第一章 社区卫生服务

社区卫生服务概述 Community Health Care,CHS 1是是社区建社区建设的重要的重要组成部分，是在政府成部分，是在政府领导、社区参与、社区参与、上上级卫生机构指生机构指导下，以基下，以基层卫生机构生机构为主体，主体，全科医全科医师为骨干骨干，合理使用社区，合理使用社区资源和适宜技源和适宜技术，以人的健康，以人的健康为中中心、家庭心、家庭为单位、社区位、社区为范范围、需求、需求为导向，以向，以妇女、儿女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主重点，以解决社区主要要卫生生问题、满足足基本基本卫生服生服务需求需求为目的，融目的，融预防、医防、医疗、保健、康复、健康教育、保健、康复、健康教育、计划生育技划生育技术服服务等等为一体一体的，有效、的，有效、经济、方便、方便、综合、合、连续的的基基层卫生服生服务。2社区卫生服务概念 Community Health Service*关于发展城市社区卫生服务的若干意见，1999年7月，10 社区社区卫生服生服务的的对象包括个人、家庭、社区。根据社区象包括个人、家庭、社区。根据社区卫生服生服务对象的健康状象的健康状态又可分又可分为：(1)健康人群：指躯体、心理健康并具有良好社会适健康人群：指躯体、心理健康并具有良好社会适应能力的人能力的人群。群。(2)亚健康人群：指健康人群：指处于健康和有明于健康和有明显疾病两疾病两类人群之人群之间的人群，的人群，他他们虽然没有明然没有明显的疾病，但表的疾病，但表现体力下降、反体力下降、反应能力减退、能力减退、适适应能力下降等特点。能力下降等特点。(3)高危人群：指目前尚健康，但本身存在某些致病危高危人群：指目前尚健康，但本身存在某些致病危险因素的因素的人群，人群，这类人群的人群的发病率明病率明显高于其他人群。高于其他人群。(4)病人：指患有各种疾病的人病人：指患有各种疾病的人 3社区卫生服务的对象社区社区卫生服生服务机构以社区、家庭和居民机构以社区、家庭和居民为服服务对象，象，居民指居民指辖区内的常住居民、区内的常住居民、暂住居民及其他有关人住居民及其他有关人员。重点人群重点人群妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、低收入者女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、低收入者等弱式人群等弱式人群 4社区卫生服务对象(1)社区预防：包括预防接种，社区卫生诊断，传染病疫情报告和监测，重大传染病预防，健康档案管理，爱国卫生指导等。(2)社区保健：包括妇女保健儿童保健、老年保健等。(3)社区医疗：包括慢性病筛查和重点慢性病病例管理，社区现场救护，多发病、常见病的诊疗，精神病病人的管理和转诊服务等。(4)社区康复：包括残疾康复、疾病恢复期康复等。(5)社区健康教育：包括卫生知识普及，重点人群与重点场所健康教育等。(6)社区计划生育：包括发放避孕药具，计划生育技术服务与咨询指导等5社区卫生服务的任务在新医改方案中，在新医改方案中，对社区社区卫生服生服务机构功能和定位机构功能和定位有了有了进一步的要求：一步的要求：(1)以以维护社区居民健康社区居民健康为中心，提供公共中心，提供公共卫生服生服务、一般常一般常见病和多病和多发病的初病的初级诊疗服服务、慢性病管理、慢性病管理和康复服和康复服务。(2)转变社区社区卫生服生服务模式，模式，坚持主持主动服服务、上、上门服服务，不断提高服，不断提高服务水平水平(3)建立城市医院与社区建立城市医院与社区卫生服生服务机构的分工机构的分工协作机作机制等制等 6社区卫生服务的任务 7CHS功能：六位一体*预防预防预防预防医疗医疗医疗医疗保健保健保健保健计划生育技术服务计划生育技术服务计划生育技术服务计划生育技术服务健康教育健康教育健康教育健康教育康复康复康复康复公共公共卫生服生服务基本医基本医疗服服务社区社区卫生服生服务机构机构应根据中医根据中医药的特色和的特色和优势，提，提供与上述公共供与上述公共卫生和基本医生和基本医疗服服务内容相关的中医内容相关的中医药服服务。8社区卫生服务工作内容*城市社区卫生服务机构管理办法（试行），2006卫生信息管理生信息管理根据国家根据国家规定收集、定收集、报告告辖区有关区有关卫生信息，开展社区生信息，开展社区卫生生诊断，建立和管理居民健康档案，向断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道区街道办事事处及有关及有关单位和部位和部门提出改提出改进社区公共社区公共卫生状况的建生状况的建议。健康教育健康教育普及普及卫生保健常生保健常识，实施重点人群及重点施重点人群及重点场所健康教育，帮所健康教育，帮助居民逐步形成利于助居民逐步形成利于维护和增和增进健康的行健康的行为方式。方式。传染病、地方病、寄生虫病染病、地方病、寄生虫病预防控制防控制负责疫情疫情报告和告和监测，协助开展助开展结核病、性病、艾滋病、其核病、性病、艾滋病、其他常他常见传染病以及地方病、寄生虫病的染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，防控制，实施施预防防接种，配合开展接种，配合开展爱国国卫生工作。