BIS与平衡麻醉-课件

BIS与平衡麻醉与平衡麻醉 BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n新型药物的不断出现推动了麻醉学的持续发展；新型药物的不断出现推动了麻醉学的持续发展；n复复合合麻麻醉醉技技术术是是麻麻醉醉学学发发展展的的标标志志致致一一，所所带带来来的的麻麻醉醉管管理理新新问问题题，引引发发我我们们对对全全麻麻机机制制、麻麻醉醉本本质质、麻麻醉醉成成分分等等理理论论的的再再认认识识，其其中中麻麻醉醉深深度度的判断及监测成为这些研究这些问题的关键；的判断及监测成为这些研究这些问题的关键；nBIS的的出出现现对对理理解解和和解解决决上上述述问问题题提提供供了了一一定定帮帮助，但并不完善，助，但并不完善，“只有更好，没有最好只有更好，没有最好”。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉单一药物发展到复合用药单一药物发展到复合用药单一技术发展到联合技术单一技术发展到联合技术多模式：多模式：静脉复合静脉复合 静吸复合静吸复合 吸入复合吸入复合 全麻与阻滞的联合全麻与阻滞的联合BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n积积极极的的方方面面：麻麻醉醉的的可可控控性性更更强强，效效果果更更完完善善，安全性更高，管理更容易；安全性更高，管理更容易；n另另一一方方面面：麻麻醉醉管管理理变变得得既既“过过于于简简单单”而而实实际际又又更更加加复复杂杂，使使单单一一的的监监测测指指标标有有时时变变得得意意义很小甚至毫无意义；义很小甚至毫无意义；n麻麻醉醉基基本本理理论论（麻麻醉醉本本质质、麻麻醉醉成成分分、麻麻醉醉深深度）的再学习，再提高。度）的再学习，再提高。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n1846年年Oliver Wendell Holmes 首首先先创创用用麻麻醉醉一一词词描描述述一一种种能能施施行行外外科科手手术术的的新新现现象象，这这种种现现象象是是病病人人对对外外科科手手术术创创伤伤不不能能感感知知的的状状态态（the state in which a patient is insensible to the trauma of surgery）n18471847年年PlomleyPlomley首首先先提提出出了了麻麻醉醉深深度度的的概概念念，将将麻麻醉醉深深度度分分为为三三期期：陶陶醉醉、兴兴奋奋（有有或或无无意意识）和较深的麻醉识）和较深的麻醉BIS与平衡麻醉与平衡麻醉现代麻醉学开端现代麻醉学开端n1846 Morton (1842 Long 乙醚乙醚)n1847 Snow乙醚吸入麻乙醚吸入麻醉醉提出麻醉分期，提出麻醉分期，将乙将乙醚麻醉分为醚麻醉分为五级五级BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉nGuedel（1937）：）：称之为经典麻醉分期，它称之为经典麻醉分期，它奠定了麻醉深度和麻醉成分理论的基础，对麻奠定了麻醉深度和麻醉成分理论的基础，对麻醉管理起到了重要作用。醉管理起到了重要作用。n乙醚麻醉分期是以横纹肌张力为主的体征，包乙醚麻醉分期是以横纹肌张力为主的体征，包括躯体肌肉张力、呼吸型式和眼征，分为四期：括躯体肌肉张力、呼吸型式和眼征，分为四期：一期一期:痛觉消失期（镇痛期）痛觉消失期（镇痛期）二期二期:谵妄兴奋期谵妄兴奋期 三期三期:外科手术期，由浅至深又分为四级外科手术期，由浅至深又分为四级 四期四期:延髓麻醉期延髓麻醉期 BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n由兴奋转为安静，在由兴奋转为安静，在大脑皮质功能抑制大脑皮质功能抑制的基础的基础上，皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而上，皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制；下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制；n呼吸转位规则开始，至接近停止为止；呼吸转位规则开始，至接近停止为止；n脉搏、血压平稳脉搏、血压平稳n反射活动减弱反射活动减弱n肌肉松弛肌肉松弛BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n眼球固定为本级开始的标志；眼球固定为本级开始的标志；n在眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失（中脑、在眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失（中脑、脑桥及延脑的呼吸中枢抑制）的基础上，腹脑桥及延脑的呼吸中枢抑制）的基础上，腹膜反射消失（脊髓抑制上升至腰段）；膜反射消失（脊髓抑制上升至腰段）；n呼吸血压正常（延脑生命中枢尚未受到影响）呼吸血压正常（延脑生命中枢尚未受到影响）；n肌肉松弛，可进行大多外科手术。