化疗药物渗漏性损伤的系统性管理PPT课件

化疗药物渗漏性损伤的化疗药物渗漏性损伤的系统性管理系统性管理渗漏 由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常的血管通路而进入周围组织，称为正常的血管通路而进入周围组织，称为渗漏渗漏。它。它与与导管脱出静脉导管脱出静脉、静脉内膜机械性或化学性损伤静脉内膜机械性或化学性损伤、血管通透性改变血管通透性改变有关。有关。级别级别皮肤颜色皮肤颜色水肿范围水肿范围皮肤温度皮肤温度感觉感觉1级级发白白1英寸英寸降低降低伴伴/不伴疼痛不伴疼痛2级级发白白16英英寸寸降低降低伴伴/不伴疼痛不伴疼痛3级级发白、透明状白、透明状6英寸英寸发凉凉轻到中度疼到中度疼痛；麻木感痛；麻木感4级级发白、透明状、白、透明状、变色、青色、青肿6英寸、英寸、凹陷性凹陷性发凉凉紧绷、肿胀中重度疼痛中重度疼痛分级、症状和体征T美国静脉输液协会1998年制订1英寸厘米 各种原因致使药液渗漏到血管外组织各种原因致使药液渗漏到血管外组织,引起引起的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤,称称渗渗漏性损伤。漏性损伤。渗漏性损伤渗漏性损伤临床表现早期早期中期中期晚期晚期危险因素患患 者者1药药 物物2技技 术术3药药 物物2管管 理理4长期输液经常采血反复化疗管壁变薄脆性增加弹性下降患者各种原因各种原因各种原因各种原因各种原因各种原因内膜损伤内膜损伤内膜损伤内膜损伤内膜损伤内膜损伤恶心呕吐进食入厕活动增加活动增加活动增加活动增加活动增加活动增加患者未正确移动未正确移动未正确移动未正确移动未正确移动未正确移动针头滑出血管针头滑出血管针头刺破血管针头刺破血管患者小儿小儿老年人老年人自控性差自控性差针头移位针头移位行为失控行为失控生理性退化生理性退化 反应迟钝、痛阈降低反应迟钝、痛阈降低 皮肤松弛、静脉脆弱皮肤松弛、静脉脆弱渗漏渗漏增加渗漏可能增加渗漏可能患者病人自身的血管状态病人自身的血管状态 营养状况低下、糖尿病、患肢瘫痪侧、水肿营养状况低下、糖尿病、患肢瘫痪侧、水肿上游血管阻力增加上游血管阻力增加 淋巴水肿、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、淋巴水肿、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿癌压迫上腔静脉压迫征等肿癌压迫上腔静脉压迫征等浓度浓度刺激性刺激性渗透压渗透压酸碱度酸碱度药药 物物渗漏性损伤渗漏性损伤药物刺激性刺激性刺激性药物刺激性药物引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物鬼臼噻吩甙、卡氮芥、异环磷酰胺、紫杉醇、氮烯咪胺、足叶乙苷、博来霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂卡铂。腐蚀性药物腐蚀性药物可引起局部组织坏死的药物。长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞宾、丝裂霉素、表阿霉素、柔红霉素、阿霉素、更胜霉素、氮芥等。无刺激性药物无刺激性药物无明显发泡和刺激作用的药物塞替派、甲氨碟呤、阿糖胞苷、平阳霉素等酸碱度酸碱度 血液血液pHpH值，超过正常范围都可干扰血管内值，超过正常范围都可干扰血管内膜正常代谢和机能膜正常代谢和机能强碱强碱9.0强酸强酸4.17.357.45688.0静脉炎静脉炎增大通透性增大通透性血浆渗透压为血浆渗透压为280-310 mOsm/L280-310 mOsm/L渗透压渗透压高度危险高度危险600中度危险中度危险400600低度危险低度危险3104002 4小小 时时 可可 造造 成成化化 学学 性性 静静 脉脉 炎炎技术技术知识缺乏未定时巡视技术水平低固定不牢固同部位反复穿刺局部循环障碍选用钢针关节处穿刺静推技术输注速度和压力、环境温度输注速度和压力、环境温度不能忽略的重要因素不能忽略的重要因素影响流速的因素：影响流速的因素：偏瘫偏瘫 患侧静脉炎发生率患侧静脉炎发生率32%32%；对渗漏的影响机理对渗漏的影响机理 输注速度慢，局部血流减慢、化疗药物在血管内的输注速度慢，局部血流减慢、化疗药物在血管内的停留时间长，持续刺激血管内膜，导致渗漏停留时间长，持续刺激血管内膜，导致渗漏。