生工作。9公共卫生服务慢性病预防控制开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。精神卫生服务实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。妇女保健提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。儿童保健开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。10公共卫生服务老年保健老年保健指指导老年人老年人进行疾病行疾病预防和自我保健，防和自我保健，进行家庭行家庭访视，提供提供针对性的健康指性的健康指导。残疾康复指残疾康复指导和康复和康复训练计划生育技划生育技术咨咨询指指导发放避孕放避孕药具。具。协助助处置置辖区内的突区内的突发公共公共卫生事件。生事件。政府政府卫生行政部生行政部门规定的其他公共定的其他公共卫生服生服务。11公共卫生服务一般常一般常见病、多病、多发病病诊疗、护理和理和诊断明确的慢性断明确的慢性病治病治疗。社区社区现场应急救急救护。家庭出家庭出诊、家庭、家庭护理、家庭病床等家庭医理、家庭病床等家庭医疗服服务。转诊服服务。康复医康复医疗服服务。政府政府卫生行政部生行政部门批准的其他适宜医批准的其他适宜医疗服服务。12基本医疗服务社区卫生专业技术人员：以全科医学为主体，包括中医、西医、公共卫生、护理、药学等卫生专业技术人员骨干团队：全科医师骨干公共卫生医师社区护士 13社区卫生服务团队全科医师及其他社区医生接诊员接电话接电话接电话接电话/预约预约预约预约管理档案管理档案管理档案管理档案协调医患关系协调医患关系协调医患关系协调医患关系社社区区护护士士 社会工作者公卫护士给流动人口注射疫苗营养师康复师社区社区预防保健防保健一般常一般常见病、多病、多发病的病的临床床诊疗不得从事不得从事专科手科手术、助、助产、介入治、介入治疗等等风险较高、不高、不适宜在社区适宜在社区卫生服生服务机构开展的机构开展的专科科诊疗，不得跨不得跨类别从事口腔科从事口腔科诊疗。2008-5-2517全科医学专业为执业范围第一阶段：酝酿阶段（80年代末1997年）第二阶段：试点及起步阶段（19972000年）第三阶段：框架建设阶段（20002005年）第四阶段：全面推进阶段（2006）18社区卫生服务的发展历程20世纪50-60年代，我国建立基层医疗机构改革开放后，基层医疗机构逐渐萎缩医学模式、疾病谱转变、老龄化、城市化等对社区卫生服务提出了新的、更高需求全科医学概念的引入首都医科大学全科医疗试点北京朝阳门医院社区站北京方庄医院 19酝酿阶段1997年1月，中共中央国务院，关于卫生改革与发展的决定改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络加快发展全科医学，培养全科医生1999年7月，10部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见1999 年12 月,卫生部全国全科医学教育会议 20试点及起步阶段到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分，使城市居民能够享受到与经济社会发展水平相适应的卫生服务，提高人民健康水平。21发展社区卫生服务的总体目标 全科医学教育的发展目标到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。22卫生部关于发展全科医学教育的意见 2000年12月，卫生部城市社区卫生服务机构设置原则城市社区卫生服务中心（站）设置指导标准2001年10月，卫生部城市社区卫生服务基本工作内容（试行）2002年8月，11部委关于加快发展城市社区卫生服务的意见2003年8月，卫生部、民政部、国家中医药管理局创建全国社区卫生服务示范区活动实施方案 108个 23体系框架建设阶段全科医师岗位培训大纲全科医师规范化培训大纲社区护士培训大纲培训基地标准等 24全科医学教育体系建设国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见-国发2006 10 号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。252006年，全面推进阶段 城市社区卫生服务机构管理办法（试行）关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见关于城市社区卫生服务补助政策的意见关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见 2610号文件九个配套文件2006.08爱爱心心、耐耐心心细细心心、责责任任心心以人、房屋和医以人、房屋和医疗卫生机构生机构标识形状形状为构成元素构成元素三口之家代表健康家庭三口之家代表健康家庭家庭和房屋家庭和房屋组成和成和谐社区社区与医与医疗卫生机构的四心十字生机构的四心十字组合表示社区合表示社区卫生服生服务机构机构两个向上的箭两个向上的箭头社区居民健康水平不断提高社区居民健康水平不断提高社区社区卫生服生服务质量不断改善量不断改善绿色，体色，体现社区的健康与和社区的健康与和谐 社区卫生服务标识服务网络逐步形成政策措施不断完善服务功能日趋完善社区卫生人才队伍建设得到加强 28CHS现状2008年底，全国城市6546个街道中，3704个街道设立了社区卫生服务中心（占街道总数的57%），卫生人员数达13.4万人(其中卫生技术人员11.1万人),平均每个中心36人。