他汀类药物卒中防治新焦点

他汀类药物：卒中防治新焦点他汀类药物：卒中防治新焦点我国是卒中的高死亡地区，我国是卒中的高死亡地区，每每10万人群中卒中所致的死亡人数约万人群中卒中所致的死亡人数约200人人JohnstonSC,etal.LancetNeurol2009;8:34554LiuL.Biochem.CellBiol.2007;85:157-163.我国脑卒中以缺血性卒中为主我国脑卒中以缺血性卒中为主WangY,etal.Stroke.2011Apr21.Epubaheadofprint卒中的相关危险因素卒中的相关危险因素证据充分的可改变的危险因素证据充分的可改变的危险因素高血压绝经后激素治疗吸烟口服避孕药糖尿病饮食和营养高胆固醇血症高胆固醇血症缺乏体育活动低HDL-C肥胖房颤其他心血管疾病：冠心病无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄其他心血管疾病：心力衰竭镰状细胞病其他心血管疾病：外周血管疾病GoldsteinLB,etal.Stroke.2011;42(2):517-584循证研究：循证研究：降低降低LDL-C水平，可降低卒中风险水平，可降低卒中风险LDL降低降低10%：总体卒中风险降低总体卒中风险降低7.5%(2.3-12.5)一级预防降低卒中风险一级预防降低卒中风险13.5%(7.7-18.8)LDL降低降低1mmol/L(39mg/dL)总体卒中风险降低总体卒中风险降低21.1%(6.3-33.5)一级预防降低卒中风险一级预防降低卒中风险35.9%(21.7-47.6)活性治疗与对照组相比的卒中风险活性治疗与对照组相比的卒中风险SPARCL：强化降脂预防卒中；：强化降脂预防卒中；CS：颈动脉狭窄：颈动脉狭窄总体总体一级级预防一级级预防AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.强化强化 vs.非强化降非强化降LDL-C对心血管终点事件的对心血管终点事件的影响影响CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681LDL-C每降低每降低1.0mmol/L对心血管终点事件对心血管终点事件的影响的影响CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681颈动脉和颅内动脉粥样硬化斑块颈动脉和颅内动脉粥样硬化斑块导致卒中再发几率更高导致卒中再发几率更高卒中再发与卒中的类型有关，但荟萃多项研究证实：卒中再发与卒中的类型有关，但荟萃多项研究证实：与其他原因的卒中相比，与其他原因的卒中相比，因颈动脉粥样硬化斑块或因颈动脉粥样硬化斑块或颅内动脉粥样硬化斑块导致卒中的患者再发卒中的颅内动脉粥样硬化斑块导致卒中的患者再发卒中的几率更高几率更高 Elkind MSElkindMS.AmJMed.2009;122(4Suppl2):S7-13.2011年年AHA/ASA卒中一级预防指南卒中一级预防指南GoldsteinLBetal.Stroke.2011;42(2):517-84.LDL-C是是血血脂脂异异常常患患者者卒卒中中一一级级预预防防的的首首要要目目标标血脂治疗推荐血脂治疗推荐Treatment with an HMG-CoA reductase inhibitor(statin)medication in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL-cholesterol goals as reflected in the NCEP guidelines is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart disease or certain high-risk conditions such as diabetesFibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedNiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedTreatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedGoldsteinLBetal.Stroke.2011;42(2):517-84.在改变生活方式基础在改变生活方式基础上加用上加用他汀他汀，以降，以降低低LDL-C至至NCEP指指南推荐的南推荐的LDL-C目标，目标，推荐用于伴冠心病或推荐用于伴冠心病或一定高危状态（如糖一定高危状态（如糖尿病）患者的缺血性尿病）患者的缺血性卒中一级预防卒中一级预防2011年年AHA/ASA卒中一级预防指南卒中一级预防指南荟萃分析：荟萃分析：他汀用于一级预防显著降低卒中风险达他汀用于一级预防显著降低卒中风险达19%AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8(5):453-63.一级预防一级预防活性组活性组(%)对照组对照组(%)相对风险相对风险(95%CI)相对风险相对风险(95%CI)合计合计:P0.0001(异质性异质性:I2=26.6%,P=0.12)JUPITER卒中亚组卒中亚组研究：研究：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg显著降低所有卒中风险显著降低所有卒中风险EverettBM,etal.Circulation.2010;121:143-150.48%P=0.002所有卒中的发生率所有卒中的发生率累计发生率累计发生率0.0250.0200.0150.0100.0050.00001234随访时间（年）随访时间（年）安慰剂组安慰剂组(n=9801)瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组(n=9801)瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER卒中亚组卒中亚组研究：研究：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg显著降低缺血性卒中风险显著降低缺血性卒中风险EverettBM,etal.Circulation.2010;121:143-150.51%P=0.004缺血性卒中的发生率缺血性卒中的发生率累计发生率累计发生率0.0250.0200.0150.0100.0050.00001234随访时间（年）随访时间（年）安慰剂组安慰剂组(n=9801)瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组(n=9801)瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER卒中亚组卒中亚组研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀20mg降低降低缺血性卒中同时缺血性卒中同时不增加出血性卒中的风险不增加出血性卒中的风险EverettBM,etal.Circulation.2010;121:143-150.瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症2011年年AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南血脂治疗推荐血脂治疗推荐Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIAwhohaveevidenceofatherosclerosis,anLDL-Clevel100mg/dL,andwhoarewithoutknownCHDFor patients with atherosclerotic ischemic stroke or TIA and without known CHD,it is reasonable to target a reduction of at least 50%in LDL-C or a target LDL-C level of 70 mg/dL to obtain maximum benefit(New recommendation)PatientswithischemicstrokeorTIAwithelevatedcholesterolorcomorbidcoronaryarterydiseaseshouldbeotherwisemanagedaccordingtoNCEPIIIguidelines,whichincludelifestylemodification,dietaryguidelines,andmedicationrecommendationsPatientswithischemicstrokeorTIAwithlowHDL-Cmaybeconsideredfortreatmentwithniacinorgemfibrozil对于对于伴有动脉伴有动脉粥样硬化性粥样硬化性缺血性卒中或短暂性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已脑缺血发作，但无已知冠心病的患者，知冠心病的患者，LDL-CLDL-C应降低应降低50%50%或或LDL-C70mg/dLLDL-C2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%级推荐，A级证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中和和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标建议目标LDL-C40%级推荐，级推荐，C级证据级证据荟萃分析：荟萃分析：他汀用于二级预防显著降低卒中风险达他汀用于二级预防显著降低卒中风险达12%AmarencoP,etal.LancetNeurol.20098(5):453-63.二级预防二级预防活性组活性组(%)对照组对照组(%)相对风险相对风险(95%CI)相对风险相对风险(95%CI)合计合计:P=0.003(异质性异质性:I2=0.8%,P=0.39)总总 结结我国卒中发病率逐年上升且危害严重，需积极采取措施预防卒我国卒中发病率逐年上升且危害严重，需积极采取措施预防卒中中血脂异常是卒中的主要危险因素之一，各权威指南推荐他汀降血脂异常是卒中的主要危险因素之一，各权威指南推荐他汀降脂治疗用于卒中的一级和二级预防脂治疗用于卒中的一级和二级预防JUPITER卒中亚组研究：瑞舒伐他汀卒中亚组研究：瑞舒伐他汀20mg/d全面预防卒中，全面预防卒中，且不提高出血性卒中的风险且不提高出血性卒中的风险治疗动脉代替治疗危险因素，动脉粥样硬化管理的模式改变治疗动脉代替治疗危险因素，动脉粥样硬化管理的模式改变