血管扩张药的应用。硝酸酯类血管扩张药的应用。p肾上腺素能受体阻断药的应用。肾上腺素能受体阻断药的应用。