肌肉松弛，可进行大多外科手术。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉麻醉麻醉镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松反射抑制反射抑制BIS与平衡麻醉与平衡麻醉 1）意识消失）意识消失 2）良好（足够）的镇痛）良好（足够）的镇痛 3）肌肉松弛）肌肉松弛 4）过度反应的抑制）过度反应的抑制BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n感觉阻滞感觉阻滞-镇痛：麻醉的首要目的镇痛：麻醉的首要目的n意识的抑制意识的抑制-意识不存在意识不存在n运动神经阻滞运动神经阻滞-肌松肌松n自主神经反射的抑制自主神经反射的抑制“如如果果乙乙醚醚去去掉掉了了不不良良作作用用，应应该该是是最最理理想想的的麻麻醉醉药药”。为为什什么么？因因为为：一一种种麻麻醉醉药药的的吸吸入入就就可可满满足足全全身身麻麻醉醉的的所所有有要要素素，且且有有典典型型的的分分期期分分级级征征象象，无无需需任任何何仪仪器器监监测测，就就可可知知道道麻麻醉醉处处在在何何种种深度，根据手术的需要任意调控。深度，根据手术的需要任意调控。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉Prys-Roberts（1987）将麻醉要素分为两部分：将麻醉要素分为两部分：n意意识识的的消消失失为为麻麻醉醉的的本本质质部部分分，使使病病人人对对手手术刺激无感知，手术后对疼痛无回忆；术刺激无感知，手术后对疼痛无回忆；n对对伤伤害害性性刺刺激激反反应应的的抑抑制制为为麻麻醉醉的的辅辅助助部部分分，包包括括：疼疼痛痛的的控控制制、肌肌肉肉的的松松弛弛、自自主主反反应应的的抑抑制制，可可以以通通过过不不同同的的药药物物有有针针对对性性地地分分别达到；别达到；n奠定了复合麻醉的理论基础。奠定了复合麻醉的理论基础。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n1803年年 Serturrer 从阿片中分离出从阿片中分离出吗啡吗啡 芬太尼家族芬太尼家族BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n肌松药（肌松药（19351935年年King King 从植物中分离出从植物中分离出箭毒箭毒，19421942年用于临床）年用于临床）n改善了麻醉效果，避免了深麻醉，使麻改善了麻醉效果，避免了深麻醉，使麻醉变得醉变得“更容易、更可控更容易、更可控”；n成为现代复合麻醉的重要组成部分。成为现代复合麻醉的重要组成部分。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n肌张力和肌肉运动是判断乙醚麻醉分期分级的重肌张力和肌肉运动是判断乙醚麻醉分期分级的重要指标，肌松药的出现失去了判断麻醉深度很有要指标，肌松药的出现失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：价值的两项体征：1 1）肌肉张力）肌肉张力 2 2）呼吸（频率和容量）呼吸（频率和容量）n乙醚麻醉分期的临床实用价值明显降低甚至已经乙醚麻醉分期的临床实用价值明显降低甚至已经不存在；不存在；n使麻醉深度的判断成为复合麻醉的难题。使麻醉深度的判断成为复合麻醉的难题。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n1945年年Lancet杂志的论述讨论了肌松药带来杂志的论述讨论了肌松药带来的新问题。之后文献中就陆续出现了的新问题。之后文献中就陆续出现了术中知晓术中知晓（awareness）的报道；）的报道；n麻麻醉醉的的危危险险在在此此以以前前的的100年年间间害害怕怕过过深深，而而以后就变得担心太浅；以后就变得担心太浅；n探探讨讨新新的的监监测测技技术术能能可可靠靠的的知知道道手手术术中中病病人人的的意识状态，保证全麻中无知晓。意识状态，保证全麻中无知晓。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n现代麻醉是以吸入麻醉开始的，现代麻醉是以吸入麻醉开始的，MACMAC的出现较的出现较好的解决了吸入麻醉的监测问题。