临床血液流变学检测及质控(王艳)

临床血液流变学临床血液流变学临床血液流变学临床血液流变学检测及质控检测及质控检测及质控检测及质控2011.6.17 2011.6.17 王王 艳艳为什么要做血流变检测？为什么要做血流变检测？测定血液流变学各项指标，对于多种疾病的病测定血液流变学各项指标，对于多种疾病的病因研究、诊断、鉴别诊断、疾病的发展和预后因研究、诊断、鉴别诊断、疾病的发展和预后的判断、治疗和预防等都有着极其重要的作用。的判断、治疗和预防等都有着极其重要的作用。主要是通过观测血液的粘度、流动、凝集等流主要是通过观测血液的粘度、流动、凝集等流变性和红细胞的变形及聚集、血小板的聚集、变性和红细胞的变形及聚集、血小板的聚集、释放等指标来研究血液和血管的宏观与微观流释放等指标来研究血液和血管的宏观与微观流变性的规律。变性的规律。适宜做血流变检查人群有哪些适宜做血流变检查人群有哪些1.1.正常或亚健康人群：正常或亚健康人群：如：工作压力大、心理如：工作压力大、心理失衡、营养过剩或不良、生活不规律的群体失衡、营养过剩或不良、生活不规律的群体以及以及3030岁以上的健康人群。岁以上的健康人群。2.2.病理状态人群：病理状态人群：如：糖尿病、高血压、冠心如：糖尿病、高血压、冠心病、心绞痛、心梗、动脉粥样硬化症、脑梗、病、心绞痛、心梗、动脉粥样硬化症、脑梗、肺心病、妊娠高血压综合征、脑卒中、恶性肺心病、妊娠高血压综合征、脑卒中、恶性肿瘤、血液病、烧伤、各种原因的重症贫血、肿瘤、血液病、烧伤、各种原因的重症贫血、重症肝炎、肝硬化及高脂血症等的患者。重症肝炎、肝硬化及高脂血症等的患者。前言前言 血液流变学研究内容（两方面）血液流变学研究内容（两方面）动力学内容动力学内容（压力、阻力、血流量等）（压力、阻力、血流量等）流流变变学学内内容容（血血粘粘度度、压压积积、细细胞胞变变形形、膜膜分子结构、基因调控等）分子结构、基因调控等）血液流变学研究层面（三个）血液流变学研究层面（三个）临床血液流变学临床血液流变学（宏观，开展较多，较早）（宏观，开展较多，较早）细胞流变学细胞流变学（微观，正在开展）（微观，正在开展）分子流变学分子流变学（微观，逐步涉及）（微观，逐步涉及）流变学研究前景流变学研究前景 DitenfassDitenfass：流变学的研究将会同细菌学，微：流变学的研究将会同细菌学，微生物学对我们一样，其发展是不言而喻，前生物学对我们一样，其发展是不言而喻，前景广阔。景广阔。一、几个基本概念一、几个基本概念层流和粘度层流和粘度 层流流体有内摩擦力存在，用黏层流流体有内摩擦力存在，用黏度衡量其大小。全血，血浆，血清都是有粘性度衡量其大小。全血，血浆，血清都是有粘性的液体，其粘性大小通常用粘度来表达。的液体，其粘性大小通常用粘度来表达。牛顿流体和非牛顿流体牛顿流体和非牛顿流体 流体的黏度不随切变率流体的黏度不随切变率或切变应力的变化而变化者为或切变应力的变化而变化者为牛顿流体牛顿流体，如正，如正常人血浆，血清；流体的黏度随切变率或切变常人血浆，血清；流体的黏度随切变率或切变应力的变化而变化者为应力的变化而变化者为非牛顿流体非牛顿流体，如正常人，如正常人全血。全血。切变率和切变应力切变率和切变应力 外力作用于流体时的速度外力作用于流体时的速度梯度变化速率叫梯度变化速率叫切变率切变率；流体的单位面积上发；流体的单位面积上发生的内摩擦力的大小叫生的内摩擦力的大小叫切变应力切变应力。