输液速度输液压力研究结果表明应用微量泵推注化疗药物研究结果表明应用微量泵推注化疗药物时，可形成恒速衡压能有效减轻化疗药物对血时，可形成恒速衡压能有效减轻化疗药物对血管内膜的损伤，保护血管减少静脉炎的发生。管内膜的损伤，保护血管减少静脉炎的发生。人工推注人工推注微量泵微量泵环境温度冷的刺激冷的刺激低温液体低温液体收缩、痉挛收缩、痉挛血流减少血流减少渗漏渗漏管理因素 未经系统的静脉治疗专业培训的护士操未经系统的静脉治疗专业培训的护士操 作，甚至刚工作或实习护士操作。作，甚至刚工作或实习护士操作。没有预防和治疗渗漏性损伤流程，没有没有预防和治疗渗漏性损伤流程，没有 质量控制、上报制度质量控制、上报制度专科护士培训专科护士培训预防渗漏的预防渗漏的前提！前提！化疗过程质控化疗过程质控防治渗漏的防治渗漏的关键！关键！人员管理和过程质控人员管理和过程质控n 护士须经系统培训护士须经系统培训人员管理v 定期组织学习定期组织学习 药物的相关知识药物的相关知识 患者全身状况评估患者全身状况评估 局部静脉状况评估局部静脉状况评估 化疗渗漏认知程度评估化疗渗漏认知程度评估质量控制E 责任落实责任落实 专科护士专科护士 责任组长或护士长责任组长或护士长E 建立并不断完善化疗药物规范操作流程建立并不断完善化疗药物规范操作流程质量控制E 建立三级监控建立三级监控 责任护士责任护士 责任组长责任组长 护士长护士长 使用强刺激性化疗药使用强刺激性化疗药具有高危因素的患者具有高危因素的患者特殊人群特殊人群质量控制E 不断完善化疗药物渗漏性损伤的预防和不断完善化疗药物渗漏性损伤的预防和处理能力处理能力 根据说明书制定流程根据说明书制定流程 发现问题不断完善和整改发现问题不断完善和整改 遵循科学不断完善和整改遵循科学不断完善和整改E建立和完善护理记录制度建立和完善护理记录制度质量控制用药时间、剂量、过程；用药时间、剂量、过程；宣教内容；宣教内容；用药后有无渗漏（范围、表现、措施及效果）用药后有无渗漏（范围、表现、措施及效果）必须由专科护士执行必须由专科护士执行化疗前 护士掌握药物的种类、副作用和适当的给药途径。护士掌握药物的种类、副作用和适当的给药途径。血管的选择、血管的选择、静脉通道的判断、渗漏性损伤的防治能力静脉通道的判断、渗漏性损伤的防治能力。化疗前的健康教育化疗前的健康教育 介绍药物的不良反应介绍药物的不良反应 制动的重要性及方法制动的重要性及方法 勿自行调节输液速度勿自行调节输液速度 自我观察与共同观察自我观察与共同观察化疗前 静脉通道的选择静脉通道的选择 外周深静脉置管外周深静脉置管 (PICC)(PICC)化疗前外周静脉外周静脉1 1、外周静脉评估、外周静脉评估化疗前“放射追忆效应放射追忆效应”“重复现象重复现象”2 2、外周静脉遵循原则、外周静脉遵循原则 现在：选择避开关节、神经和韧带处的现在：选择避开关节、神经和韧带处的弹性好、粗、直的血管弹性好、粗、直的血管、采用交替注射法。、采用交替注射法。