好的解决了吸入麻醉的监测问题。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n疼痛是清醒状态下对伤害性刺激的感觉，而疼痛是清醒状态下对伤害性刺激的感觉，而麻醉是一种药物诱导的无意识状态，意识一麻醉是一种药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，病人就失去了对伤害性刺激的感知旦消失，病人就失去了对伤害性刺激的感知且不能回忆，也就没有疼痛。意识不存在的且不能回忆，也就没有疼痛。意识不存在的全麻的本质；全麻的本质；n意识消失是阈值性（全或无）现象，故麻醉意识消失是阈值性（全或无）现象，故麻醉不存在深度。不存在深度。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n用用何何种种手手段段来来监监测测？其其标准是多少？标准是多少？n从从临临床床角角度度讲讲，合合适适的的标标准准应应该该是是术术中中无无感感知知，无无知知晓晓，术术后后无无回回忆忆。这这显显然然都都是是对对意意识识而而言言的的，没没包包括括血血流流动动力力学学的反应。的反应。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉全全麻麻中中最最本本质质的的东东西西是是意意识识的的不不存存在在（无无意意识），这一观点已成共识识），这一观点已成共识但但意意识识的的不不同同水水平平（清清醒醒、困困倦倦、睡睡眠眠、昏昏迷迷至至意意识识消消失失）与与临临床床麻麻醉醉深深度度并并非非是是一一相同概念相同概念BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n无意识必须是在手术刺激条件下的无意识，由无意识必须是在手术刺激条件下的无意识，由于手术刺激的强度是不同的，达到其唤起意识于手术刺激的强度是不同的，达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的的麻醉深度理应是不同的n麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度，使手术全程都处不同进程）控制不同的深度，使手术全程都处在无意识状态，才能达到合适的或所谓的在无意识状态，才能达到合适的或所谓的“理理想麻醉状态想麻醉状态”BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n麻麻醉醉深深度度是是一一临临床床名名词词，取取决决于于不不同同的的药药物物效效应应和和不不同同的的临临床床需需求求，其其中中包包含含了了多多种药物效应的相互作用。种药物效应的相互作用。n麻麻醉醉状状态态是是多多种种药药理理效效应应的的综综合合结结果果，并并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。n强强化化了了复复合合麻麻醉醉的的概概念念，相相互互配配合合，取取长长补补短短，在在维维持持机机体体正正常常生生理理状状态态的的基基础础上上满足麻醉各要素。满足麻醉各要素。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n传统的乙醚吸入麻醉可以达到上述麻醉的本质部分传统的乙醚吸入麻醉可以达到上述麻醉的本质部分和辅助部分和辅助部分n现在的复合麻醉技术可以通过不同特异的药物分别现在的复合麻醉技术可以通过不同特异的药物分别达到这些效应（分离的药理效应）达到这些效应（分离的药理效应）1 1）异丙酚无镇痛作用，但可使意识消失，清醒后无）异丙酚无镇痛作用，但可使意识消失，清醒后无 痛觉和回忆；痛觉和回忆；2 2）麻醉性镇痛药及其他镇痛药（如解热镇痛药）可）麻醉性镇痛药及其他镇痛药（如解热镇痛药）可 使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识；使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识；3 3）交感神经阻滞药）交感神经阻滞药/血管扩张药物可以控制血压和血管扩张药物可以控制血压和 心率。心率。