二、血液黏度表达的特点二、血液黏度表达的特点（随随切切变变率率增增加加黏黏度度变变小小或或随随切切变变率率降降低低黏度变大（负相关性）黏度变大（负相关性）（血血液液开开始始流流动动必必须须满满足足切切变变应应力力域域值值（屈服应力特性）（屈服应力特性）（切切变变率率增增加加到到一一个个较较高高水水平平时时血血液液黏黏度度不再发生变化（不再发生变化（CassonCasson特性）特性）血流变学临床检测主要指标血流变学临床检测主要指标 计算公式计算公式GQHYND=(200s-1-100s-1)/Hct=(200s-1-100s-1)/(100s-1Hct)TK=1-(200s-1/100s-1)-0.4/Hct计算公式计算公式=1s-1/200s-1GQXD=200s-1/100s-1,DQXD=1s-1/100s-1 全血表观粘度 1低切 30（50)(100）中切200高切聚集性解聚点变形性表观黏度与还原黏度的关系表观黏度与还原黏度的关系 1 1）全全血血黏黏度度高高，还还原原黏黏度度高高，说说明明血血黏黏度大，与红细胞流变性质有关；度大，与红细胞流变性质有关；2 2）全全血血黏黏度度高高，还还原原黏黏度度正正常常，是是压压积积增高引起，红细胞自身无异常；增高引起，红细胞自身无异常；3 3）全全血血黏黏度度正正常常，还还原原黏黏度度高高，可可能能是是压积降低引起；压积降低引起；4 4）全全血血黏黏度度正正常常，还还原原黏黏度度正正常常，血血液液粘滞性正常；粘滞性正常；全血粘度的检测及意义全血粘度的检测及意义临床作用增加了人们对高黏度影响心脑血管缺血重要性的认识。高黏度在止血和血栓形成中的作用。对临床医学的主要贡献：血粘度异常（高，低）综合征对缺血性和出血性脑卒中的鉴别诊断作用血流变的检查意义，主要是对疾病有预报性，如动脉硬化、高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、糖尿病、脑血管等疾病。全血粘度的检测及意义全血粘度的检测及意义四、四、血浆黏度的检测及意义血浆黏度的检测及意义检测方法检测方法：毛细管黏度计或锥板式粘度计毛细管黏度计或锥板式粘度计报告指标报告指标：血浆黏度（血浆黏度（100s-1)100s-1)临床意义临床意义：血浆黏度升高可以引起全血浆黏度升高可以引起全血黏度升高；血黏度升高；血浆高黏度综合征：血浆高黏度综合征：（1 1）巨球蛋白增高型高黏征；）巨球蛋白增高型高黏征；（2 2）纤维蛋白原增高型纤维蛋白原增高型高黏征；高黏征；（3 3）免疫球蛋白增高型高黏征；）免疫球蛋白增高型高黏征；（4 4）核酸增多型高黏征等）核酸增多型高黏征等 血浆粘度测试的意义血浆粘度测试的意义 1、如图可见血浆粘度对血流变学检测指标的影响 五、红细胞压积五、红细胞压积(HctHct)的检测及意义的检测及意义检测方法检测方法：温氏法；温氏法；血球仪法血球仪法报告指标报告指标：小数报告法；百分数法：小数报告法；百分数法临床作用临床作用：是是影影响响全全血血黏黏度度的的直直接接的的重重要要因因素素，是是高高黏黏征的一种类型征的一种类型对压积增高性疾病的诊断作用对压积增高性疾病的诊断作用对压积降低性疾病的诊断作用对压积降低性疾病的诊断作用六、红细胞变形性检测及意义六、红细胞变形性检测及意义检测方法：1.1.黏性测量法；黏性测量法；2.2.微滤筛法；微滤筛法；3.3.激光衍射法；激光衍射法；4.4.