规模小的街道和社区居委会一般设立社区卫生服务站。2008年底，全国社区卫生服务站2.4万个，卫生人员7.2万人，平均每站3人。与上年比较，社区卫生服务中心(站)增加910个，卫生人员增加约2.9万人。29CHS机构快速发展，能力增强认识有待提高投入尚未到位管理不够规范人才比较匮乏基础设施薄弱 30当前CHS面临的主要问题2008-5-2531健全社区健全社区卫生服生服务网网络，探索建立分，探索建立分级医医疗和双向和双向转诊制度制度大力推大力推进社区公共社区公共卫生服生服务均等化均等化合理界定社区基本医合理界定社区基本医疗服服务功能功能强调公共公共卫生生弱化基本医弱化基本医疗积极推极推进基本基本药物制度物制度推推动社区与医社区与医疗保障制度保障制度衔接接加加强人人员能力建能力建设完善政府投入与收支运行机制完善政府投入与收支运行机制2008-5-2532社区卫生服务工作重点2008-5-25332008-5-25342008-5-25352008-5-25362008-5-25372008-5-2538社区卫生服务中心内部2008-5-25392008-5-25402008-5-25412008-5-2542出生率出生率 出生率出生率：表示某地某年平均每千人口中的出生：表示某地某年平均每千人口中的出生(活活产)人数。人数。计算公式算公式为：出生率某地某年活出生率某地某年活产总数数/该地同年平均人口数地同年平均人口数lO00。平均人口数平均人口数(年初人口数年初人口数+年末人口数年末人口数)2发病率病率 发病率病率：指在一定期：指在一定期间内，某特定人群中某病新病例出内，某特定人群中某病新病例出现的的频率。率。计算公式算公式为：发病率一定期病率一定期间内某病新内某病新发生病例数生病例数/同期暴露人口数同期暴露人口数k。k可可为100、1000、l0000/万或万或10万万l0万万43第二节流行病学与社区卫生服务患病率患病率 患病率患病率：又称：又称现患率、流行率，指在特定患率、流行率，指在特定时间，一定人群，一定人群中某病病例数中某病病例数(包括新、老病例包括新、老病例)所占比例所占比例。根据根据观察察时间的不同，患病率可分的不同，患病率可分为时点患病率和期点患病率和期间患患病率，病率，计算公式如下算公式如下：时点患病率某点患病率某时点新旧病例数点新旧病例数/该时点平均人口数点平均人口数k。期期间患病率某期患病率某期间新旧病例数新旧病例数/同期平均人口数同期平均人口数k。罹患率罹患率 罹患罹患率：指在某一局限范率：指在某一局限范围、短、短时间内内发生新病例的生新病例的频率。率。计算公式算公式为：罹患率某一短罹患率某一短时间内某病的新内某病的新发生病例数生病例数/同期暴露人口同期暴露人口数数k44第二节流行病学与社区卫生服务死亡率死亡率 死亡率死亡率：指在一定期：指在一定期间(一般一般为1年年)内，在一定人群中内，在一定人群中死于所有病因的死于所有病因的总人数在人数在该人群中所占的比例。人群中所占的比例。计算算公式公式为：死亡率某人群某年死亡率某人群某年总死亡人数死亡人数/该人群同年平均人口人群同年平均人口数数k病死率病死率 病死病死率：指在一定率：指在一定时期内，患某病的全部病人中因期内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病而死亡的比例。计算公式算公式为：病死率一定病死率一定时期内因某病死亡人数期内因某病死亡人数/同期确同期确诊的某病的某病病例数病例数l0045第二节流行病学与社区卫生服务发病率病率与患病率的区与患病率的区别：发病率的分子是一定病率的分子是一定时期暴露人群中新期暴露人群中新发生的病生的病例数；患病率的分子是特定例数；患病率的分子是特定时间被被调查人群中某病人群中某病新旧病例数新旧病例数(不管不管这些病例的些病例的发病病时间)。发病率是一个病率是一个时期内由期内由发病病报告或随告或随访研究研究获得得的疾病的疾病频率，衡量疾病的出率，衡量疾病的出现情况；患病率是由一情况；患病率是由一个个时间断面断面进行行现况况调查获得的疾病得的疾病频率，衡量疾率，衡量疾病的存在或流行情况病的存在或流行情况46第二节流行病学与社区卫生服务发病率病率与罹患率的区与罹患率的区别：虽然然发病率与罹患率的分子均是新病率与罹患率的分子均是新发病例数，但区病例数，但区别在于罹患率用于衡量小范在于罹患率用于衡量小范围、短、短时间新新发病例的病例的频率，常用于食物中毒、率，常用于食物中毒、传染病暴染病暴发和流行的描述和流行的描述中。中。观察察时间可以月、周、日或一个流行期可以月、周、日或一个流行期为单位位47第二节流行病学与社区卫生服务