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药（心心血血管管麻醉）麻醉）n血管活性药物血管活性药物n体外循环技术体外循环技术增增加加了了麻麻醉醉深深度度监监测测的的复复杂杂性性，使使依依赖赖于于血血压压、心心率率变变化化来来调调控控麻麻醉醉深深度的传统方法失去意义度的传统方法失去意义BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉同时或先后应用两种以上的麻醉药物或麻醉技同时或先后应用两种以上的麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法维持生命体征稳定的麻醉方法n平衡麻醉与联合用药平衡麻醉与联合用药最大限度的体现每种药物的药理作用，同时减最大限度的体现每种药物的药理作用，同时减少各种药物的用量及不良反应少各种药物的用量及不良反应n静吸复合麻醉静吸复合麻醉是平衡麻醉的典型代表，是麻醉是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技术技术(anesthetic technique)向麻醉艺术向麻醉艺术(anesthetic art)的升华的升华BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n刺激强度与麻醉深度刺激强度与麻醉深度n意识与疼痛意识与疼痛nBIS与血压与血压/心率心率刺刺激激麻麻醉醉镇静镇静镇痛镇痛BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n“联联合合用用药药麻麻醉醉时时,由由于于药药理理学学作作用用的的多多样样性性，用用一一种种测测定定方方法法确确定定不不同同作作用用的的强强度度几几乎乎是是不可能的不可能的”。n由由于于镇镇痛痛药药和和肌肌松松药药分分别别抑抑制制疼疼痛痛和和运运动动反反应应，剩剩下下的的一一个个目目标标就就是是催催眠眠（意意识识的的抑抑制制）。因此，探讨意识的监测非常重要。因此，探讨意识的监测非常重要。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nPrys-Roberts认认为为无无意意识识状状态态是是阈阈值值性性的的，麻麻醉醉是是“全全和和无无”的的“开开关关”状状态态，不不存存在在深度。深度。n但但目目前前研研究究认认为为意意识识并并非非是是全全或或无无的的，也也有有程度上的差异。将认知功能可分为四级：程度上的差异。将认知功能可分为四级：1）有意识的知晓，有清楚的记忆）有意识的知晓，有清楚的记忆 2）有意识的知晓，但无清楚的记忆）有意识的知晓，但无清楚的记忆 3）无意识的知晓，无清楚的记忆，仅有模糊记忆）无意识的知晓，无清楚的记忆，仅有模糊记忆 4）无意识，无知晓，无记忆。）无意识，无知晓，无记忆。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n与调控心血管反应（血流动力学）相仿，控与调控心血管反应（血流动力学）相仿，控制意识的深度也应不断的调控，其前提就是制意识的深度也应不断的调控，其前提就是要有一个可靠的麻醉深度的监测指标，首先要有一个可靠的麻醉深度的监测指标，首先应确保在手术刺激条件下病人无意识（无感应确保在手术刺激条件下病人无意识（无感知、无记忆、无回忆）。知、无记忆、无回忆）。n但意识的不同水平（清醒、困倦、睡眠、昏但意识的不同水平（清醒、困倦、睡眠、昏迷至意识消失）与麻醉深度并非是一相同的迷至意识消失）与麻醉深度并非是一相同的概念。概念。BIS与平衡麻醉n可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，就是所谓临床适宜体动反应以及内分泌反应，就是所谓临床适宜的麻醉。的麻醉。n一般来讲，在无伤害性刺激的情况下，绝大多一般来讲，在无伤害性刺激的情况下，绝大多数麻醉状态显得数麻醉状态显得“过深过深”，表现为血压下降、，表现为血压下降、心率变慢、呼吸抑制等。一旦手术开始，伤害心率变慢、呼吸抑制等。一旦手术开始，伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显得太浅。性刺激存在，则大多数麻醉又显得太浅。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉nVickers 将麻醉深度不足分为两个等级，即和觉醒将麻醉深度不足分为两个等级，即和觉醒状态状态(wakefulness)和回忆（和回忆（recall）1 1）觉醒：称听觉输入的反应，是指术中或术后）觉醒：称听觉输入的反应，是指术中或术后 病人对言语命令的反应。病人对言语命令的反应。2 2）回忆：能回忆麻醉下发生的事情，临床意义）回忆：能回忆麻醉下发生的事情，临床意义 重大，是推动监测麻醉深度的主要动力。重大，是推动监测麻醉深度的主要动力。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n在在未未用用肌肌松松药药的的情情况况下下，呼呼吸吸的的变变化化（频频率率、节律、呼吸模式、潮气量）节律、呼吸模式、潮气量）是反映麻醉是否适当是反映麻醉是否适当 的重要指标。