换算法；换算法；报告指标：TkTk值；滤过百分率；值；滤过百分率；变形指数变形指数临床作用临床作用是调节血黏度的主要因素；是调节血黏度的主要因素；影响红细胞的释放和寿命；影响红细胞的释放和寿命；是保证微循环有效灌注的重要因素；是保证微循环有效灌注的重要因素；有助于阐明许多疾病的病因机制，如溶贫，有助于阐明许多疾病的病因机制，如溶贫，缺铁性贫血，疟疾等；缺铁性贫血，疟疾等；有助于阐明药物作用机制及疾病的防治；有助于阐明药物作用机制及疾病的防治；红细胞变形性检测及意义红细胞变形性检测及意义七、红细胞聚集性检测及意义七、红细胞聚集性检测及意义检测方法：黏度测量法（国际血液学标准化委员会认可）报告指标：红细胞聚集率（%）引起红细胞聚集的病理因素引起红细胞聚集的病理因素红细胞表面粘性物质增多；红细胞表面负电荷减少；红细胞之间的长链高分子增多临床作用临床作用对急性心肌梗死的辅助诊断作用对急性心肌梗死的辅助诊断作用 正常状态50/s可使红细胞之间的聚集解散，急性心肌梗死500/s却不能使红细胞之间的聚集解散恶性肿瘤及是否转移的判断恶性肿瘤及是否转移的判断 恶性肿瘤红细胞聚集增加，有转移者红细胞聚集指数高且持续时间长红细胞聚集性检测及意义红细胞聚集性检测及意义正常0.9，病理状态可达1.3刚性指数越大变形能力越差刚性指数越大变形能力越差高粘血症的早期信号高粘血症的早期信号有些中老年人经常感觉头晕、困倦、记忆力减退等，总认为是人生走向衰变的必然现象，其实这就是高粘血症造成的恶果。早期主要表现：晨起头晕，晚上清醒；午餐后犯困；蹲着干活气短；阵发性视力模糊；体检验血时，往往针尖阻塞和血液很快凝集在针管中；血流变测定时，血液粘度升高明显，其他各项指数也显著增高。引起高粘血症的原因引起高粘血症的原因 细胞浓度过高：血液中的细胞数量相对增多。例如老年人体内水分相对减少，血液中的水含量也减少，那么血细胞的比例就会相对增大，由于血液中的液体成分减少，固体成分增多，血液中的粘度就自然升高了。血液粘度增高：血液中除了红细胞以外，还有许多大分子蛋白质增多与红细胞粘合成网格，增加了血液流动的阻力，导致血液粘度增高。细胞聚集性增高：血液中的细胞应该是单个执行功能，而不是积聚在一起的。当红细胞或血小板的结构出现某种异常时，红细胞和血小板就会积聚到一起，就会阻塞血管，形成血栓。细胞的变形性减弱：人体内的毛细血管是很细的，最小的血管只能允许一个细胞通过，而在其通过小血管时还要改变形状，以便通过，当其变形能力减弱时，通过小血管时很困难，影响血流速度，因而使血粘度增高。血脂异常：当血液中脂质含量过高时，可以使血液的自身粘度改变，同时增高的血脂可抑制纤维蛋白溶解，使血液粘度稠度更加增高。血粘度的增高，有利于冠心病的发生，甚至诱发急性心肌梗死。八、血液流变性异常的纠正八、血液流变性异常的纠正克服不良生活习惯克服不良生活习惯：（1）戒烟；（2）合理膳食，饮水，忌高脂，高糖，高胆固醇；少食动物内脏及动物脂肪，少吃油炸食物，晚餐不宜多食荤腥厚味食物，少食甜食。平时宜吃清淡的食物，以素为主，粗细粮搭配。多食富含卵磷脂的食物，多食含维生素C的水果和蔬菜 （3）适当的体育锻炼；如散步、慢跑、打太极拳、打羽毛球、爬山、游泳等，可促进血液循环。