传统传统:由远及近、先小后大由远及近、先小后大化疗前L 近关节处近关节处L 外周循环受损的肢体外周循环受损的肢体 L 呕吐频繁者呕吐频繁者勿勿用用钢钢针针 L 下肢静脉或逆行静脉穿刺法下肢静脉或逆行静脉穿刺法L 避免增加药物渗漏的因素避免增加药物渗漏的因素 理化方法预防静脉渗漏化疗前1 1、注射药物、注射药物奴夫卡因奴夫卡因利多卡因利多卡因氢化考地松氢化考地松2 2、液体增温、液体增温 维持在维持在25253535摄氏度摄氏度 但应避免高于但应避免高于4242摄氏度摄氏度化疗前注意注意:溶入卡铂的液体温度不能高于溶入卡铂的液体温度不能高于2525摄氏度摄氏度化疗前3 3、药物湿敷、药物湿敷50%硫酸镁硫酸镁2%红花醇红花醇云南白药酒精云南白药酒精化疗前4 4、间断静脉注射肝素盐水、间断静脉注射肝素盐水5 5、局部涂抹硝酸甘油、局部涂抹硝酸甘油降低血液粘稠度加速血流速度降低血液粘稠度加速血流速度保持局部血管扩张状态保持局部血管扩张状态可引起血压下降，对体弱者慎用可引起血压下降，对体弱者慎用 提高静脉穿刺成功率提高静脉穿刺成功率 “一针见血一针见血”化疗前血管扩张剂血管扩张剂 硝酸甘油贴剂、2%山莨菪碱、阿托品注射液热敷热敷 1 1、局部扩张血管、局部扩张血管2 2、操作细节操作细节 （1 1）止血带的应用）止血带的应用结扎距离结扎距离 510cm化疗前20 10 5 3 0（2）扣点位置）扣点位置 血管旁开血管旁开1 12cm2cm化疗前（3）结扎时间）结扎时间化疗前 （4 4）前后持针法）前后持针法 采用小力度、小角度，缓慢平行进针的方法；采用小力度、小角度，缓慢平行进针的方法；（5 5）交替注射法）交替注射法左右手交替左右手交替部位交替部位交替200（6 6）正确固定针头）正确固定针头化疗前n 判断静脉通路判断静脉通路化疗前化疗中 尽早输入化疗药物尽早输入化疗药物 浓度不宜过高浓度不宜过高 速度不宜过快速度不宜过快 不使用静推的方法不使用静推的方法注意事项注意事项1 1、引路注射法、引路注射法化疗中化疗药物化疗药物等渗液等渗液等渗液等渗液化疗中联合用药的给药原则联合用药的给药原则先刺激性小的先刺激性小的刺激性相同者先用稀释量少刺激性相同者先用稀释量少两种化疗药物间需快速冲洗两种化疗药物间需快速冲洗同种化疗药间根据情况酌情冲洗同种化疗药间根据情况酌情冲洗2 2、加强巡视，重视主诉、加强巡视，重视主诉化疗中渗漏的高危因素T 液体速度与针头大小不成正比液体速度与针头大小不成正比T 小血管输等渗液局部疼痛小血管输等渗液局部疼痛T 有回血，但有不典型外渗有回血，但有不典型外渗T 未能一针穿刺成功未能一针穿刺成功T 液体速度明显减速液体速度明显减速T 输注化疗药物时在穿刺点周围有红斑或疼痛输注化疗药物时在穿刺点周围有红斑或疼痛T 中心静脉导管不明原因的抽不到回血中心静脉导管不明原因的抽不到回血不典型外渗不典型外渗 输液速度减慢或不滴输液速度减慢或不滴 局部疼痛、出现红斑局部疼痛、出现红斑 化疗后输注常规液体时渗漏化疗后输注常规液体时渗漏化疗中不典型外渗不典型外渗化疗药物渗漏化疗药物渗漏3、掌握正确的拔针、按压方法平行垂直按压35min化疗后反折头皮针持续的跟踪观察、评估持续的跟踪观察、评估很必要很必要化疗后少量药液渗漏少量药液渗漏外渗性损伤溃疡外渗性损伤溃疡迟发性效应性坏死迟发性效应性坏死 早期通常是指发生渗漏至渗漏后早期通常是指发生渗漏至渗漏后2424小时内小时内早期早期外渗后外渗后24小时小时渗漏后不典型外渗或患者自述输注部位疼痛、有红斑、液体明显减速或不滴，即使没有渗漏的征象，也应按渗漏处理渗漏后原位保留针头原位保留针头吸出外渗残液吸出外渗残液使使用解毒剂用解毒剂渗漏后蒽环类蒽环类地塞米松地塞米松5 mg+25 mg+2利多卡因利多卡因100 mg100 mg8 84 4碳酸氢钠碳酸氢钠5 ml+5 ml+地塞米松地塞米松5 5mgmg植物碱类植物碱类透明质酸酶透明质酸酶300 U+300 U+生理盐水生理盐水2 ml2 ml碳酸氢钠碳酸氢钠5 rnl+5 rnl+地塞米松地塞米松5 5 mgmg渗漏后氮芥、丝裂霉素、放线菌素氮芥、丝裂霉素、放线菌素D D1010的硫代硫酸钠的硫代硫酸钠4 ml4 ml+6 ml6 ml的生理盐水；的生理盐水；维生素维生素C C 1 ml+1 ml+葡萄糖溶液葡萄糖溶液5 ml5 ml；9999的二甲亚砜的二甲亚砜(DMSO)1(DMSO)1.5 5 mlml早期早期外渗后外渗后24小时小时渗漏后禁禁 忌忌 热热 敷敷早期早期传统传统 奴夫卡因局部封闭奴夫卡因局部封闭缺点缺点 