的重要指标。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n一一般般情情况况下下，随随麻麻醉醉加加深深出出现现血血压压下下降降和和心心率率减慢（氯胺酮例外）。减慢（氯胺酮例外）。n但但心心血血管管系系统统的的反反应应往往往往是是原原有有疾疾病病、术术中中容容量量变变化化（失失血血、失失液液、及及输输血血输输液液）等等多多种种因因素的综合结果。素的综合结果。n尽尽管管影影响响因因素素众众多多，血血压压和和心心率率仍仍是是临临床床麻麻醉醉管理最基本的安全指标。管理最基本的安全指标。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n麻麻醉醉深深度度适适当当时时瞳瞳孔孔中中等等偏偏小小，麻麻醉醉过过浅浅和和过过深深使瞳孔扩大。使瞳孔扩大。n吗啡使瞳孔缩小，阿托品使瞳孔扩大。吗啡使瞳孔缩小，阿托品使瞳孔扩大。n对对光光反反射射存存在在是是麻麻醉醉不不够够的的特特征征，大大多多吸吸入入麻麻醉醉药达药达2MAC时都可抑制对光反射。时都可抑制对光反射。n浅浅麻麻醉醉时时可可有有眼眼球球运运动动，深深麻麻醉醉时时眼眼球球固固定定。浅浅麻醉下疼痛和呼吸道刺激可引起流泪。麻醉下疼痛和呼吸道刺激可引起流泪。n眼部征象受肌松药、眼病和眼药的影响。眼部征象受肌松药、眼病和眼药的影响。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n在在未未用用肌肌松松药药的的情情况况下下，体体动动反反应应的的有有无无是是反反应应麻麻醉醉深深度度的的重重要要指指标标。MAC的的概概念念就就是是依依此制定的。此制定的。n吸吸入入麻麻醉醉药药浓浓度度与与伤伤害害性性刺刺激激的的体体动动反反应应相相关关性很好，但与自主反应相关性差。性很好，但与自主反应相关性差。n一一般般认认为为伤伤害害性性刺刺激激不不引引起起动动反反应应说说明明意意识识消消失，知晓者很少。失，知晓者很少。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n血血流流动动力力学学反反应应，是是自自主主神神经经系系统统（交交感感/副副交交感感）反反射射在在心心血血管管系系统统的的表表现现，最最明明显显是是血血压压升升高高、心心率率增加，内脏的牵拉可引起血压下降和心率减慢；增加，内脏的牵拉可引起血压下降和心率减慢；n催催汗汗反反应应：是是交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增强强的的表表现现，低低浓浓度度吸吸入或静脉麻醉药就可抑制这种反应；入或静脉麻醉药就可抑制这种反应；n内分泌反应：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素。内分泌反应：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素。全全麻麻药药难难以以抑抑制制这这种种反反应应，神神经经阻阻滞滞或或大大剂剂量量吗吗啡啡类类镇镇痛药物可部分抑制，痛药物可部分抑制，肾上腺素阻滞药也可部分抑制肾上腺素阻滞药也可部分抑制。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n由由于于抑抑制制躯躯体体的的运运动动反反应应所所需需要要的的麻麻醉醉药药的的血血药药浓浓度度远远高高于于抑抑制制意意识识的的血血药药浓浓度度，达达到到意意识识消失的麻醉深度并不能抑制躯体的运动反应。消失的麻醉深度并不能抑制躯体的运动反应。n如如果果不不用用肌肌松松药药，躯躯体体运运动动的的存存在在与与否否可可以以用用来来监监测测麻麻醉醉深深度度，是是机机体体对对手手术术伤伤害害性性刺刺激激有有无感知（疼痛）的最可靠监测指标。无感知（疼痛）的最可靠监测指标。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉n乙醚乙醚麻醉可以达到麻醉的本质部分和辅助麻醉可以达到麻醉的本质部分和辅助部分，现在的复合麻醉必须通过不同的药部分，现在的复合麻醉必须通过不同的药物来分别达到（分离的药理效应）物来分别达到（分离的药理效应）n异丙酚异丙酚可使意识消失，但无镇痛，控制了可使意识消失，但无镇痛，控制了麻醉的本质部分麻醉的本质部分n芬太尼芬太尼及其他镇痛药（如解热镇痛药）可及其他镇痛药（如解热镇痛药）可使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识状使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识状态，控制了麻醉的辅助部分态，控制了麻醉的辅助部分BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n麻麻醉醉深深度度的的定定义义是是随随麻麻醉醉学学的的进进步步而而发发展展的的，是是随新型麻醉药物的出现而不断变化的。