（4）早期控制高血压，高血糖，高血脂血液稀释治疗血液稀释治疗（等等容容稀稀释释：增增加加切切应应力力，降降低低血血黏黏度度，稀稀释释时时压压积积控控制制在在30%-40%30%-40%；稀稀释释液液选选择择，胶胶体体稀稀释释液好液好（治治疗疗对对象象：多多用用于于急急性性心心肌肌梗梗死死，脑脑梗梗死死，周周围血管病，真性红细胞增多症，肺心病等围血管病，真性红细胞增多症，肺心病等（禁忌症禁忌症：（1 1）高热，高血压和瓣膜损伤时；）高热，高血压和瓣膜损伤时；（2 2）冠状血管机能不全；）冠状血管机能不全；（3 3）肺部疾病，全身明显缺氧时）肺部疾病，全身明显缺氧时血液流变性异常的纠正血液流变性异常的纠正血浆过滤疗法血浆过滤疗法将血浆中过多的高分子蛋白质去掉，以降低血浆黏度治疗冷球蛋白血症，雷诺氏症及外周血管阻塞性疾病，研究认为其对雷诺氏症疗效较好血液流变性异常的纠正血液流变性异常的纠正药物治疗药物治疗降纤降纤：蛇毒制剂，链激酶，尿激酶等；改改善善红红细细胞胞变变形形性性：甲氧芘丁苯，氟苯桂嗪，己酮可可碱，ATP,CoA,高压氧等；抗抗红红细细胞胞和和血血小小板板聚聚集集药药物物：阿斯匹林，潘生丁，肝素，华法令，低分子右旋糖酐。血液流变性异常的纠正血液流变性异常的纠正血液流变性异常的纠正 中药治疗中药治疗中药降粘中药降粘：如丹参，益母草，郁金，桃仁，红花，川芎，当归，水蛭，赤芍，桂枝等；中药改善红细胞变形性中药改善红细胞变形性：如丹参，川芎，当归，红花，桂枝，6542等；中药降低红细胞聚集性中药降低红细胞聚集性：如桃仁，郁金，红花，益母草，丹参，川芎等。九、血液流变学检测的质量控制血液流变学检测的质量控制 源自临床医生的质控问题 源自临床护士的质控问题 源自临床检验科的质控问题源自临床医生的质量控制源自临床医生的质量控制源自临床医生的质控问题源自临床医生的质控问题应明确检查目的，如体检、初诊、疗效监测、应明确检查目的，如体检、初诊、疗效监测、预后评估等，使检验人员心中有数；预后评估等，使检验人员心中有数；医生通过交流，消除受检者心理紧张；医生通过交流，消除受检者心理紧张；嘱健康体检者停用保健药品，忌烟忌酒嘱健康体检者停用保健药品，忌烟忌酒 ；确定初诊患者的用药和治疗情况；确定初诊患者的用药和治疗情况；不定期反馈检测数据的效果评价，并对检验不定期反馈检测数据的效果评价，并对检验科提出合理化建议科提出合理化建议 源自临床医生的质量控制嘱受检者抽血前嘱受检者抽血前1212小时禁食海鲜、高脂类食小时禁食海鲜、高脂类食物如禽畜肉类；物如禽畜肉类；嘱患者检查前嘱患者检查前3 3天禁用各种药物，包括溶栓天禁用各种药物，包括溶栓抗凝药物、降脂药物和活血化瘀类中药、阿抗凝药物、降脂药物和活血化瘀类中药、阿司匹林制剂，治疗腹泻药和减肥类药物等；司匹林制剂，治疗腹泻药和减肥类药物等；嘱患者晚上注意休息好，采血一般应在清晨嘱患者晚上注意休息好，采血一般应在清晨且空腹进行；且空腹进行；应避免经期采血，因女性月经期血黏度偏低。应避免经期采血，因女性月经期血黏度偏低。源自临床护士的质量控制源自临床护士的质量控制源自临床护士的质控问题源自临床护士的质控问题执行有关医嘱；执行有关医嘱；正确选择抗凝剂正确选择抗凝剂 肝素抗凝；肝素抗凝；正确选择针头（正确选择针头（8 8号）；取坐位，选择肘静脉号）；取坐位，选择肘静脉抽血；抽血；正确应用止血带正确应用止血带：采血时应尽可能减少压脉带采血时应尽可能减少压脉带对血管的压力，尽可能缩短血管受压的时间，对血管的压力，尽可能缩短血管受压的时间，采血速度应迅速，力求一针见血，以免对红细采血速度应迅速，力求一针见血，以免对红细胞造成损伤；胞造成损伤；源自临床护士的质量控制源自临床护士的质量控制正确混合标本正确混合标本：混匀时轻轻用手握住试管中：混匀时轻轻用手握住试管中部搓动或沿桌面作圆周运动，以保证不发生部搓动或沿桌面作圆周运动，以保证不发生凝集和溶血；或及时颠倒混匀凝集和溶血；或及时颠倒混匀5-85-8下。下。