增加外渗局部肿胀增加外渗局部肿胀 增加病人的疼痛增加病人的疼痛 操作要求较高操作要求较高 易感染易感染现在现在 冷敷或冰敷冷敷或冰敷优点优点 减少化疗药物的吸收灭活某些药物的破坏作用减轻疼痛及对组织细胞的损害阻止化疗药物与组织细胞的结合渗漏后后期后期5050硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷 机理机理：高渗高渗促使组织水肿消退促使组织水肿消退止痛止痛 适用：适用：单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗 方法：方法：3 34 4次次/日，每次日，每次30306060分钟。分钟。冷敷后冷敷后24小时小时渗漏后后期后期红花醇红花醇机理：机理：活血化瘀、消肿止痛；可活血、穿透性强活血化瘀、消肿止痛；可活血、穿透性强适用：适用：输注顺利而后出现静脉炎，尤其是五氟尿嘧啶及三输注顺利而后出现静脉炎，尤其是五氟尿嘧啶及三 尖杉脂碱所致的条索状红线。尖杉脂碱所致的条索状红线。配置：配置：红花红花100100克加入克加入75%75%酒精浸泡酒精浸泡2424小时即可使用。小时即可使用。注意：注意：其他化疗药物引起的静脉炎效果不佳，不宜使用其他化疗药物引起的静脉炎效果不佳，不宜使用渗漏后后期后期六神丸六神丸 机理：机理：具有清热解毒消肿止痛的功效，蜂蜜的高渗作用可具有清热解毒消肿止痛的功效，蜂蜜的高渗作用可 减轻水肿，也具有调和作用。减轻水肿，也具有调和作用。适用：适用：先出现静脉炎而后外渗肿痛使用红花醇效果不佳者。先出现静脉炎而后外渗肿痛使用红花醇效果不佳者。用法：用法：六神丸六神丸3030粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处，用粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处，用 暴露方法，暴露方法，2 2次次/日日渗漏后后期后期云南白药云南白药 机理：机理：清热解毒、活血化瘀的功效，酒精可减轻水肿，也清热解毒、活血化瘀的功效，酒精可减轻水肿，也 具有调和作用。具有调和作用。适用：适用：阿霉素类药物所致的外渗阿霉素类药物所致的外渗用法：用法：云南白药云南白药+50%+50%酒精调成糊状外敷于渗漏局部，并用酒精调成糊状外敷于渗漏局部，并用 纱布蘸纱布蘸50%50%酒精覆盖于局部湿敷。酒精覆盖于局部湿敷。渗漏后后期后期黄金膏黄金膏方法：方法：血管近端沿血管走向外敷金黄膏，长血管近端沿血管走向外敷金黄膏，长10cm,10cm,宽宽3cm3cm 每日更换，连用周为疗程，每日更换，连用周为疗程，1 12 2个疗程。个疗程。优点：优点：对化疗药外渗引起的血管损伤的防护作用，效果明显对化疗药外渗引起的血管损伤的防护作用，效果明显 在消肿止痛、防止血管硬化方面优于硫酸镁外敷。在消肿止痛、防止血管硬化方面优于硫酸镁外敷。渗漏后渗漏后后期后期理理 疗疗 1 1、毫米波治疗仪局部照射，每次毫米波治疗仪局部照射，每次30 min30 min，3 3次次/天天 2 2、超短波、红外线照射、超短波、红外线照射202030 min30 min，2 2次次/天天 3 3、高压氧疗有助于阿霉素外渗所致溃疡的愈合、高压氧疗有助于阿霉素外渗所致溃疡的愈合 4 4、磁疗、磁疗贴磁疗、磁疗贴 渗漏后渗漏后后期后期水疱水疱小而未破溃小而未破溃 烧伤号局部涂抹大水疱大水疱 碘伏消毒后用无菌注射器抽去渗出液，再用烧伤号外涂使用溃疡贴，溃疡粉等（按压疮处理）必要时清除坏死组织或考虑手术植皮溃烂、坏死溃烂、坏死渗漏后后期后期抬高患肢抬高患肢 2448h，促进回流减轻肿胀，促进回流减轻肿胀功能锻炼功能锻炼 合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动 避免关节强直、肌肉萎缩避免关节强直、肌肉萎缩密切观察密切观察 观察时间观察时间10 d