随新型麻醉药物的出现而不断变化的。n在在使使用用乙乙醚醚时时，Guedel所所描描述述的的临临床床征征象象与与麻麻醉醉深度相关，其麻醉深度的定义也很清楚。深度相关，其麻醉深度的定义也很清楚。n现现代代麻麻醉醉实实践践中中由由于于强强效效吸吸入入麻麻醉醉药药、麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药、肌肌松松药药和和静静脉脉麻麻醉醉药药的的使使用用，麻麻醉醉深深度度的的定义不可能简单、统一化。定义不可能简单、统一化。nPrys-Roberts和和Kissin强强调调伤伤害害性性刺刺激激的的类类型型和和消消除除反反应应的的特特异异性性药药物物分分类类，代代表表着着适适合合当当代代麻麻醉实践的麻醉深度概念。醉实践的麻醉深度概念。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n早早期期麻麻醉醉深深度度评评估估的的目目的的主主要要是是为为了了防防止止麻麻醉醉药药物物过过量量造造成成的的危危险险。随随着着麻麻醉醉学学的的发发展展，尤尤其其是是肌肌松松药药的的应应用用，麻麻醉醉深深度度监监测测的的目目的的主主要要是是：有有效效防防止止麻麻醉醉中中潜潜在在的的危危险险血血流流动动力力学学变变化化及及术术中中觉觉醒醒，消消除术中记忆和调控麻醉药用量。除术中记忆和调控麻醉药用量。n但但麻麻醉醉深深度度判判断断尚尚无无金金标标准准，除除临临床床征征象象判判断断外外，近近年年来来广广泛泛用用于于临临床床的的仪仪器器监监测测指指标标主主要要有有脑脑电电双双频频普普指指数数（bispectral index,BIS）和和听听觉觉诱诱发发电电文文位指数位指数(auditory evoked potential,AEPindex)。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n是是用用计计算算机机将将原原始始脑脑电电图图进进行行快快速速傅傅立立叶叶转转换换产产生生关关于于脑脑电电图图功功率率、频频率率和和相相位位的的信信息息，将将功功率率和和频频率率进进行行综综合合，并并排排除除相相位位信信息息的的影影响响，产产生生了了定定量量分分析析指指标。标。nBISBIS范范围围为为0 0100100，100100代代表表清清醒醒状状态态，0 0代代表表完完全全无无脑脑电活动（大脑皮层完全抑制电活动（大脑皮层完全抑制)。6585:镇静、睡眠状态镇静、睡眠状态 4065:全麻状态全麻状态 小于小于40:提示大脑皮层处于爆发抑制状态提示大脑皮层处于爆发抑制状态n由由于于BISBIS反反应应的的是是大大脑脑皮皮层层的的功功能能活活动动，因因此此能能很很好好判判断镇静或意识水平，防止术中知晓的发生。断镇静或意识水平，防止术中知晓的发生。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n目前麻醉深度监测中敏感度和特异度较好的监目前麻醉深度监测中敏感度和特异度较好的监测指标，美国测指标，美国FDAFDA批准第一个用于麻醉深度监批准第一个用于麻醉深度监测的数量化指标；测的数量化指标；n对镇静深度的预测性很高，可防止术中觉醒的对镇静深度的预测性很高，可防止术中觉醒的发生，对全麻中的其它成分（疼痛及不良反应）发生，对全麻中的其它成分（疼痛及不良反应）预测性价值小。预测性价值小。nBISBIS监测麻醉深度的价值受所使用药物的影响。监测麻醉深度的价值受所使用药物的影响。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nGlass等（等（1997）在对异丙酚、咪唑安定、异）在对异丙酚、咪唑安定、异氟醚麻醉时的研究结果表明，氟醚麻醉时的研究结果表明，BIS与药物浓度与药物浓度显著相关，并与临床测得的镇静程度有效地相显著相关，并与临床测得的镇静程度有效地相关。关。50%和和95%自愿者意识消失的自愿者意识消失的BIS值分别值分别67和和50，对语言无反应的，对语言无反应的BIS值为值为40。认为。认为BIS低于低于50，预示着术中觉醒的可能性非常小，预示着术中觉醒的可能性非常小，已达到足够的麻醉深度。已达到足够的麻醉深度。