标本保存标本保存：血标本离体后应密闭，在室温：血标本离体后应密闭，在室温18182525左右放置，一般认为室温放置左右放置，一般认为室温放置lhlh4h4h稳定，时间过长会造成血碳酸分解，二氧化稳定，时间过长会造成血碳酸分解，二氧化碳分压下降，碳分压下降，pHpH值改变而使血液黏度增高，值改变而使血液黏度增高，超过超过6h6h明显影响检验结果。特殊情况必须延明显影响检验结果。特殊情况必须延长存放时间的，可将血样放入长存放时间的，可将血样放入4 4冰箱内，冰箱内，但不超过但不超过12h12h。血标本不可冰冻保存，否则。血标本不可冰冻保存，否则将发生严重溶血。将发生严重溶血。源自临床护士的质量控制源自临床护士的质量控制送检时间送检时间：采集标本后：采集标本后2020分钟送检；分钟送检；注意注意：输液患者不抽血，非抽不可者，只：输液患者不抽血，非抽不可者，只能抽另外一侧肘静脉血；能抽另外一侧肘静脉血；穿刺成功后，立即将压脉带放松，否则将穿刺成功后，立即将压脉带放松，否则将影响血黏度的测定影响血黏度的测定源自检验科的质量控制源自临床检验科的质控问题源自临床检验科的质控问题门诊病人按规范取样和处理标本（与护士同）；门诊病人按规范取样和处理标本（与护士同）；建立所用仪器当地正常参考范围。建立所用仪器当地正常参考范围。厂家仪器中提供的正常参考值，未必是当地医院的厂家仪器中提供的正常参考值，未必是当地医院的正常参考值。正常参考值。各地区气候环境、饮食习惯、生活方式会形成人群各地区气候环境、饮食习惯、生活方式会形成人群间的差异，检测当地的正常参考值作为检测值的比间的差异，检测当地的正常参考值作为检测值的比较标准是必要的，参考值按性别，年龄等合理分组。较标准是必要的，参考值按性别，年龄等合理分组。这也是血流变学指标规范化的要求这也是血流变学指标规范化的要求源自检验科的质量控制定期校标定期校标：仪器的标定是确保检测准确性和精确性的关键，仪器的标定是确保检测准确性和精确性的关键，虽然仪器在出厂时已用标准油作为标准物进行过虽然仪器在出厂时已用标准油作为标准物进行过标定，但使用一段时间后，由于磨损、磕碰等原标定，但使用一段时间后，由于磨损、磕碰等原因，会造成检测精确度降低。因，会造成检测精确度降低。因此，在工作中一般每隔一个月左右就要按仪器因此，在工作中一般每隔一个月左右就要按仪器规定程序对仪器进行一次标定，使仪器测定的各规定程序对仪器进行一次标定，使仪器测定的各切变率的粘度值与标准油的粘度值之间的误差不切变率的粘度值与标准油的粘度值之间的误差不超过超过3%3%。与此同时，每隔一个月左右，对仪器的。与此同时，每隔一个月左右，对仪器的水平状态进行一次校正；水平状态进行一次校正；参加室间质评参加室间质评源自检验科的质量控制坚持室内质控（与临床标本一起作）；坚持室内质控（与临床标本一起作）；建议选择统一质控物，因其对各型仪器均适建议选择统一质控物，因其对各型仪器均适用，有利于开展室间质评；用，有利于开展室间质评；统一质控液具有稳定性、均匀性、准确性，统一质控液具有稳定性、均匀性、准确性，且是水溶性试剂，易于存放、维护及清洗，且是水溶性试剂，易于存放、维护及清洗，对温度不敏感，还解决了各种血液粘度仪对对温度不敏感，还解决了各种血液粘度仪对非牛顿流体检测数据的可比性问题，是卫生非牛顿流体检测数据的可比性问题，是卫生部规定的质控方法部规定的质控方法源自检验科的质量控制源自检验科的质量控制血标本离心血标本离心：是获得血浆标本的重要环节，：是获得血浆标本的重要环节，离心标准是离心力离心标准是离心力2300g2300g，离心，离心3030分钟。