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nFlaishon等（等（1997）：使用异丙酚、硫喷妥）：使用异丙酚、硫喷妥钠和肌松药，结果显示钠和肌松药，结果显示BIS小于小于58时，所有病时，所有病人对指令无反应。人对指令无反应。BIS小于小于65时，时，50秒内恢复秒内恢复意识的可能性小于意识的可能性小于5%。nKearse等等:BIS小于小于57，无病人有反应。，无病人有反应。n Lubke等（等（1999）:异氟醚和芬太尼复合麻醉异氟醚和芬太尼复合麻醉时，时，BIS在在6040范围时，部分病人仍有模糊范围时，部分病人仍有模糊记忆。记忆。BISBIS与平衡麻醉与平衡麻醉nBIS测定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映测定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠药对中枢神经的药效作用；催眠药对中枢神经的药效作用；nBIS能很好反映丙泊酚麻醉时的意识状态，并能很好反映丙泊酚麻醉时的意识状态，并与脑内丙泊酚浓度有关，麻醉深度与丙泊酚用与脑内丙泊酚浓度有关，麻醉深度与丙泊酚用量、血中药物浓度量、血中药物浓度 有非常好的相关性。有非常好的相关性。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉血压高、心率快，如何处理？血压高、心率快，如何处理？1 1、加深麻醉：增加异丙酚、加深麻醉：增加异丙酚/异（七氟醚）异（七氟醚）2 2、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药 3 3、抑制性（负性）血管活性药物、抑制性（负性）血管活性药物 4 4、其他药物、其他药物BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n在在应应用用BIS监监测测时时应应对对麻麻醉醉的的催催眠眠成成分分与与镇镇痛成分区别对待；痛成分区别对待；n当当BIS升升高高但但无无血血流流动动力力学学反反应应和和动动反反应应时时，应加催眠药；应加催眠药；n在在BIS较较低低仍仍有有血血流流动动力力学学反反应应和和动动反反应应时时应加用镇痛药以增加麻醉中的镇痛成分。应加用镇痛药以增加麻醉中的镇痛成分。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nBIS对麻醉的镇痛成分（阿片类药所产生的）对麻醉的镇痛成分（阿片类药所产生的）敏感性较差。敏感性较差。1 1）当使用小剂量阿片类镇痛药与吸入或静脉催眠药合用时，）当使用小剂量阿片类镇痛药与吸入或静脉催眠药合用时，BIS的价值大。的价值大。2 2）当使用大剂量阿片类镇痛药与催眠药合用时，由于两者）当使用大剂量阿片类镇痛药与催眠药合用时，由于两者的协同作用，达到一定麻醉深度时所需催眠药的用量就大的协同作用，达到一定麻醉深度时所需催眠药的用量就大大降低，使大降低，使CNS对催眠药的对催眠药的EEG反应变得很小，导致反应变得很小，导致BIS的灵敏性降低。的灵敏性降低。BIS与平衡麻醉BIS与平衡麻醉BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nBIS 50BIS 50是绝大部分病人全麻中意识程度的标准；是绝大部分病人全麻中意识程度的标准；n但但某某些些病病人人即即使使BISBIS降降至至4040，仍仍有有可可能能出出现现对对指指令的反应或形成（模糊）记忆；令的反应或形成（模糊）记忆；n如如果果将将所所有有病病人人的的BISBIS值值都都保保持持在在4040以以下下则则可可能能使许多病人麻醉过深；使许多病人麻醉过深；nBISBIS的的敏敏感感度度和和特特异异度度与与其其他他监监测测方方法法一一样样仍仍有有不不足足，意意识识的的有有或或无无在在用用BISBIS监监测测时时有有重重叠叠的的范范围，即敏感度和特异度不完全；围，即敏感度和特异度不完全；nBISBIS反反映映的的镇镇静静程程度度受受其其他他复复合合药药物物的的影影响响，不不同药物诱导的同一同药物诱导的同一BISBIS值代表的镇静程度不同。值代表的镇静程度不同。BIS与平衡麻醉BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nBISBIS和和 MLAEPMLAEP（midlatency midlatency auditory auditory evoked evoked potentialspotentials）是目前公认的麻醉深度监测指标）是目前公认的麻醉深度监测指标n严严格格的的讲讲这这些些所所谓谓的的“麻麻醉醉深深度度”应应当当是是意意识识水水平平的的监监测测，而而并并非非真真正正临临床床意意义义上上的的麻麻醉醉深深度度，但但BISBIS较好的解决了麻醉的本质问题较好的解决了麻醉的本质问题n临临床床的的麻麻醉醉深深度度还还应应当当包包括括以以心心血血管管反反应应（心心率率、血血压压和和心心率率变变异异性性）为为主主的的自自主主神神经经（植植物物神神经经）反应以及未用肌松药时的）反应以及未用肌松药时的动反应动反应等等BIS与平衡麻醉BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n听觉是麻醉过程中最后消失的一个感觉，也听觉是麻醉过程中最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉。是清醒时恢复的第一个感觉。n视觉和体觉很易被麻醉药抑制，而听觉在麻视觉和体觉很易被麻醉药抑制，而听觉在麻醉中不是突然消失的，是被随麻醉的加深逐醉中不是突然消失的，是被随麻醉的加深逐渐被抑制。渐被抑制。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n指听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞指听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。在声音刺激后至各级中枢产生的相应电活动。在声音刺激后10100ms内出现的一串波，属早期皮层反应，内出现的一串波，属早期皮层反应，亦称中潜伏期听觉诱发电位亦称中潜伏期听觉诱发电位（middle latency auditory evoked potential，MLAEP），），主主要反应中间膝状体和颞叶原始听皮层的电活动。要反应中间膝状体和颞叶原始听皮层的电活动。BIS与平衡麻醉n在麻醉诱导期在麻醉诱导期AEPindex与与BIS反应麻醉深度反应麻醉深度的变化趋势是一致的，但反应速度的变化趋势是一致的，但反应速度AEPindex比比BIS快，因快，因BIS计算时间为计算时间为60秒。在实时反秒。在实时反应麻醉深度方面，应麻醉深度方面，AEPindex优优于于BIS。n在麻醉维持过程中，两者的变化与病人的临床在麻醉维持过程中，两者的变化与病人的临床反应一致。反应一致。n麻醉苏醒时麻醉苏醒时BIS的变化稍缓慢，而的变化稍缓慢，而AEPindex变化则较快且与外界刺激关系大。变化则较快且与外界刺激关系大。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉nMLAEP与麻醉深度之间有较好的相关性，个与麻醉深度之间有较好的相关性，个体间及个体本身差异很小，且与大多数麻醉药体间及个体本身差异很小，且与大多数麻醉药的作用呈剂量依赖性变化。的作用呈剂量依赖性变化。n当病人处于无意识状态时，当病人处于无意识状态时，AEP波形振幅降低、波形振幅降低、潜伏期延长。所有病人都遵循此规律，甚至受潜伏期延长。所有病人都遵循此规律，甚至受到刺激时亦如此，将监测到的这种变化进行量到刺激时亦如此，将监测到的这种变化进行量化即化即AEPindex。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n完全清醒为完全清醒为100，无听，无听觉电活动为觉电活动为0。n一般清醒状态一般清醒状态AEPindex为为8090；n能耐受手术的麻醉状态能耐受手术的麻醉状态为为3540，略低于，略低于BIS（4060）值。）值。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n预预测测切切皮皮时时体体动动反反应应AEP优优于于BIS。因因为为BIS反反应应的的是是大大脑脑皮皮层层的的功功能能活活动动，而而非非大大脑脑皮皮层层下下组组织织和和脊脊髓髓的的功功能能活活动动，后后者者则则是是对对伤伤害害性性刺刺激激反反射射的的基基本本反反射射中中枢枢，BIS不不能能很很好好预预测测伤伤害性刺激引起的反应。害性刺激引起的反应。nAEPindex监监测测是是由由听听觉觉刺刺激激诱诱发发而而获获得得的的，这这一一反反应应依依赖赖于于皮皮层层下下传传导导路路并并能能部部分分反反应应皮皮层层下下组组织织（包包括括脊脊髓髓束束）的的功功能能活活动动，因因而而AEPindex可以预测切皮刺激引起的体动。可以预测切皮刺激引起的体动。BIS与平衡麻醉与平衡麻醉n1978年由年由Harmel等首次提出等首次提出n清醒清醒:5055n麻醉状态麻醉状态:2530n大于大于30为麻醉浅为麻醉浅n低于低于20为深麻醉为深麻醉n受肌松药的影响受肌松药的影响n在使用完全麻痹剂量的肌松药时在使用完全麻痹剂量的肌松药时,EMG仍能保留仍能保留50%的反应性的反应性,