离分钟。离心力心力RCFRCF11.1810-6N2R11.1810-6N2R。其中。其中11.1810-611.1810-6为常数；为常数；N N为离心转数；为离心转数；R R为离为离心半径心半径正确选择全血表观粘度和血浆粘度切变率正确选择全血表观粘度和血浆粘度切变率 应该全国统一；注意屈服应力和应该全国统一；注意屈服应力和CassonCasson现象现象源自检验科的质量控制源自检验科的质量控制标本上机前处理标本上机前处理：因血样放置一段时间后，血液中的有形成因血样放置一段时间后，血液中的有形成分会沉入管底，血浆将位于试管上部，所分会沉入管底，血浆将位于试管上部，所以以检验前必须将血标本混匀，混匀时切记检验前必须将血标本混匀，混匀时切记轻轻混匀，同时观察有无小凝块、异物等，轻轻混匀，同时观察有无小凝块、异物等，以防止堵塞机器。以防止堵塞机器。源自检验科的质量控制源自检验科的质量控制测定要求：测定要求：先检查仪器所用的各种洗液量；先检查仪器所用的各种洗液量；实验人员打开仪器开关后，预热实验人员打开仪器开关后，预热101015min,15min,使仪使仪器温度上升至器温度上升至3737；温度越低，会出现测试结果越高，重复性不好等问题。对于血样的温度应也控制在对于血样的温度应也控制在370.5370.5以内。若以内。若在冬天血样不能立即进行测定，则应将其放入在冬天血样不能立即进行测定，则应将其放入3737水浴箱内保存，以免温度过低导致其测定的水浴箱内保存，以免温度过低导致其测定的粘度值偏高；粘度值偏高；反复清洗反复清洗2-32-3次后，质控通过，方可开始测试；次后，质控通过，方可开始测试；源自检验科的质量控制 手工测试时要注意手工测试时要注意：一是加样量要准确，全血或血浆均为一是加样量要准确，全血或血浆均为0.8ml0.8ml；二是加样时尽可能沿着锥板侧壁缓慢加入，切二是加样时尽可能沿着锥板侧壁缓慢加入，切记不能有气泡。记不能有气泡。发报告时发报告时对异常结果必须与临床医生及时联系，对异常结果必须与临床医生及时联系，如果结果出入太大，应及时复查，对引起异常如果结果出入太大，应及时复查，对引起异常的原因做出合理解释的原因做出合理解释测试完毕后测试完毕后，每天工作完毕应用稀释后的中性每天工作完毕应用稀释后的中性清洗剂清洗管道，清洗剂清洗管道，(取下锥板，用湿棉签擦拭取下锥板，用湿棉签擦拭切血池）切血池）然后用蒸馏水反复冲洗数次，使仪然后用蒸馏水反复冲洗数次，使仪器保持管道通畅，为次日的工作做好充分准器保持管道通畅，为次日的工作做好充分准备。备。要要全面维护全面维护后方可关机，且要将废液清后方可关机，且要将废液清空，以免影响次日仪器正常运转及造成病原空，以免影响次日仪器正常运转及造成病原体泄漏。体泄漏。源自检验科的质量控制定期仪器保养定期仪器保养：建立仪器日维护、周维护和月维护等工作责建立仪器日维护、周维护和月维护等工作责任制，日常维护内容包括仪器温度记录、吸任制，日常维护内容包括仪器温度记录、吸样针有无堵塞、测试的锥板内有无凝块及杂样针有无堵塞、测试的锥板内有无凝块及杂质、自动清洗装置管有无老化、断裂等。质、自动清洗装置管有无老化、断裂等。定期保养由厂家工程师维护，粘度计测量的定期保养由厂家工程师维护，粘度计测量的准确度及重复值至少半年复检一次。仪器周准确度及重复值至少半年复检一次。仪器周围环境应始终保持干净无尘、无强磁场干扰、围环境应始终保持干净无尘、无强磁场干扰、无腐蚀物质等。无腐蚀物质等。謝謝謝謝!携手共进携手共进 共创明天！共创明天！